常見急危重癥

1、常見急危重癥 【急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版】簡(jiǎn)談急危重癥一、急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停?！傲ァ狈謩e是：1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血

2、癥）、型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。二、而有生命危險(xiǎn)的急危重癥有五種表現(xiàn)，分別是：A. Asphyxia 窒息及呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)庑鼗蛏蟁梗阻）B. Bleeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8

3、 10分鐘）三、我們必須掌握的最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）四、了解各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物第二章 常見急危重癥 ( 王水云 ) 第四節(jié) 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 發(fā)病急驟,感嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,頻繁咳嗽,咯白色或粉紅色泡沫痰,煩躁不安,面色灰白,大汗淋漓

4、,心悸乏力. 2. 有如下心臟損害病史: (1)急性彌漫性心肌損害; (2)急性機(jī)械性梗塞; (3)急性容量負(fù)荷過(guò)重; (4)急性心室舒張受限; (5)嚴(yán)重的心律失常. 【 體格檢查 】 病人口唇青紫,末梢發(fā)紺,雙肺布滿濕羅音及哮鳴音,心率增快,心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征,嚴(yán)重者可致心源性休克. 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)減弱. 2. 心電圖示各種心律失常. 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史. 2. 雙肺布滿濕羅音,哮鳴音,心尖可聽到奔馬律. 3. X線檢查示肺門增大,心界增大. 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與支氣管哮喘

5、,肺源性肺水腫鑒別. 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位,兩腿下垂,必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢. 2. 給氧:高流量(68L/MIN)給氧,濕化瓶中加入70%酒精. 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁50100mg. 4. 強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過(guò)洋地黃制劑,可給予速效洋地黃制劑.西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注,必要時(shí)24小時(shí)再給0.20.4mg. 5. 利尿:可用速尿2040mg靜脈推注. 6. 血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可靜滴硝酸甘油,滴注時(shí)注意觀察血壓變化. 7. 氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注. 8

6、. 靜脈注射地塞米松1020mg. ( 黃志軍 王水云 ) 第五節(jié) 高血壓急癥 【 病史采集 】 1. 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史; 2. 交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn):劇烈頭痛，嘔吐，心悸，視物不清，意識(shí)障礙，少尿; 3. 誘因: 焦慮,過(guò)度疲勞,內(nèi)分泌失調(diào),突然停用可樂(lè)寧. 【 物理檢查 】 1. 全身檢查: 體溫,脈搏,呼吸,血壓,神志,肢體運(yùn)動(dòng).全身系統(tǒng)檢查. 2. ?？茩z查: (1)血壓:在原有血壓的基礎(chǔ)上,血壓突然急劇升高, 舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg)以上; (2)眼底:視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫；(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志,感覺(jué),運(yùn)動(dòng)功能障礙,出現(xiàn)病理反射;

7、(4)心臟體征:心界,心率,心律,心音,雜音. 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查:血,小便,大便常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì),血糖,血?dú)夥治? 2. 器械檢查: (1)頭顱CT(視病情而定); (2)胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇,病情穩(wěn)定后); (3)心電圖. 【 診 斷 】 1. 高血壓危象: (1)以收縮壓升高為主,>26.7kPa(200mmHg),甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg); (2)出現(xiàn)頭痛,煩躁,心悸,多汗,手足發(fā)抖,惡心,面色蒼白或潮紅,視力模糊,黑朦,短暫失明,一過(guò)性偏癱,失語(yǔ),感覺(jué)障礙等; (3)生化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增高,血糖升高.

