內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析(共44頁(yè)).ppt

1、北京醫(yī)院北京醫(yī)院 藥學(xué)部藥學(xué)部紀(jì)立偉紀(jì)立偉l我院臨床藥師情況我院臨床藥師情況l內(nèi)分泌科臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與工作流程內(nèi)分泌科臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與工作流程l舉例說(shuō)明舉例說(shuō)明l北京醫(yī)院始建于北京醫(yī)院始建于1905年。年。l北京醫(yī)院現(xiàn)為衛(wèi)生部直屬的三級(jí)甲等醫(yī)院，北京醫(yī)院現(xiàn)為衛(wèi)生部直屬的三級(jí)甲等醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn)老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn) 、向社會(huì)全面開(kāi)放的融、向社會(huì)全面開(kāi)放的融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的現(xiàn)代化大醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的現(xiàn)代化大型綜合性醫(yī)院。型綜合性醫(yī)院。l現(xiàn)有床位現(xiàn)有床位1100張。張。人員人員l主任藥師主任藥師 1 1名名博士博士l副副主任藥師主任藥師 2 2名名博士博士1 1名

2、名碩士碩士1 1名名l主管藥師主管藥師1 1名名碩士碩士1 1名名l藥師藥師1 1名名碩士碩士1 1名名工作科室工作科室l內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科l主任醫(yī)師主任醫(yī)師3 3名名 博士博士3 3名名l主治醫(yī)師主治醫(yī)師2 2名名 博士博士1 1名名碩士碩士1 1名名l住院醫(yī)師住院醫(yī)師6 6名名 博士博士2 2 碩士碩士1 1 學(xué)士學(xué)士3 3專業(yè)專業(yè)工作年限工作年限職稱職稱學(xué)歷學(xué)歷性質(zhì)性質(zhì)1中醫(yī)科中醫(yī)科2醫(yī)師醫(yī)師碩士碩士本院輪轉(zhuǎn)本院輪轉(zhuǎn)2內(nèi)科內(nèi)科9主治醫(yī)師主治醫(yī)師學(xué)士學(xué)士進(jìn)修進(jìn)修3精神科精神科2醫(yī)師醫(yī)師學(xué)士學(xué)士?？漆t(yī)師?？漆t(yī)師4免疫科免疫科1醫(yī)師醫(yī)師博士

3、博士本院輪轉(zhuǎn)本院輪轉(zhuǎn)5內(nèi)科內(nèi)科3醫(yī)師醫(yī)師學(xué)士學(xué)士進(jìn)修進(jìn)修6內(nèi)科內(nèi)科1醫(yī)師醫(yī)師博士博士本院輪轉(zhuǎn)本院輪轉(zhuǎn)l入院?jiǎn)栐\入院?jiǎn)栐\調(diào)查患者院外用藥調(diào)查患者院外用藥/ /保健品情況保健品情況評(píng)估患者用藥依從性評(píng)估患者用藥依從性l審查醫(yī)囑治療方案（適用性、劑量、相互審查醫(yī)囑治療方案（適用性、劑量、相互作用）作用）l治療過(guò)程監(jiān)測(cè)（有效性、不良反應(yīng)）治療過(guò)程監(jiān)測(cè)（有效性、不良反應(yīng)）l審查出院藥物處方，患者出院帶藥教育審查出院藥物處方，患者出院帶藥教育l醫(yī)護(hù)人員、患者藥物咨詢醫(yī)護(hù)人員、患者藥物咨詢l8:00-8:158:00-8:15早交班早交班l(xiāng)8:20-9:008:20-9:00出院患者用藥教育出院患者用藥教育

4、看望新病人詢問(wèn)既往用藥史看望新病人詢問(wèn)既往用藥史跟蹤住院病人治療情況跟蹤住院病人治療情況l9:00-10:309:00-10:30查房與學(xué)習(xí)查房與學(xué)習(xí)l11:00-11:3011:00-11:30 審查出院帶藥醫(yī)囑審查出院帶藥醫(yī)囑預(yù)約出院帶藥教育時(shí)間預(yù)約出院帶藥教育時(shí)間下午下午l復(fù)習(xí)病案，書(shū)寫(xiě)藥歷復(fù)習(xí)病案，書(shū)寫(xiě)藥歷l醫(yī)囑審查醫(yī)囑審查l解決醫(yī)護(hù)人員咨詢的問(wèn)題解決醫(yī)護(hù)人員咨詢的問(wèn)題l準(zhǔn)備出院患者用藥教育書(shū)面資料準(zhǔn)備出院患者用藥教育書(shū)面資料l藥師繼續(xù)教育藥師繼續(xù)教育l參加內(nèi)科大查房（每周參加內(nèi)科大查房（每周1天）天）l患者病情變化患者病情變化腹瀉腹瀉 出入量出入量 低血糖低血糖l新病人情況新病人情況

