外科核心制度培訓(xùn)記錄

1、培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：吳鳴培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度 - 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制培訓(xùn)內(nèi)容：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制1、涉及兩種或兩種以上的疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其他科室醫(yī)師會(huì)診。 如不能取得一致意見 , 由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或 ( 總值班 ) 協(xié)調(diào)解決。2、涉及兩種或以上疾病的危重急診搶救病人，由急診科負(fù)責(zé)組織搶救，被邀科室的醫(yī)師必須在醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間內(nèi)及時(shí)到達(dá)，不得以任何借口推諉。如不能取得一致意見，由急診科主任決定病人去向及進(jìn)一步的搶救措施，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科( 總值班 ) 協(xié)調(diào)。3、對(duì)該收住院的病人，因無床或臨床亞專業(yè)處理困難時(shí)，急診

2、科醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示 ( 醫(yī)務(wù)科 ) 總值班，總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位收住，各病房不得拒收。4、對(duì)于病情危急，存在生命危險(xiǎn)或其他器官功能危險(xiǎn)的病人，必須無條件收住。如遇收住病區(qū)困難（無床、無設(shè)備等），首診醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)病區(qū)主任，病區(qū)主任無法解決，由科主任解決，科主任在本科室范圍內(nèi)無法解決時(shí)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科( 總值班 ) 協(xié)商解決，醫(yī)務(wù)科或總值班有權(quán)決定加床或調(diào)整床位。因本院無床、無設(shè)備等需將病員轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院的，必須請(qǐng)示副主任資格及以上醫(yī)師決定是否轉(zhuǎn)診。首診醫(yī)師聯(lián)系接收醫(yī)院，告知患者或其家屬等相關(guān)人員轉(zhuǎn)診的理由和注意事項(xiàng)，在完成有關(guān)醫(yī)療文書后，方可轉(zhuǎn)出。由急診科完成病員轉(zhuǎn)診信息登記。7、首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊

3、重分診處護(hù)士的分診和入院處收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見，若平診病人住錯(cuò)科室或?qū)I(yè)組，應(yīng)立即與入院處聯(lián)系，收入應(yīng)收科室, 病歷由應(yīng)收科室書寫。8、若遇車禍和其它意外傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科、請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有序的組織安排指揮搶救工作。9、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查、治療。若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診， 必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療，并向患者及家屬解釋清楚，同時(shí)需作好規(guī)范的病史記錄。執(zhí)行 :每周抽查門診病歷 , 觀察門診首診負(fù)責(zé)情況 , 詢問病人入院是否順利 , 不準(zhǔn)換班及調(diào)班 , 以保證主治醫(yī)師上班 , 不得低年資醫(yī)生獨(dú)立上門診

4、 . 自查 :各位醫(yī)生能夠做到接診的病人不推諉 , 積極主動(dòng)的診治病人 , 如需轉(zhuǎn)科也先聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診 , 會(huì)診前完善必要的檢查 . 急危重病人做到了先救治后辦住院手續(xù) . 存在問題的是門診不能保證主治醫(yī)師以上坐診, 因人員不夠 , 門診中午由住院醫(yī)生臨時(shí)坐診 . 整改方案：1. 首診醫(yī)師不得推諉病人 .2. 首診醫(yī)生完成病的檢查 . 診斷及病歷書寫 , 會(huì)診前完成必要的處置.3. 危急急診病人先搶救再辦入院手續(xù) .4. 門診必須主治醫(yī)師以上醫(yī)生坐診 , 每天病區(qū)保證一名主治醫(yī)師白班.處理 :充實(shí)臨床醫(yī)師 , 注意培養(yǎng)醫(yī)師技能 , 爭(zhēng)取住院醫(yī)師能夠臨時(shí)替代主治醫(yī)師門診工作 , 保證聯(lián)系通暢

5、, 如住院醫(yī)師不能 處理的病人 , 能夠及時(shí)聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)師 .培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：龔建鳴培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度 - 三級(jí)醫(yī)師查房制度培訓(xùn)內(nèi)容：三級(jí)醫(yī)師查房制度1、科主任、主任醫(yī)師查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑難病例討論、重點(diǎn)查房）并做好記錄。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容: 重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重病員的診斷治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。2、主治醫(yī)師查房：每周二次