8、2. 高血壓腦病; (1)血壓以舒張壓升高為主,>16.0kPa(120mmHg); (2)出現(xiàn)腦水腫,顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛,頻繁嘔吐和神志改變,輕者僅有煩躁,意識(shí)模糊,嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐,癲癇樣發(fā)作,昏迷,暫時(shí)性偏癱,失語(yǔ)等; (3)腦脊液壓力增高,蛋白含量增高,頭部CT顯示腦水腫改變. 3. 惡性高血壓: (1)起病較緩慢,病情進(jìn)展急,舒張壓持續(xù)顯著增高, >17.3kPa(130mmHg); (2)常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫; (3)持續(xù)性蛋白尿,血尿,低血鉀,血腎素活性增加. 【 鑒別診斷 】 1. 腦血管意外; 2. 急進(jìn)型腎炎. 【 治療原

9、則 】 1. 迅速降壓: (1)藥物:硝普鈉20200ug/min 靜脈滴注,逐漸加量,根據(jù)血壓調(diào)整.還可以用硝酸甘油,酚妥拉明(由嗜鉻細(xì)胞瘤所致者首選),佩爾地平; (2)降壓要求指標(biāo):收縮壓降至21.322.6kPa(160170mmHg),舒張壓降至13.314.7 kPa(100110mmHg)或稍低即可. 2. 控制抽搐; 3. 降低顱內(nèi)壓; 4. 治療心腦腎并發(fā)癥. 第七節(jié) 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因?yàn)镃OPD等. 2. 呼吸困難,紫紺,伴肺性腦病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀;原發(fā)病的改變. 3. PaO26.6kPa. 【 體格

10、檢查 】 1. 全身檢查:體溫,脈搏,呼吸,血壓,神志,面容,紫紺,杵狀指(趾). 2. ?？茩z查:呼吸頻率,胸廓運(yùn)動(dòng),觸覺(jué)語(yǔ)顫,羅音. 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 血,小便,大便常規(guī),電解質(zhì),肝腎功能,血?dú)夥治? 2. 器械檢查:胸部X線正,側(cè)位片,必要時(shí)斷層,CT,心電圖,超聲波. 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征,血?dú)夥治黾纯纱_診. 1. 患有損害呼吸功能的疾病. 2. 呼吸困難.可出現(xiàn)潮式,間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點(diǎn)頭或提肩呼吸. 3. 口唇,指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn). 4. 精神神經(jīng)癥狀.急性嚴(yán)重缺氧

11、可立即出現(xiàn)精神錯(cuò)亂,狂躁,昏迷,抽搐等, 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙.二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠,煩躁,躁動(dòng)等興奮癥狀,進(jìn)一步加重出現(xiàn)"肺性腦病",表現(xiàn)為神志淡漠,肌肉震顫,間歇抽搐,昏睡甚至昏迷等.嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失,錐體束征陽(yáng)性等. 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長(zhǎng)期缺氧,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝,脾腫大及下肢浮腫等.二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈,皮膚紅潤(rùn),多汗,血壓升高,洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血,搏動(dòng)性頭痛等. 6. 嚴(yán)重呼衰影響肝,腎功能,能引起消化道潰瘍,糜爛及出血. 7. 血?dú)夥治?PaO26.6kPa. 【 治療原則 】 1.

12、 院前:迅速去除可逆性誘因維持生命功能. (1)暢通氣道: 1) 痰或異物阻塞者:病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物. 2) 急性喉水腫:緊急環(huán)甲膜穿刺,地塞米松局部噴霧或靜脈注射. 3) 張力性氣胸:立即取粗針頭于氣管偏移對(duì)側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓. 4) 哮喘窒息:立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入,氨茶堿0.1250.25及地塞米松510mg稀釋后緩慢靜注. (2)氧療及維持通氣:鼻管高濃度輸氧,呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑. (3)建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物. (4)迅速安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人回醫(yī)院. 2. 院內(nèi): (1)建立通暢的氣道: 1) 用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔,鼻腔,

13、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出.痰粘稠者予霧化吸入,必要時(shí)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出. 2) 擴(kuò)張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素. 3) 上述處理無(wú)效, 則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道. (2)氧療: 1) 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(3550%)或高濃度氧(>50%),吸氧濃度>60% 至100%仍不能糾正缺氧時(shí),予機(jī)械通氣氧療,使PaO2>8.0kPa, 并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度, 以防止氧中毒. 2) 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(35%)

