紅細胞酶缺陷所致的遺傳性溶血性貧血

1、目錄病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制臨床特點臨床特點實驗室檢查實驗室檢查診斷及鑒別診斷 疾病概述疾病概述 概述概述 葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶 (glucose -6-phosphate dehydrogenase, G6PD) 缺乏癥是由于G6PD基因突變所致紅細胞酶缺陷導致溶血性貧血中最常見的一種遺傳疾病，屬于紅細胞內(nèi)磷酸戊糖旁路的遺傳性缺陷。 分型：先天性非球形細胞性溶血性貧血I型、蠶豆病、藥物誘發(fā)或感染誘發(fā)的溶血性貧血和新生兒黃疸五種類型。 分布：非洲、亞洲和有兩種血統(tǒng)的人群中，地中海區(qū)域也較常見 。國內(nèi)以南方各省多見。 流行病學流行病學 遺傳性紅細胞 G6PD 缺乏癥患者遍及世界各大洲，

2、估計在 2 億人以上，是與人類健康關(guān)系最密切的高發(fā)遺傳病之一。各民族間發(fā)生率有很大差異，最高者為土耳其東南部的猶太人 (58.2%) 。國內(nèi)以廣西壯族自治區(qū)某些地區(qū) (15.7%) 、海南島黎族 (13.7%) 、云南省傣族為最多，淮河流域以北比較少見。蠶豆病在我國西南、華南、華東和華北較多，發(fā)病年齡以1-4歲最多，發(fā)病高峰在蠶豆收獲季節(jié)，男女之比為7：1。 一、病因及發(fā)病機制 基因突變基因突變是引起酶活性減低導致溶血的原因。紅是引起酶活性減低導致溶血的原因。紅細胞中的細胞中的 G6PD酶酶有遞氫功能，使氧化型輔酶有遞氫功能，使氧化型輔酶 （NADP+）還原為還原型輔酶）還原為還原型輔酶 （N

3、ADPH）。）。NADPH是紅細胞內(nèi)重要還原物質(zhì)，可使氧化型谷是紅細胞內(nèi)重要還原物質(zhì)，可使氧化型谷胱甘肽（胱甘肽（GSSG）還原為還原型谷胱甘肽）還原為還原型谷胱甘肽（GSH），），GSH有有維持血紅蛋白以及其他酶類中維持血紅蛋白以及其他酶類中的巰基免受氧化損害，保護紅細胞的功能。的巰基免受氧化損害，保護紅細胞的功能。當當G6PD缺乏時，紅細胞膜的過氧化損傷可表現(xiàn)為缺乏時，紅細胞膜的過氧化損傷可表現(xiàn)為膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化，這些改變可引起紅膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化，這些改變可引起紅細胞脆性增生，易被巨噬細胞破壞細胞脆性增生，易被巨噬細胞破壞導致溶血導致溶血。二、臨床特點及分型 特點： 1.溶

4、血發(fā)作時可有黃疸、貧血、脾大； 2.可伴有血紅蛋白尿； 3.溶血嚴重者可有休克、腎功能衰竭。 分型： 1、先天性非球形細胞性溶血性貧血 I 型 患者自幼患無誘因 ( 如藥物和蠶豆等 ) 的慢性溶血性貧血，有貧血、黃瘟和巨脾三大特征。溶血可因感染、服藥而加重。 2、蠶豆病 (favism) 是由進食蠶豆后所引起的溶血性貧血，在廣東、四川、廣西、湖南、江西等地為農(nóng)村常見的血液病。蠶豆引起溶血的機制不明。同一區(qū) G6PD 缺乏者僅部分人發(fā)病。患者并不每年食蠶豆都有發(fā)病，男性顯著多于女性。成年人發(fā)病低小兒。 3 歲以上兒童病例的 70% 左右。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 進食蠶豆或接觸蠶豆進食蠶豆或接觸蠶

5、豆花粉后一般花粉后一般1-2天內(nèi)急天內(nèi)急驟發(fā)生溶血。驟發(fā)生溶血。 全身不適，疲倦、乏全身不適，疲倦、乏力、發(fā)熱、頭暈、厭力、發(fā)熱、頭暈、厭食、惡心、嘔吐、腹食、惡心、嘔吐、腹痛等。痛等。 貧血、黃疸、尿色增貧血、黃疸、尿色增深或血紅蛋白尿。深或血紅蛋白尿。 嚴重者可有面色蒼白、嚴重者可有面色蒼白、全身衰竭、血壓下降、全身衰竭、血壓下降、神志遲鈍、煩躁不安，神志遲鈍、煩躁不安，甚至發(fā)生急性循環(huán)和甚至發(fā)生急性循環(huán)和腎功能衰竭。腎功能衰竭。 3、藥物誘發(fā)的溶血性貧血 也稱為伯氨喹啉型溶血性貧血?？梢鹑苎乃幬镉锌汞懰?如伯氨喹啉、撲瘧喹啉等)、磺胺類 ( 如磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶等 ) 、解熱鎮(zhèn)痛