6、，新病人主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于入院后 48 小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)有住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師參加查房。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論， 聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映， 傾聽病人及家屬的陳述； 檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食生活的意見， 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；審簽出、轉(zhuǎn)院。3、住院醫(yī)師查房：每日至少二次，上午帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。下午重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并分析其結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見； 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征

7、求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，耐心解釋。低年資住院醫(yī)師實(shí)行 12 小時(shí)留院制、 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，夜間查房一次，并將查房結(jié)果記入夜查房記錄本 ，各科應(yīng)指定帶教醫(yī)師審核執(zhí)行情況并簽字。執(zhí)行 :要求各級(jí)醫(yī)師明確自己的工作 , 通過不定期抽查病歷查房錄 , 了解上級(jí)醫(yī)師查房情況 , 如有不及時(shí)者 , 及時(shí)通知本人 , 要求盡職盡責(zé) . 自查 :大部分醫(yī)師能夠完成本職工作 , 部分醫(yī)師對(duì)制度理解不夠透徹 , 存在浮淺的思想 , 不能做到每日查房及每日 2 次查房 , 致使對(duì)自己管理的病人管理不到位 , 病情不能全面了解 . 整改方案：1. 主治醫(yī)師每日查房一次 , 在 7:30 分交完班后立即

8、進(jìn)行 .2. 新入院病人 , 值班醫(yī)生應(yīng)立即 處理 , 住院醫(yī)生在病人入院后立即查看病人 , 主治醫(yī)師在病人入院 24 小時(shí)內(nèi)查看病人 , 并提出指導(dǎo)性意見.3. 對(duì)危重 疑難病人等特殊病歷經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出, 科主任安排臨時(shí)查房 .4. 住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé) , 實(shí)行早晚查房 .5. 主任 , 副主任醫(yī)師每周至少查房一次 .處理 :從思想上加強(qiáng)對(duì)核心制度重要性的認(rèn)識(shí), 堅(jiān)持各項(xiàng)制度 , 不僅對(duì)病人負(fù)責(zé) , 處理到位 , 避免醫(yī)患糾紛 , 同時(shí)對(duì)自己的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助提高 . 適當(dāng)?shù)刂贫ㄒ恍┯残砸?guī)定 , 如: 管床醫(yī)重除夜班當(dāng)天外 , 每日來院查房 , 尤其解決自己

9、分管病人的相關(guān)問題 .培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)記錄培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：戚金輝培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度 - 值班、交接班制度培訓(xùn)內(nèi)容：值班、交接班制度1. 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后， 由本人和科室提出申請(qǐng)， 報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。2. 下班前，應(yīng)將危重病員情況和 處理事項(xiàng)記錄于交班本， 值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化 處理情況記于病程記錄，同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班本，并簽名3. 醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受交班。交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接并簽名。4. 期間急診入院病人， 原則上要及時(shí)完成病歷書寫， 如需要急救 處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)， 應(yīng)記首次病程記錄， 然后根

10、據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。5. 、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。做好所用器械和儀器等交班工作。 盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。6. 醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位， 不得隨便找人頂替， 確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。7. 醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開， 須向值班護(hù)士說明去向， 當(dāng)護(hù)理人員呼叫時(shí)立即前往診視。8. 班記錄內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、診斷、住院號(hào)、班內(nèi) 處理情況、注意事項(xiàng)，包括新病人、危重病人、手術(shù)病人交班，必須雙簽名。執(zhí)行 :定期查看交接班記錄本, 隨時(shí)檢查聽班醫(yī)生的通訊是否通暢. 查驗(yàn)重點(diǎn)病人的治療是否有交接問題而延誤治療.自查 :交接