14、持續(xù)吸氧.嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時(shí),可加用呼吸興奮劑,或建立人工氣道機(jī)械通氣. (3)增加通氣量改善二氧化碳潴留: 1) 呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重.用法為尼可剎米0.3750.75g靜推,隨即以33.75g加入500ml液體中靜滴,412小時(shí)無(wú)效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)停用. 2) 機(jī)械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無(wú)改善或進(jìn)一步惡化者,予機(jī)械通氣.主要判斷指標(biāo)包括: 有肺性腦病的表現(xiàn); 無(wú)自主排痰能力; 呼吸頻率>3040/分或<68/分; 潮氣量<200250ml; PaO29.310.6kPa(7080mmHg)需參考緩解期的水

15、平),若呈進(jìn)行性升高更有意義; 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH<7.207.25.建立人工氣道可采用面罩,氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法.通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV),間歇強(qiáng)制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV). (4)糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂: 1) 嚴(yán)重酸中毒pH28次/分,紫紺顯著,早期肺部無(wú)特殊,隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)"三凹征",肺部干濕羅音. 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類,血?dú)夥治?X線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測(cè)定. 【 診 斷 】 依據(jù)病史,呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷,尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn). 主要診斷依據(jù): 1.

16、 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病. 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫>28次/分. 3. 低氧血癥:PaO2<8kPa(60mmHg),或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)0.5,PaO2<8.0kPa,動(dòng)脈血氧飽和度30次/分. 2.輔助呼吸肌收縮,表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng). 3.廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音,危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失,表現(xiàn)為"沉默胸(silent chest)". 4.多有心動(dòng)過(guò)速,心率>120/分,可出現(xiàn)奇脈. 5.常有大汗,不能斜躺,喜坐位或前弓位,不能入睡,不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞. 6.發(fā)作時(shí)間持續(xù)24小時(shí)或以上,經(jīng)一般治療不緩解者稱

17、哮喘持續(xù)狀態(tài). 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1.肺功能:FEV1<25%預(yù)計(jì)值,呼吸峰流速(PEFR)<60L/min,VC<1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作.血?dú)夥治?PaO26Kpa (45mmHg);單純性呼吸性堿中毒最常見,進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒. 2.胸部X線檢查:表現(xiàn)過(guò)度充氣,監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸,縱隔氣腫發(fā)生. 3.檢測(cè)血清電解質(zhì),尿素氮和肌酐. 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史,典型的癥狀,發(fā)作時(shí)的體征,肺功能檢查和用藥效果,不難確定診斷.診斷哮喘發(fā)作分為輕,中,重和危重四度. 應(yīng)該牢記的是,哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間,而是它的嚴(yán)重性.嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的,必須認(rèn)

18、真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度,避免低估. 急性重癥哮喘需與急性左心衰,上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別. 【 治療原則 】 1.院前: (1)鼻導(dǎo)管給氧. (2)盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入. (3)強(qiáng)的松3060mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注. 2.院內(nèi): (1)繼續(xù)吸氧,可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療,使PaO2>8.0kPa,氧飽和度在90%以上. (2)定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧,無(wú)高血壓,心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.250.5mg,必要時(shí)可靜脈給藥. (3)對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿,對(duì)已用過(guò)茶堿者或病史不

19、清者應(yīng)直接給予維持量0.81.0mg/kg.h,嚴(yán)密觀察其毒副作用. (4)用MDI吸入異丙溴化托品6080ug,每日4次. (5)糖皮質(zhì)激素:靜脈給予氫化考的松200mg,以后每6h一次,每日用量400600mg,必要時(shí)可達(dá)1000mg以上;酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍4080mg,每46h重復(fù)一次;緩解后可改為口服.吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者. (6)補(bǔ)液及糾正酸堿失衡:不能經(jīng)口攝入時(shí),靜脈補(bǔ)液25003000ml/24h,足夠糾正脫水,無(wú)脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化,過(guò)多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性.pH<7.2時(shí)需要補(bǔ)堿,可補(bǔ)小劑量5%碳酸氫鈉(4060ml),

