實(shí)驗動物使用許可證申請書

1、實(shí)驗動物使用許可證申 請 書申請單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 申請日期： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 受理單位： 受理日期： 填 報 說 明1 本申請書中“設(shè)施類別”是指中華人民共和國實(shí)驗動物標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗動物 環(huán)境及設(shè)施所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求”（如：開放系統(tǒng)、屏障系統(tǒng)、隔離系統(tǒng)等）。2 同一單位不在同一地點(diǎn)的動物實(shí)驗設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。3 新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。4 本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請材料予以受理。（1）所用實(shí)驗動物來自有許可證單位的證明，既動物來源單位的“實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證”復(fù)印件及實(shí)驗動物質(zhì)量合格證；（2）省級實(shí)驗動物質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)出具

2、的環(huán)境及設(shè)施檢測報告；（3）其它相關(guān)證明材料。5 用鋼筆或計算機(jī)填寫，字跡工整清楚。6 空格不夠填寫時，可另附加頁。7 本申請書同樣適用于增加適用范圍。1單位基本情況單位名稱： 單位地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 法定代表人： 動物設(shè)施負(fù)責(zé)人： 設(shè)施地點(diǎn)： 2 申請項目2.1 一般動物實(shí)驗設(shè)施設(shè)施類別主要動物實(shí)驗科目及所用動物品種設(shè)施面積（m2）2.2 特殊動物實(shí)驗設(shè)施設(shè)施類別主要動物實(shí)驗科目設(shè)施面積（m2）1、放射性動物實(shí)驗2、感染性動物實(shí)驗3、化學(xué)毒性動物實(shí)驗4、其它（詳細(xì)說明）3動物實(shí)驗設(shè)施保障情況3.1 主要人員（包括主要設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實(shí)驗技術(shù)人員等）姓名專業(yè)技術(shù)職稱所

3、學(xué)專業(yè)學(xué) 歷主 要 工 作3.2 主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱數(shù)量運(yùn) 行 情 況3.3 主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、SOP等）附件3. 實(shí)驗動物許可證正本、副本樣式實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證正本樣式（A3幅面 單面 底紋防偽） 實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證 許可證號： 單位名稱： 法定代表人： 設(shè)施地址： 適用范圍： （加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章） （發(fā)證日期）實(shí)驗動物使用許可證正本樣式（A3幅面 單面 底紋防偽） 實(shí)驗動物使用許可證 許可證號： 單位名稱： 法定代表人： 設(shè)施地址： 適用范圍： （加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章） （發(fā)證日期）實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證副本樣式（B4幅面 雙面） （封面

4、封底） 實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證（副 本）說 明1實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證是為自用和商業(yè) 性經(jīng)營進(jìn)行實(shí)驗動物及相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn) 的合法憑證。2 許可證分正本和副本，正本和副本具 有同等法律效力。3許可證不得偽造、涂改、出租、轉(zhuǎn)讓， 除發(fā)證機(jī)關(guān)外其他任何單位或個人不 得扣留和吊銷。4 持證單位從事實(shí)驗動物生產(chǎn)、經(jīng)營活 動應(yīng)該在許可范圍內(nèi)進(jìn)行。5 許可證登記事項發(fā)生變化時應(yīng)向原發(fā) 證機(jī)關(guān)申請變更登記。取消業(yè)務(wù)時應(yīng) 交回許可證正、副本。6 持證單位應(yīng)接受年檢，年檢合格后許 可證繼續(xù)有效。7 許可證被發(fā)證機(jī)關(guān)收回后，自行失效。 （封二封三 底紋防偽） 實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證（副 本） 許可證號： 單位名稱： 法定代表人：