11、班記錄本書寫及時(shí), 但內(nèi)容空洞 , 重點(diǎn)不突出 . 對(duì)重點(diǎn)病人交接存在混亂問題 , 尤其是夜班下班后 , 與白班的交接 , 因白班有多名醫(yī)師,對(duì)重點(diǎn)病人都認(rèn)為是對(duì)別人交接的, 造成重點(diǎn)病人白班無人管理的結(jié)果.整改：1. 制定交接班記錄本 , 記錄內(nèi)容完備 .2. 安排好聽班的上級(jí)醫(yī)師 , 并保證隨叫隨到 .3. 每班次間做好重點(diǎn)病人的交接工作 .處理 :交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出 , 不流于形式 . 發(fā)現(xiàn)無內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn) , 白班安排責(zé)任主治醫(yī)師 , 負(fù)責(zé)白班工作的指導(dǎo)及安排 .培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：沈健良培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度 -培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室病

12、例討論制度、會(huì)診制度病例討論制度1. 疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，診斷不明、在診治過程中出現(xiàn)疑難問題、 治療效果不佳、病情危重及自動(dòng)出院者者均需討論，討論由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案 。每月至少 2 例討論記錄本與病歷內(nèi)討論記錄必須一致討論應(yīng)目的明確、記錄準(zhǔn)確、結(jié)論得當(dāng)2. 術(shù)前討論制度：對(duì)四類手術(shù)以上新開展手術(shù)，有可能嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的手術(shù)，修改重要常規(guī)的手術(shù)方案需進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任主持，手術(shù)及經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診，按術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方案，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并

13、發(fā)癥、后患癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，向家屬交待的主要問題等逐項(xiàng)進(jìn)行討論，討論情況記入術(shù)前討論記錄本，摘要記入病歷。3. 死亡病例討論：凡死亡病例，應(yīng)在 1 周內(nèi)完成討論，討論由科主任主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派員參加，重點(diǎn)討論死亡有原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記入死亡病例討論記錄本 ，并記入病歷。執(zhí)行 :抽查疑難病歷 , 如無討論記錄 , 處罰主管醫(yī)師 , 有討論記錄則檢查討論記錄是否符合規(guī)定 .自查 :大部分疑難病歷都做到了討論制度, 部分病歷討論過程過于簡(jiǎn)單, 程序化明顯 . 記錄不完備 , 無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的.整改：1. 定期或不定期討論復(fù)雜病例 .2. 討

14、論前主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷及相關(guān)檢查 .3. 由主任或副主任醫(yī)師主持討論 .處理 :做到病例討論前檢查病歷 , 看相關(guān)檢查是否完備 , 討論后總結(jié)病例 , 觀察討論是否能夠解決問題 , 是否達(dá)到討論的目的 .培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：肖懷文培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度 -培訓(xùn)內(nèi)容：會(huì)診制度培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室會(huì)診制度1. 普通會(huì)診單由主治以上醫(yī)師審核簽字后送達(dá)被邀科室， 被邀請(qǐng)科室應(yīng)由主治以上醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)完成，并認(rèn)真填寫會(huì)診意見、 簽字。無特殊原因，會(huì)診時(shí)經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。2. 急會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師簽字、 并在會(huì)診單上注明“急”字

15、后送達(dá)會(huì)診科室，特殊緊急情況下可先電話邀請(qǐng)。 急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師在收到會(huì)診單（或電話邀請(qǐng)）后，在同一院區(qū)， 10 分鐘內(nèi)完成，申請(qǐng)醫(yī)師必須陪同，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見并簽字。3. 全院性會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。4. 院外會(huì)診：由科主任提出， 家屬同意并商定會(huì)診費(fèi)后， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，與有關(guān)單位聯(lián)系， 確定會(huì)診時(shí)間。 來院會(huì)診醫(yī)師需提供醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件。5. 外出會(huì)診：應(yīng)在不影響我院正常醫(yī)療工作和醫(yī)療安全前提下進(jìn)行，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案，不得擅自外出會(huì)診。自查 :會(huì)診單書寫過于簡(jiǎn)單, 尤其是門診病歷 , 夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)