20、切忌矯枉過(guò)正. (7)伴感染者使用抗生素. (8)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療. ( 張 敏 ) 第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1.有無(wú)易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病,尤其是感染,組織創(chuàng)傷,手術(shù),產(chǎn)科意外和腫瘤; 2.有無(wú)外傷或手術(shù)后出血情況; 3.有無(wú)使用抗凝藥物,入院前肝素使用情況,血液制品使用情況. 【 體格檢查 】 1.全身檢查:體溫,脈博,呼吸,血壓,神志以及與心,肺,肝,腎,腦相關(guān)體征; 2.專科檢查: (1)多發(fā)性出血傾向,尤其注意有無(wú)注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑; (2)多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚,皮下,粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎,肺,腦等臟器

21、功能不全). 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1.血,尿,糞常規(guī),肝腎功能,血電解質(zhì); 2.診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù),血漿纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間(PT),凝血酶時(shí)間(TT),活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT),3P試驗(yàn);溶栓二聚體II(D-Dimer).并根據(jù)病情變化,動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果; 3.有條件時(shí),可查纖溶酶原,血,尿FDP,血漿TG或PF4及TXB2以及AT含量及活性,血漿因子:C活性等. 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1.臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn): (1) 多發(fā)性出血傾向; (2) 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克; (3) 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征,如皮膚

22、,皮下,粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎,肺,腦等臟器功能不全. 2.實(shí)驗(yàn)室檢查: 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常. (1) 血小板計(jì)數(shù)<100109/L或呈進(jìn)行性下降. (2) 血漿纖維蛋白原含量20mg/L(肝病 FDP>60mg/L),或 D二聚體水平升高(陽(yáng)性). (4) 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上(肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒以上). (5) 周圍血破碎紅細(xì)胞>2%. (6) 纖溶酶原含量及活性降低. (7) 抗凝血酶 (AT )含量及活性降低. (8) 血漿因子: C活性低于50%. (9) 血漿凝血酶抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高. (10)血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃

23、度升高. (11)血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高. 【 鑒別診斷 】 1.原發(fā)性纖維蛋白溶解癥. 2.重癥肝病出血. 3.Vit K缺乏癥. 【 治療原則 】 1.對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施. 2.肝素的應(yīng)用:肝素治療急性DIC,成人首次可用5000u靜脈推注,以后每6小時(shí)靜滴500u1000u.也可用肝素每次5000u皮下注射,Q8h.一般將APTT維持在正常值的1.52倍,TT(凝血酶時(shí)間)維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在2030分鐘較為適宜.近年來(lái)肝素用量已趨小劑量化. 3.抗血小板藥物:潘生丁每日400600mg.低分子右旋糖苷,每次500ml靜脈滴注.

24、 4.補(bǔ)充血小板,凝血因子及抗凝血因子:如血小板明顯減少,可輸濃縮血小板;如凝血因子過(guò)低.可輸新鮮冰凍血漿,凝血酶原復(fù)合物,冷沉淀物及纖維蛋白原制劑. 5.抗纖溶治療:抗纖溶藥物在DIC早期忌用,只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血主要原因時(shí)才可與肝素同時(shí)應(yīng)用.常用藥有6氨基己酸(EACA),止血芳酸(PAMBA)等. ( 杜 新 ) 第十一節(jié) 上消化道出血 【 病史采集 】 1.有無(wú)慢性上腹痛,肝炎,血吸蟲病,慢性酒精中毒,膽道炎病史. 2.有無(wú)使用損害胃粘膜(阿斯匹林和非甾體類消炎藥)史. 3.嘔血或黑便次數(shù),顏色,稀薄程度及伴隨癥狀. 4.有無(wú)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn). 【 檢 查 】 1.全身檢查:體