6、藥 ( 如阿司匹林、乙酰苯胺等 ) 、硝基呋喃類 ( 如呋喃妥因、呋喃唑酮等 ) 、楓類 ( 氨苯砜等 ) 、萘 ( 即樟腦丸 ) 及維生素 K 、丙磺舒、對氨基水楊酸、奎尼丁、氯霉素等。溶血與藥物或其代謝物的氧化作用有關(guān)，真正的機制尚未完全闡明。通?；颊甙l(fā)病時 G6PD 活性約為正常值的 10% 60%, 紅細胞不能維持足夠量的還原型谷胱甘肽，所以氧化劑藥物得以在紅細胞內(nèi)形成過氧化物，使血紅蛋白和紅細胞膜發(fā)生氧化及變性，造成溶血。溶血程度與酶缺陷的程度及藥物劑量有關(guān)。 4.感染性溶血 患者多在感染后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)血管內(nèi)溶血，可誘發(fā)溶血的感染性疾病有細菌性肺炎、病毒性肝炎、傷寒、傳染性單核細胞增多

7、癥、水痘、腮腺炎等，一般溶血癥狀較輕。 5、新生兒黃疸 G6PD 缺乏的新生兒可發(fā)生溶血性貧血伴黃疸，癥狀可因注射維生素 K 或病理生產(chǎn)、缺氧、感染而加重。發(fā)病多見于嬰兒出生 24 小時后，蒼白、黃疸，伴有肝脾腫大，需與新生兒同種免疫性溶血鑒別。如處理不當則可發(fā)生膽紅素腦病，后果嚴重。治療除換血療法外，目前多采用光照療法或苯巴比妥注射。三、實驗室檢查 1、 血象 血紅蛋白減少，呈正細胞正色素性貧血；網(wǎng)織紅細胞增高；見咬痕紅細胞和水皰細胞，可見幼紅細胞；紅細胞中可見Heinz小體。白細胞、血小板數(shù)多增高。血間接疸紅素增高，血清結(jié)合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。尿含鐵血黃素陽性。 2、骨

8、髓象： 增生活躍或明顯活躍，紅系、粒系均增生。 3、過篩試驗 ( 1 ) 高鐵血紅蛋白還原試驗 由于G6PD缺乏，紅細胞不能生成足夠的 NADPH ，試管中加入美藍 ( 作用如氫離子傳遞物，在還原型高鐵血紅蛋白還原酶及 NADPH 的作用下可使高鐵血紅蛋白還原為正鐵血紅蛋白 ) 時，高鐵血紅蛋白還原低于正常值 (75% 以上 ), 嚴重者低于 30% 。本法簡便，適用于過篩試驗或群體普查。缺點是有假陽性。 ( 2 ) 熒光斑點試驗 NADPH 在長波紫外線照射下能顯示熒光。G6PD 缺乏的紅細胞內(nèi)NADPH少，所以熒光出現(xiàn)延遲。G6PD正常者10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光，嚴重缺乏者30分鐘仍不出現(xiàn)熒光。

9、可依此推測 G6PD 的活性，試驗操作方便，采血少，特異性也高。 ( 3 ) 硝基四氮唑藍紙片法 紅色濾紙片被 G6PD 正常紅細胞還原成紫藍色，嚴重缺乏者仍為紅色。 G-6-PD活性篩選實驗及結(jié)果 4、紅細胞海因小體計數(shù) 在所采血中先加入乙酰苯肼，37溫育后再作甲基紫活體染色。G6PD缺乏的紅細胞內(nèi)可見海因小體，計數(shù)大于5%有診斷意義。 5、葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶 (G6PD) 活性測定 最為可靠，是主要的診斷依據(jù)。WHO推薦的Zinkham法，其正常值為12.1土 2.09IU/gHb(37 )。溶血高峰期及恢復期，酶的活性可以正?；蚪咏Ｋ?、診斷以及鑒別診斷 診斷依據(jù)： 1.有誘發(fā)

10、溶血的因素，如服用藥物(解熱鎮(zhèn)痛藥、 抗瘧藥、磺胺藥等)，進食蠶豆、感染、糖尿病酸中毒等； 2.有急性溶血或慢性溶血的證據(jù)，如黃疸、貧血、脾腫大； 3.可有家族史，在廣東、廣西、海南、云南、四 川等省籍人群中多見； 4.符合G6PD缺乏癥的實驗室診斷標準。五、課外補充 預防常識： G6PD缺乏癥是一種X伴性不完全顯性遺傳性疾病，病變基因在X染色體上，常因服用某些藥物，食用蠶豆或感染而誘發(fā)溶血性貧血，估計全世界有1-2億人，絕大多數(shù)無任何癥狀，甚至可以獻血給他人?；颊咧灰杂X地避免溶血誘因，可以完全正常地生活，也不會影響擇偶及婚育。G6PD的變異型很多，不下200種，臨床表現(xiàn)輕重不一。例如，有的變異型具有“自限性”，即溶血發(fā)作后，衰老的紅細胞破壞后，年輕的紅細胞中酶活性基本正常，因而溶血會自動停止，即使再次接觸誘因，也不會引溶血再次發(fā)作；但有的變異型并無“自限性”，溶