醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度

1、醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,根據(jù)我院具體情況,特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全。一、指導(dǎo)思想(一、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運(yùn)行中不斷修訂完善。(三、強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)細(xì)節(jié)控制,認(rèn)

2、真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到醫(yī)療規(guī)范中來。(四、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù),對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)行專門調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的院、科兩級(jí)管理組織組成。(一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、專家教授、醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室(醫(yī)務(wù)部作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下: 1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改

3、進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。(3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(4、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定,對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。(5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。(6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議,提交院長辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)(1、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2、定期組織會(huì)議收集科室主

4、任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(4收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效工資掛鉤。(6、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療文件在院內(nèi)部網(wǎng)上公布。(二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下:(1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。(2、結(jié)

5、合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績效工資掛鉤。(3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(一過程控制指標(biāo)如下:1.門診醫(yī)師(1嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真,要有初步診斷。(3門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4合理檢查,申請單書寫規(guī)范。(5具體用藥在病歷中記載。(6藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7處方書寫合格。(8第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 建議專科就診;b.請上級(jí)醫(yī)師診視;c

6、. 收住院。(9第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10按?？剖罩尾∪?。(11按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成,急診病人術(shù)前完成。(4病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。(524小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。(8按規(guī)

7、定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。(9對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時(shí)填表報(bào)告。(11病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師(1及時(shí)對下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外,查房內(nèi)容要求有:診斷及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷;治療原則;診治中的注意事項(xiàng)。(3新入院

8、的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理,并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。(5入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí),向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(8手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。(10負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任(副主任醫(yī)師(1組織或參與制定本科質(zhì)量管理方

9、案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房;每周組織全科查房2次。(4查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有:診斷及其診斷依據(jù);鑒別診斷;治療原則;有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有:鑒別診斷;明確的診斷思路和方法;擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有:當(dāng)前的主要問題;解決主要問題的方法。(5疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。(

10、7組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8審批未愈患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、其他:(1、急診搶救病人院后開始處置時(shí)間5分鐘。(2、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘。(3、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間24小時(shí)。(二終末控制指標(biāo)如下:1、出入院診斷符合率90%2、急重癥搶救成功率84%3、無菌甲級(jí)愈合率97%,無菌切口感染率0.5%4、病床使用率85%5、院內(nèi)感染率7%,漏報(bào)率為06、傳染病漏報(bào)率為07、合理使用抗生素8、平均住院天數(shù),平均門診人次。9、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。10、單病種人均住院費(fèi)用。11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率90%,不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。12、臨床與放射診斷符合率90%13、臨床診斷與病理診斷符合率90%14、三日確認(rèn)率95%15、X片甲級(jí)率30%,不能出現(xiàn)丙級(jí)16、麻醉死亡率<0.02%17、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS<15018、門診病歷