作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表

1、申報登記號：_年度第_號作業(yè)場所職業(yè)病危害報裝一月二日中報單位（蓋章）申報日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制、國家煤礦安全監(jiān)察局市”申報承諾書申報單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報中所提交的資料及有關(guān)附件是真實的，復(fù)印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報。法定代表人（簽名）申報單位（蓋章）年月日、申報單位基本情況單位名稱建廠（礦）時間單位注冊地址郵政編碼作業(yè)場所地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話注冊類型職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)行業(yè)分類職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話年末職工人數(shù)填報類別第一次中報變更申報生產(chǎn)工人數(shù)變更原因

2、接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)中報人聯(lián)系電話接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)注：本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報。、申報單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱Zk*VzJ41里單位名稱Zk*VzJ41里單位注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）;副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。主要工藝流程簡圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）三、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表序號職業(yè)病危害因素名稱（代碼）作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素來源設(shè)備狀態(tài)操作方式是否隔離接觸人數(shù)作業(yè)場所濃（強(qiáng)）度工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)

3、女工數(shù)有（名稱）無有（名稱）無12345678910填走部門填表人審核人填表日期年月日職業(yè)病危害因素檢測機(jī)構(gòu)檢測日期年月日四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表序號職業(yè)病危害因素接觸職業(yè)病危害人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)人數(shù)體檢人數(shù)職業(yè)病人數(shù)調(diào)離崗位人數(shù)總?cè)藬?shù)女工數(shù)123456789合計填表部門填表人填表日期培訓(xùn)機(jī)構(gòu)體檢日期體檢機(jī)構(gòu)培訓(xùn)日期作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表填報說明填報的檢測數(shù)據(jù)采用國家標(biāo)準(zhǔn)采樣和分析方法。申報登記號由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門填寫。一、基本情況【法定代表人】不具備法人資格的企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位，填寫單位負(fù)責(zé)人【企業(yè)注冊類型】參照下表1給出的10種企業(yè)注冊類型代碼填寫。表1企業(yè)注

4、冊類型代碼表代碼企業(yè)注冊類型代碼企業(yè)注冊類型110國有企業(yè)160r股份有限公司120集體企業(yè)170私營企業(yè)130股份合作企業(yè)190其他企業(yè)140聯(lián)營企業(yè)200港、澳、臺商投資企業(yè)150有限責(zé)任公司300外商投資企業(yè)【行業(yè)分類】按GB/T47542002國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼填報，注意與行業(yè)小類所填列的內(nèi)容相對應(yīng)?！咎顖箢悇e】申報單位是第一次申報還是變更申報，請在相應(yīng)處劃0【變更原因】用于變更申報登記用，參照下表2中所列的變更原因，填寫相應(yīng)的代碼。表2變更原因代碼表代碼申報變更原因1米用的技術(shù)發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變2米用的工藝發(fā)生變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變3米用的原料、輔料等材料

5、變更導(dǎo)致職業(yè)病危害因素發(fā)生改變4改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目5用人單位名稱改變6法定代表人改變7年度申報數(shù)據(jù)改變8其它原因（此欄請具體說明）八生產(chǎn)基本情況【主要生產(chǎn)工藝流程】用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)施的名稱；用線條標(biāo)明生產(chǎn)工藝流程；文字注明主要職業(yè)病危害因素的名稱及產(chǎn)生或存在的環(huán)節(jié)，可加附頁說明。三、職業(yè)病危害因素匯總表【職業(yè)病危害因素名稱】按照下表5職業(yè)病危害因素分類表中相應(yīng)代碼填報，不包括在職業(yè)病危害因素分類表中的職業(yè)病危害因素，直接寫明名稱，化學(xué)毒物同時注明化學(xué)式，如職業(yè)病危害因素超過12個可加頁續(xù)填。表4職業(yè)病危害因素分類表代碼檢索表職業(yè)病危害因素代碼范圍生產(chǎn)性粉塵FC1-嚇C1

6、4化學(xué)金屬及其化合物HX1-HX16毒物類金屬及其化合物HX17HX21刺激性氣體HX22HX30窒息性氣體HX31HX35酸、堿HX36HX40有機(jī)溶劑HX41HX53苯的氨基硝基化合物HX54HX65酚、醇、醴類化合物HX66HX73多環(huán)芳煌類化合物HX74HX82油類、合成樹脂HX83HX93農(nóng)藥及藥物HX94HX103其他HX104HX112物理性因素WL1WL9生物性因素SW1SW5表5職業(yè)病危害因素分類表代碼粉塵HX7鋼及其化合物FC1矽塵HX8鈾及其化合物FC2煤塵（游離SiO2含量10%）HX9鈾及其化合物FC3石墨塵HX10銘及其化合物FC4炭黑塵HX11鍥及其化物（不含染基