5、胰島素過(guò)敏病例胰島素過(guò)敏病例l藥品供應(yīng)的問(wèn)題藥品供應(yīng)的問(wèn)題 l醫(yī)護(hù)人員用藥教育醫(yī)護(hù)人員用藥教育醫(yī)院常用注射液使用說(shuō)明及注意事項(xiàng)需要避光保存的藥物藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)腎功能受損患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇l患者用藥教育患者用藥教育住院期間住院期間出院帶藥出院帶藥【用途】【用途】 阿伐他汀用于降低血中膽固醇和血脂，阿伐他汀用于降低血中膽固醇和血脂，有助于預(yù)防心臟病發(fā)作和中風(fēng)。有助于預(yù)防心臟病發(fā)作和中風(fēng)。【怎樣用藥】【怎樣用藥】 本藥的服用與進(jìn)食無(wú)關(guān)，通常為本藥的服用與進(jìn)食無(wú)關(guān)，通常為每天一次。本藥需服用幾周到數(shù)月方可觀察到每天一次。本藥需服用幾周到數(shù)月方可觀察到其最佳療效。其最佳療效?！静涣挤磻?yīng)】【不良反應(yīng)

6、】 本藥的耐受性一般較好，可能出本藥的耐受性一般較好，可能出現(xiàn)腹瀉、便秘或胃痛。如這些反應(yīng)持續(xù)存在或現(xiàn)腹瀉、便秘或胃痛。如這些反應(yīng)持續(xù)存在或惡化，請(qǐng)立即告訴醫(yī)生。惡化，請(qǐng)立即告訴醫(yī)生。下列癥狀很少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)請(qǐng)立即告訴醫(yī)生：下列癥狀很少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)請(qǐng)立即告訴醫(yī)生：肌肉疼痛肌肉疼痛/壓痛壓痛/無(wú)力，疼痛或發(fā)熱。無(wú)力，疼痛或發(fā)熱。【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】 （1）治療開(kāi)始后）治療開(kāi)始后4周和周和8周或增加劑量時(shí)檢查肝周或增加劑量時(shí)檢查肝功能；長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)定期功能；長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)定期(如每年如每年)檢查肝功能檢查肝功能(ALT及及AST)；用藥期間出現(xiàn)任何提示有肝臟；用藥期間出現(xiàn)任何提示有肝臟損害的癥狀

7、或體征時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查肝功能；出現(xiàn)損害的癥狀或體征時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查肝功能；出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時(shí)應(yīng)加以監(jiān)測(cè)直至恢血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時(shí)應(yīng)加以監(jiān)測(cè)直至恢復(fù)正常。復(fù)正常。（2）用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的癥狀或體征）用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的癥狀或體征時(shí)應(yīng)檢查血清肌酸磷酸激酶時(shí)應(yīng)檢查血清肌酸磷酸激酶(CK)。l患者，女，患者，女，80歲。歲。l甲亢治療引起的粒細(xì)胞缺乏。甲亢治療引起的粒細(xì)胞缺乏。l甲巰咪唑15mg/d，6d效果差改為丙基硫氧嘧啶150mg/tidl給予普萘洛爾50mg/d，控制心率效果差改為比索洛爾。l出院時(shí)WBC 3.04*109/L,NEUT 1.38*109/L,予利可君（利血

8、生）升白治療。l出院后規(guī)律用藥無(wú)明顯不適。 l2008-12-30停用利可君，復(fù)查甲功和血常規(guī)：WBC 1.51*109/L, NEUT 0.07*109/L，l甲功示 FT32.05 pg/ml(1.45-3.42) FT4 0.89 ng/dl (0.71-1.85)TSH0.15 UIU/ml(0.49-4.67)Tb500U/ml,TPO1300U/mll出現(xiàn)發(fā)燒Tmax 39.6就診于門(mén)診。復(fù)查血常規(guī)：WBC 0.77*109/L, NEUT0.03*109/Ll將丙基硫氧嘧啶調(diào)整100mg/tid，加服利可君，收治入院。 l彌漫性毒性甲狀腺腫甲亢性心臟病l粒細(xì)胞缺乏癥l發(fā)熱原因待查