5、 設(shè)施地址： 適用范圍： （加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章） （發(fā)證日期）年 檢 記 錄 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日變 更 記 錄變更日期變 更 項 目簽 章實(shí)驗動物使用許可證副本樣式（B4幅面 雙面）（封面封底）實(shí)驗動物使用許可證（副 本）說 明1 實(shí)驗動物使用許可證是使用實(shí)驗動物 進(jìn)行動物實(shí)驗的合法憑證。2 許可證分正本和副本，正本和副本具 有同等法律效力。3 許可證不得偽造、涂

6、改、出租、轉(zhuǎn)讓， 除發(fā)證機(jī)關(guān)外其他任何單位或個人不 得扣留和吊銷。4 持證單位使用實(shí)驗動物進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗 應(yīng)該在許可范圍內(nèi)進(jìn)行。5 許可證登記事項發(fā)生變化時應(yīng)向原發(fā) 證機(jī)關(guān)申請變更登記。取消業(yè)務(wù)時應(yīng) 交回許可證正、副本。6 持證單位應(yīng)接受年檢，年檢合格后許 可證繼續(xù)有效。7 許可證被發(fā)證機(jī)關(guān)收回后，自行失效。（封二封三 底紋防偽） 實(shí)驗動物使用許可證（副 本） 許可證號： 單位名稱： 法定代表人： 設(shè)施地址： 適用范圍： （加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章） （發(fā)證日期）年 檢 記 錄 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日

7、 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日 經(jīng)年檢，你單位許可證 年度繼續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章） 年 月 日變 更 記 錄變更日期變 更 項 目簽 章附件4實(shí)驗動物許可證編碼方法實(shí)驗動物生產(chǎn)許可證標(biāo)記為SCXK，實(shí)驗動物使用許可證標(biāo)記為SYXK，括號內(nèi)為行政區(qū)的中文簡稱，軍隊系統(tǒng)單獨(dú)編號，后接四位數(shù)的發(fā)放年份。短橫線后接四位數(shù)為許可證編號，按各省、自治區(qū)、直轄市發(fā)放先后次序編排。 如圖例： 許可證種類（行政區(qū)簡稱）XXXX XXXX 許可證編號（如0001） 發(fā)放年份（如2000表示2000年） 如（京）代表北京市，（軍）代表軍隊系統(tǒng) SCXK代表生產(chǎn)許可證；SYXK代表使

8、用許可證 附件5：實(shí)驗動物質(zhì)量合格證樣式實(shí)驗動物質(zhì)量合格證 購買單位： 此證一式兩聯(lián)，不得仿制，復(fù)印無效動物品種品系等級動 物 規(guī) 格數(shù) 量體重/日齡性別（/）一、出售單位收執(zhí) 最近一次質(zhì)量檢測日期質(zhì)量檢測單位用 途 科學(xué)研究 產(chǎn)品生產(chǎn) 檢驗檢定 教學(xué)實(shí)驗 其它出售單位（蓋章）許可證號質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 經(jīng)手人： 年 月 日實(shí)驗動物質(zhì)量合格證 購買單位： 此證一式兩聯(lián)，不得仿制，復(fù)印無效動物品種品系等級動 物 規(guī) 格數(shù) 量體重/日齡性別（/）二、購買單位收執(zhí) 最近一次質(zhì)量檢測日期質(zhì)量檢測單位用 途 科學(xué)研究 產(chǎn)品生產(chǎn) 檢驗檢定 教學(xué)實(shí)驗 其它出售單位（蓋章）許可證號質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 經(jīng)手人： 年 月 日備注：1、此為“實(shí)驗動物質(zhì)量合格證”樣式，各地主管部門可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r制定相應(yīng)的實(shí)驗動物質(zhì)量合格證管理辦法，以確定監(jiān)管部門、印制單位、申領(lǐng)程序、管理與監(jiān)督等有關(guān)工作。2、各地“實(shí)驗動物質(zhì)量合格證”管理部門可根據(jù)工作需要確定此證是否印制存根聯(lián)或其它使用聯(lián)。十二、許可證的管理1、許可證的有效