7、鍥）FC5石棉塵HX121四乙基鉛FC6滑石塵HX13城基鍥FC7水泥塵（游離SiO2含量10%）HX14氧化鋅FC8云母塵HX151有機(jī)錫FC9陶瓷塵HX16磷及其化合物（磷化氫、磷化鋅、磷化鋁除外）FC10鋁塵（鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵）HX17磷化鋅FC11電焊煙塵HX181磷化鋁FC12鑄造粉塵HX19氟化鈉、氟化鉀FC13棉塵HX20種及其化合物（不含神化氫）FC14其他粉塵HX211氟及其化合物（不含氟化氫）代碼化學(xué)毒物HX22甲醛HX1鉛及其化合物（不含四乙基鉛）HX23氮氧化合物HX2汞及其化合物HX24碳酰氯（光氣）HX3鈕及其化合物HX251二氧化硫HX4鎘及其化合物HX26

8、氨氣HX5鍍及其化合物HX27氯氣HX6鎧及其口溶性化合物HX28硫酸二甲酯HX29甲苯-2,4-二異鼠酸酯（TDI）HX72醴類化合物HX30一甲胺HX73氯甲醴HX31硫化氫HX741多氯聯(lián)苯HX32磷化氫（瞬）HX75氯化祭HX33一氧化碳HX76多氯禁HX34神化三氫（腫）HX77釀HX35氟化氫HX78恿釀HX36氟化氫HX79口丫噬HX37硫酸HX80菲HX38硝酸HX81火兒索HX39鹽酸HX82熒光增白齊IHX40氫氧化鈉HX83油彩HX41苯HX84柴油HX42甲苯HX85煤油HX43二甲苯HX86意油HX44正己烷HX87木酚油HX45汽油HX88松節(jié)油HX46二硫化碳HX

9、89潤滑油HX47二氯乙烷HX90焦油HX48三氯甲烷（氯仿）HX91環(huán)氧樹脂HX49氯乙烯HX92尿醛樹脂HX50氯丙烯HX93酚醛樹脂HX51三氯乙烯HX94有機(jī)磷類農(nóng)藥HX52氯二烯HX95氨基甲酸酯類農(nóng)藥HX53四氯化碳HX96擬除蟲菊酯類農(nóng)藥HX54苯胺HX97殺蟲月米HX55N-甲基苯胺HX98澳甲烷HX56N-異丙基苯胺HX99六氯苯HX57對硝基苯胺HX100氯丙嗪HX58對硝基氯苯/二硝基氯苯HX101氯暖嗪HX59二苯胺HX102酚嚷嗪HX60二甲基苯胺HX103異內(nèi)嗪HX61聯(lián)苯胺HX104聚氯乙烯HX62硝基苯HX105丙烯酰胺HX63二硝基苯（全部異構(gòu)體）HX106丙

10、烯月青HX64二硝基甲苯HX107肺類化合物（含肥）HX65三硝基甲苯HX108二甲基甲酰胺HX66硒HX109瀝吉HX67對苯二酚HX110焦?fàn)t逸散物HX68多氯酚（含五氯酚）HX111肥皂添加劑HX69硫氯酚HX112合成清潔劑HX70甲醇代碼物理因素HX71乙醇WL1高溫WL2噪聲WL9電離輻射（a、和tx射線等，包括放射性物質(zhì)可能產(chǎn)生的各種射線）WL3局部振動代碼生物性因素WL4高氣壓SW1炭疽WL5低氣壓SW2森林腦炎病毒W(wǎng)L6高濕SW3布魯式桿菌WL7紫外線SW4嗜熱性放線菌WL8激光SW5寄生蟲類：蛾、羌、蚤【職業(yè)病危害來源】產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的工序或裝置名稱?！驹O(shè)備狀態(tài)，

11、操作方式】設(shè)備狀態(tài)指產(chǎn)生或存在職業(yè)病危害因素的設(shè)備的密閉情況;操作方式指存在或產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的設(shè)備或工序的自動化、機(jī)械化程度等情況，按照下表6作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表中相應(yīng)代碼填寫。表6作業(yè)場所職業(yè)病危害接觸狀況代碼表接觸方式代碼類別設(shè)備狀態(tài)11全密閉12半密閉13敞開式操作方式14自動化15機(jī)械化16手工操作17隔離操作是含隔離18非隔離操作19其它【作業(yè)場所職業(yè)病危害濃（強(qiáng)）度】填寫近1年內(nèi)的最新檢測結(jié)果，檢測由取得職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)完成；填寫職業(yè)病危害因素的作業(yè)場所濃（強(qiáng)）度時注明單位，如噪聲為dB,粉塵和化學(xué)物質(zhì)為mg/m3;填寫粉塵或化學(xué)毒物的濃度時應(yīng)注明檢測