25、溫,呼吸,脈搏,血壓,神志,體位,面色及全身系統(tǒng)檢查. 2.實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查,包括血,尿常規(guī),大便常規(guī)及潛血試驗(yàn),肝,腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等. 【 診 斷 】 1.過(guò)去史:如有慢性上腹痛史,提示潰瘍病,胃炎,胃癌及胃粘膜脫垂等;有肝炎,黃疸,血吸蟲病或慢性酒精中毒史,應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強(qiáng)破裂出血;有膽系疾病史,應(yīng)懷疑膽道出血;有劇烈嘔吐者,應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征;長(zhǎng)期大量使用損傷胃粘膜藥物史,則有助于藥物所致出血的診斷. 2.臨床表現(xiàn):上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便.一般出血量>5070毫升即可出現(xiàn)柏油樣便,胃內(nèi)儲(chǔ)血量>250 300毫升即可出現(xiàn)嘔血. (

26、1)嘔血與假性嘔血的鑒別:口,鼻,咽喉部出血及咯血后咽下再嘔,出稱假性嘔血,其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快,且有咽血史. (2)嘔血與黑便的特點(diǎn):食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血;胃疾病出血時(shí),嘔吐暗紅色或咖啡色樣物;胃粘膜脫垂,胃癌,膽道出血多為黑便. (3)出血后表現(xiàn):出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病,不緩解者多見于胃炎;右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血;出血后腹水增多,昏迷者,提示肝硬化. 3.體檢: (1)出血伴黃疸,蜘蛛痣,脾大,腹水者,應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血. (2)出血伴消瘦,左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,多系胃癌并出血. (3)出血伴黃疸,膽囊腫大,提示膽道出血或壺腹

27、周圍癌并出血. (4)皮膚,口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥. (5)伴全身其他部位出血,應(yīng)考慮全身疾病所致. 4.輔助檢查: (1)實(shí)驗(yàn)室檢查: 1) 大便潛血試驗(yàn):可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果. 2) 紅細(xì)胞,血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急性出血后34小時(shí)開始減少,白細(xì)胞常升高;門脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)者,則貧血加重,白細(xì)胞及血小板進(jìn)一步減少;上消化道大量出血時(shí),可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥. (2)急診內(nèi)鏡檢查:近10年來(lái),急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法.目前認(rèn)為:急診內(nèi)鏡是安全可靠的,其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無(wú)差別;如果病情許可,鏡檢時(shí)間越早越好,可提高診

28、斷的正確率. (3)小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者,可考慮小腸鏡檢查. (4)雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止,大便潛血陰性后檢查.近年來(lái)也有用于急性上消化道出血的診斷. (5)ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細(xì)胞掃描,以確定活動(dòng)性出血部位.本法無(wú)損傷性,適用于危重病人,間歇性出血患者也可采用. (6)選擇性動(dòng)脈造影:必須在持續(xù)出血,且出血>0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn).此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法.由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法,故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法. (7)吞線試驗(yàn):一般用普通棉線,吞下端,次日取出觀察血染點(diǎn),根據(jù)血染距門齒部位來(lái)判斷血染所在. (

29、8)活動(dòng)性出血的判斷: 1) 反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加;嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,黑便呈暗紅色,伴腸鳴音亢進(jìn)者. 2) 外周循環(huán)衰竭,經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化;經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后,中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者. 3) 血紅蛋白,紅細(xì)胞,紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者. 4) 補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者. 5) 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者. 6) 選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性者. 【 治療原則 】 1.院前急救: (1)現(xiàn)場(chǎng)及運(yùn)送途中,密切觀察血壓,脈搏,呼吸及神志. (2)采取平臥位并將下肢抬高,嘔血病人注意保持呼吸道通暢. (3)吸氧,保持安靜.煩燥不安者可給予鎮(zhèn)