16、定, 多為低年資醫(yī)師 .整改：1. 如需申請(qǐng)會(huì)診 , 要求會(huì)診單填寫完整 . 目的明確 , 順序準(zhǔn)確 .2. 急會(huì)診時(shí)及時(shí)到位 .3. 會(huì)診記錄書寫格式及內(nèi)容符合要求 .4. 院外會(huì)診程序符合規(guī)定 .5. 醫(yī)師外出會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定 .執(zhí)行 : 抽查有會(huì)診的病歷, 檢查會(huì)診記錄內(nèi)容 , 填寫項(xiàng)目是否完整. 會(huì)診前的準(zhǔn)備檢查是否完備.處理 :高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求 , 貫徹執(zhí)行會(huì)診制度 , 加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督 . 會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱 , 夜間急會(huì)診由聽班醫(yī)師負(fù)責(zé) , 隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師 , 以提高會(huì)診質(zhì)量 .培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：主講人：孔祥東培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度 -培訓(xùn)內(nèi)容

17、：培訓(xùn)地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室危重患者搶救制度、查對(duì)制度查對(duì)制度1. 手術(shù)病人安全核查（ 1）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（ 3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)

18、方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（ 4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。2. 臨床科室查對(duì)制度（ 1）在進(jìn)行各種檢查、標(biāo)本采集或治療操作前，核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位，有創(chuàng)操作應(yīng)讓患者或其家屬陳述患者姓名。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。（ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行“三查七對(duì) ”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。(3) 輸血時(shí)應(yīng)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、供血者與受血者的交叉配血結(jié)果，查血袋上的采血

19、日期、有效期，血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損，查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符，必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名，輸血時(shí)，與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。自查 :護(hù)士在日常工作中能作到 " 三查七對(duì) ", 執(zhí)行較滿意 , 每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí) , 發(fā)現(xiàn)問題并解決 , 對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較認(rèn)真仔細(xì) . 主要問題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題 , 有的沒執(zhí)行 , 有的執(zhí)行后未簽字 . 執(zhí)行 : 觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況 , 有無錯(cuò)輸問題發(fā)生 , 有無差錯(cuò)事件 , 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)主要監(jiān)查工作 ,

20、發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并記錄在案 , 與工作質(zhì)量掛鉤 .整改：1. 醫(yī)囑查對(duì) , 做到每班查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì) 2 次。2. 嚴(yán)格執(zhí)行 " 三查七對(duì) " 。3. 輸血查對(duì) .4. 手術(shù)病人查對(duì) ,.處理 :加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通, 醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行, 責(zé)任到人 .培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：于偉培訓(xùn)對(duì)象：外科全體成員培訓(xùn)主題：核心制度 - 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度培訓(xùn)內(nèi)容：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（門急診病

21、歷不再允許）。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間， 采用 24 小時(shí)制記錄。4. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5. 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（1）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情

22、況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（ 2）知情選擇書和授權(quán)書門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1. 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。2. 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。3. 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。再次或多次入院記錄1. 是指患者因同一種疾病再次

23、或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。2. 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 ( 或體征 ) 及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3. 患者入院不足 24 小時(shí)出院的， 可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄。代替入院記錄和出院記錄。4. 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。代替入院記錄和死亡記錄。5. 首程病程記錄、談話簽字等不能缺。首次病程錄1. 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。2. 首次病程記錄的內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃（具體、明確，避免套話）

24、。3. 應(yīng)由有執(zhí)業(yè)師書寫，4. 書寫內(nèi)容與入院記錄相符。日常病程記錄1. 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。2.科主任或具有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，每周1 次3.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4. 新入院 3 天，手術(shù)后 3 天，每天記錄 1 次5. 對(duì)病重患者，至少 2 天記錄 1 次病程記錄6. 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄 1 次病程記錄。7. 術(shù)前、術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。搶救記錄1. 是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。2. 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)

25、務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3. 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。4. 記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作1. 操作前須談話，患方簽署意見并簽名2. 操作完成后即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。術(shù)前小結(jié)：內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)另頁書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成，主刀簽名。內(nèi)容完整、主刀醫(yī)生簽字。醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間