12、數(shù)據(jù)的類型：MAC（最高容許濃度）、STEL（短時間接觸容許濃度）或TWA（時間加權(quán)平均容許濃度）。高溫作業(yè)場所溫度按照高溫作業(yè)綜合溫度進(jìn)行計算?！韭殬I(yè)病危害防護(hù)設(shè)施】用于控制和消除作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的防護(hù)設(shè)施或裝備的配備情況?！緜€體防護(hù)用品】針對作業(yè)場所存在的職業(yè)病危害因素，用人單位給勞動者配備防護(hù)用品的情況。四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表該表填寫近1年內(nèi)接觸職業(yè)病危害因素的勞動者參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢的情況。職業(yè)危害因素一欄應(yīng)匯總填寫勞動者接觸單一職業(yè)危害因素或同時接觸多種職業(yè)危害因素的不同情況。作業(yè)場所職業(yè)病危害申報回執(zhí)申報登記號：年度第號你單位提交的作業(yè)場所職業(yè)病

13、危害申報表及相關(guān)材料共件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收,如你單位相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，請按規(guī)定及時進(jìn)行變更申報。申報人（簽字）：聯(lián)系方式：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（專用印章）駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報單位作業(yè)場所職業(yè)病危害申報回執(zhí)申報登記號：年度第號單位:你單位提交的作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表及相關(guān)材料共件，本機(jī)關(guān)現(xiàn)已查收，如你單位相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，請按規(guī)定及時進(jìn)行變更申報。申報人（簽字）：聯(lián)系方式：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門駐地慳斫霹簾,味祭極韶6年度4-0可丁1申抽伽:2006年6月10日注：本回執(zhí)共兩聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申報單位。祥表作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表中報

14、單位（蓋章）XX縣XX建材有限責(zé)任公司申報日期2006年6月10日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國家煤礦安全監(jiān)察局制訂申報承諾書申報單位鄭重承諾：本用人單位在作業(yè)場所職業(yè)病危害申報中所提交的資料及有關(guān)附件是真實的，復(fù)印件與原件是一致的，并對因材料虛假、錯報、漏報或瞞報所引發(fā)的一切后果負(fù)法律責(zé)任。如相關(guān)申報內(nèi)容發(fā)生變化，將按規(guī)定進(jìn)行變更申報。法定代表人（簽名）吳XX申報單位（蓋章）2006年6月10日、申報單位基本情況單位名稱XX縣XX建材有限責(zé)任公司建廠（礦）時間1971年6月單位注冊地址XX縣XX鎮(zhèn)XX路XX號郵政編碼552101作業(yè)場所地址XX縣XX鎮(zhèn)XX村郵政編碼552100法定代表人吳XX聯(lián)

15、系電話130XXXXXXX0857-7XXX27注冊類型110職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)J部辦公室行業(yè)分類3110職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人郭X聯(lián)系電話0857-7XXX2X年末職工人數(shù)178填報類別次中報V變更申報生產(chǎn)工人數(shù)114變更原因接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)134中報人郭X聯(lián)系電話0857-7XXX2X接觸職業(yè)病危害因素女工人數(shù)60注：本表數(shù)字均按申報前一年度的統(tǒng)計數(shù)字填報。、申報單位生產(chǎn)基本情況主要原、輔材料主要中間品主要產(chǎn)品、副產(chǎn)品名稱年用量單位名稱Zk*VzJ41里單位名稱Zk*VzJ41里單位石灰石66000t/y水泥60000t/y煤12000t/y硅石3000t/y石曾1200t/y礦渣4200t/

16、y注：主要原輔材料主要指化學(xué)性毒物；年用量單位為千克/年（kg/y）、噸/年（t/y）或立方米/年（m3/y）;副產(chǎn)品包含廢氣、廢液、廢渣等廢品。作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表主要工藝流程簡圖（注明主要職業(yè)病危害因素存在環(huán)節(jié)）序職業(yè)病危害因作業(yè)場所職業(yè)病危害設(shè)備操作是否接觸人數(shù)作業(yè)場所工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品作業(yè)場所職業(yè)病危害申報表總?cè)藬?shù)女工數(shù)有（名稱）無有（名稱）無1煤塵(FC2)均化車間均化12141825124.0mg/m3(TWA)12.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩窯頭車間供料1214181003.5mg/m3(TWA)5.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩2水泥塵（FC7）窯

17、爐車間生料煨燒1214181503.0mg/m3(TWA)5.3mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩熟料車間熟料冷卻、熟料磨粉1214182063.8mg/m3(TWA)6.9mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩均化車間水泥均化1214181062.8mg/m3(TWA)3.7mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩包裝車問水泥包裝1214181581.7mg/m3(TWA)4.2mg/m3(STEL)除塵器防塵口罩3高溫（WL1）窯爐車間供料、生料煨燒12141815029.5CVV熟料車間熟料冷卻121418311627.0CVV4噪聲（WL2）原料車間生料破碎、研磨121417341292.3dB隔聲墻防護(hù)耳塞均化車間均化12141810091.3dBV防護(hù)耳塞熟料車間熟料冷卻、磨粉12141810682.5dBVV填表部門廠部辦公至填表人郭X審核人周XX填表日期2006年6月6日職業(yè)病危害因素檢測機(jī)構(gòu)XX縣XX檢測中心檢測日期2005年11月1日三、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素匯總表四、接觸職業(yè)病危害因素人員管理情況匯總表