30、靜劑. (4)建立靜脈通道,靜脈輸注生理鹽水,葡萄糖鹽水等. (5)反復(fù)嘔血者,應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管. 2.院內(nèi)處理: (1)一般處理:臥床休息,大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑(肝病時(shí)慎用);食管胃底靜脈曲張破裂出血者,應(yīng)禁食23天. 其他嘔血者禁食4小時(shí),如無(wú)嘔血或單純黑便者,可進(jìn)溫涼流質(zhì),逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食. (2)輸血,補(bǔ)液: 1) 可用全血,血漿或生理鹽水等以迅速補(bǔ)充容量.輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)節(jié). 2) 一般認(rèn)為輸血的指征有: 煩渴,冷汗,休克者; 收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈率在120次/分以上者; 血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者.

31、 3) 應(yīng)該注意,肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過(guò)多使用庫(kù)血,亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血. (3)止血措施: 1) 藥物止血: 去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服,或經(jīng)過(guò)鼻胃管注入. 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥,維生素K,安絡(luò)血,凝血酶,6-氨基已酸,抗血纖溶芳酸,止血敏等. 垂體后葉素2040u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注.(高血壓,動(dòng)脈硬化,心力衰竭,肺心病,妊娠期禁用).近年來(lái)采用生長(zhǎng)抑素,可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低,但不伴有全身血流動(dòng)力學(xué)改變. 抑酸劑的應(yīng)用:可選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑,對(duì)控制消化性潰瘍出血

32、有效. 2) 三腔二囊管壓迫止血:適用于食管胃底靜脈曲張出血. 3) 內(nèi)鏡下止血: 內(nèi)鏡下藥物注射止血. 內(nèi)鏡下激光,微波,電凝止血. 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療. (4)手術(shù)治療:對(duì)消化道出血急診手術(shù)治療要慎重,因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高.故僅在內(nèi)科保守治療無(wú)效,但出血部位明確時(shí),才考慮手術(shù)治療止血. ( 熊 鷹 ) 低血糖危象 【 病史采集 】 1.過(guò)去病史,進(jìn)食情況,運(yùn)動(dòng); 2.糖尿病治療情況; 3.癥狀: (1)交感神經(jīng)過(guò)度興奮的癥狀:饑餓感,惡心,嘔吐,軟弱,無(wú)力,緊張,焦慮,心悸,出冷汗,面色蒼白,血壓低或高,反射亢進(jìn),手足顫動(dòng); (2)腦功能障礙表現(xiàn):頭

33、痛,頭暈,視物不清,眼肌癱瘓,反應(yīng)遲鈍,昏睡,大小便失禁,昏迷. 【 體格檢查 】 1.生命體征,瞳孔,神經(jīng)系統(tǒng)檢查; 2.其它. 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1.血糖<2.8mmol/L,尿糖,尿酮,血常規(guī),肝腎功能,電解質(zhì),垂體激素檢查; 2.B超,CT(必要時(shí)),心電圖. 【 診 斷 】 1.低血糖癥狀,體征; 2.血糖5mmol/L,血碳酸氫鈉20mmol/L,陰離子間隙>18mmol/L,血PH7.35,即可診斷. 【 鑒別診斷 】 1.糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷; 2.尿毒癥酸中毒:慢性腎病史,Bun,Cr升高; 3.其他原因酸中毒:原發(fā)病病癥. 【 治療原則 】

34、 1.立即給堿性藥,糾正酸中毒,一般用等滲碳酸氫鈉,總量5001500ml/4h,監(jiān)測(cè)血鈉,血鉀,血PH; 2.在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)下大量補(bǔ)生理鹽水,必要時(shí)輸適量的新鮮血或血漿; 3.吸氧; 4.可同時(shí)用二氯乙酸; 5.腹膜透析; 6.對(duì)糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時(shí)靜脈滴注. 第十五節(jié) 腦血管意外(中風(fēng)) 【 病史采集 】 1.突發(fā)頭痛,意識(shí)障礙,精神異常,抽搐,偏癱患者,排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病,可考慮為急性腦血管病. 2.有無(wú)高血壓,糖尿病,心臟病史. 3.是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病,是否進(jìn)行性加重,有無(wú)頭痛,抽搐等先兆癥狀. 【 診 斷 】 1