9、呼吸道感染可能性大l高血壓 3級(jí) 高危 抗甲亢藥物 1月8日入院時(shí)服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停藥?？剐穆适СＫ幬?1月8日比索洛爾5mg/bid+氨酰心安抗高血壓藥物1月23日苯磺酸氨氯地平 5mg Qd抗感染藥物l1月8日1月9日1月19日1月23日阿莫西林克拉維酸鉀（安滅菌）2.4gbid l1月9日1月17日 美羅培南0.5gQ6h1月17日1月19日美羅培南0.5gQ8hl1月9日1月14日 甲硝唑磷酸二鈉（佳爾納） 915mg bidl1月14日1月20日 氟康唑（大扶康）0.2gQdl1月23日 頭孢克洛緩釋片 0.375gbid 體溫變化情況體溫變化情況阿阿莫莫/克

10、克拉拉甲硝唑甲硝唑 (0.5g q6h) 0.5g q8h美美 羅羅 培培 南南氟康唑氟康唑頭孢頭孢克洛克洛緩釋緩釋片片阿莫阿莫/克克利血生利血生升白胺升白胺G-CSF升白細(xì)胞藥物l1月8日1月22日 利可君（利血生）40mg tidl1月8日1月22日 鹽酸小檗胺（升白胺） 56mg tidl1月8日1月16日 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（瑞白/惠爾血） 300ug Qd l氣霧劑的使用方法氣霧劑的使用方法藥物和保健品的真?zhèn)闻c來(lái)源; 用藥(治療方案)是否合理; 用藥是否規(guī)律; 服藥時(shí)間是否正確;劑量、用法、療程是否妥當(dāng)(依據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)知識(shí)決定劑量及療程) ; 用藥對(duì)象是否適宜(有無(wú)禁忌證和

11、不良反應(yīng))；是否有自行停藥、換藥的情況；藥品食品過(guò)敏史。l用藥依從性是指患者能遵醫(yī)囑服藥,不隨意更換藥物或增減藥物劑量,對(duì)藥物的副作用能耐受且血糖控制理想。l不依從是指患者由于某種原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更換藥物或增減藥物劑量。l依從性的確定:在1年內(nèi),按醫(yī)生處方要求用藥的日數(shù)超過(guò)80%者判定依從性好,否則為依從性差?？梢伤幤房梢伤幤窚y(cè)出的成分測(cè)出的成分購(gòu)買(mǎi)渠道購(gòu)買(mǎi)渠道珍草扶胰王珍草扶胰王二甲雙胍二甲雙胍格列苯脲格列苯脲推銷(xiāo)推銷(xiāo)糖百寧糖百寧苯乙雙胍苯乙雙胍格列苯脲格列苯脲羅格列酮羅格列酮糖尿病研究所糖尿病研究所中藥中藥（粉末）（粉末）苯乙雙胍苯乙雙胍格列苯脲格列苯脲地方私人診所

12、地方私人診所l院外出現(xiàn)多次低血糖。院外出現(xiàn)多次低血糖。l院外血糖較高，因并發(fā)癥或酮癥入院。院外血糖較高，因并發(fā)癥或酮癥入院。l入院后停用口服藥，改胰島素治療后，入院后停用口服藥，改胰島素治療后，開(kāi)始易出現(xiàn)低血糖，后使用同樣劑量胰開(kāi)始易出現(xiàn)低血糖，后使用同樣劑量胰島素血糖升高。島素血糖升高。l非語(yǔ)言溝通技巧非語(yǔ)言溝通技巧重視和關(guān)注藥師的個(gè)人形象重視和關(guān)注藥師的個(gè)人形象適宜的目光接觸適宜的目光接觸面部表情面部表情l傾聽(tīng)的藝術(shù)傾聽(tīng)的藝術(shù)l談話技巧談話技巧 注意語(yǔ)言規(guī)范化、邏輯性，把握深淺度注意語(yǔ)言規(guī)范化、邏輯性，把握深淺度善于利用語(yǔ)言的心理治療作用善于利用語(yǔ)言的心理治療作用l用藥存在依從性差( 62. 7% ) l服藥不規(guī)范( 58. 2% ) l服藥時(shí)間不適宜( 26. 8% ) l用藥劑量不準(zhǔn)確( 16. 8% ) l用藥對(duì)象不適宜( 9. 5% ) l使用過(guò)期藥品( 1. 8% )l使用假藥/保健品等問(wèn)題。 社區(qū)糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 魏家軍.天津藥學(xué)2009,21(1):39-41l通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù),患者規(guī)律用藥、依從性、用藥時(shí)間適宜、用藥劑量準(zhǔn)確者所占比例顯著提高,患者對(duì)糖尿病知識(shí)知曉率及血糖控制率較監(jiān)護(hù)前也明顯提高。l我院內(nèi)分泌科具有一定的帶教實(shí)力, 并與藥學(xué)部有良好的溝通基礎(chǔ)。l病種相對(duì)集中,糖尿病、甲亢等疾病的治療方案也較成熟。l