35、.腦出血: (1)病史:中老年多發(fā),多有高血壓史,活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病,部分患者有頭痛,嘔吐等前驅(qū)癥狀,起病較急. (2)癥狀與體征:常以頭痛為首發(fā)癥狀,繼而嘔吐,癱瘓,意識(shí)障礙,或出現(xiàn)抽搐,二便失禁,腦膜刺激征陽(yáng)性.合并上消化道出血提示愈后差. 1) 基底節(jié)出血:表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙,感覺(jué)障礙和同向偏盲的三偏癥狀. 2) 小腦出血:常見枕部痛,眩暈,嘔吐,查體見眼震和共濟(jì)失調(diào),但偏癱不明顯. 3) 橋腦出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔針尖樣大小,四肢癱瘓,早期出現(xiàn)頑固高熱,呼吸不規(guī)則. 4) 腦室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢軟癱,高熱,呼吸不規(guī)則,去大腦強(qiáng)直. 5) 腦葉出血:意識(shí)障礙輕,可有癲

36、癇發(fā)作. (3)輔助檢查:頭顱CT掃描,顯示出血灶的高密度信號(hào). 2.蛛網(wǎng)膜下腔出血: (1) 病史:多在活動(dòng)中起病,有情緒激動(dòng),過(guò)分用力等誘因. (2) 癥狀和體征:劇烈頭痛,嘔吐,多無(wú)意識(shí)障礙,查體腦膜刺激征明顯,多無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙. (3)輔助檢查: 1) 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔,腦室含血. 2) 腦血管造影,DSA可證實(shí)有無(wú)動(dòng)脈瘤,腦血管畸形存在. 3.腦血栓形成: (1)病史:多發(fā)于老年人,有高血壓,動(dòng)脈硬化,糖尿病史,安靜或睡眠中起病,起病較慢,起病后有癥狀逐漸加重過(guò)程. (2)癥狀和體征:意識(shí)多清醒,血壓正?；蚱? 1) 頸動(dòng)脈系梗塞:常有偏癱,偏身感覺(jué)障礙,對(duì)側(cè)同向偏

37、盲,失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球病變). 2) 椎基底動(dòng)脈系梗塞:吞咽障礙,構(gòu)音障礙,眼肌麻痹,眼震,眩暈,共濟(jì)失調(diào),交叉性癱瘓或四肢癱,交叉性感覺(jué)障礙. (3)輔助檢查:頭CT掃描,2448小時(shí)后可見低密度梗塞區(qū). 4.腦栓塞: (1)病史:起病突然,數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)到高峰.無(wú)先兆,多有心臟病史,特別是風(fēng)心房顫,心肌病,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,冠心病等. (2)癥狀與體征:可有短暫意識(shí)障礙,常見癲癇發(fā)作,偏癱,失語(yǔ),感覺(jué)障礙,有時(shí)可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象. (3)輔助檢查: 1) 頭CT掃描:梗塞部位呈低密度信號(hào),有時(shí)腦水腫明顯,若為出血性梗塞,在低密度區(qū)可見高密度影. 2) ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等. 5.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA): (1)病史:發(fā)作突然,持續(xù)時(shí)間短,癥狀和體征24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù).可反復(fù)發(fā)作,發(fā)作頻率和間期不等. (2)癥狀與體征: 1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:一過(guò)性偏癱,感覺(jué)異常,失語(yǔ)及同側(cè)單眼黑朦. 2) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:眩暈,共濟(jì)失調(diào)