《食品生產(chǎn)加工小作坊許可證》申請表

1、檔案號食品生產(chǎn)加工小作坊許可證申請表（餐飲服務類）申請人臨汾堯都區(qū)XX飯店地址臨汾堯都區(qū)XX街XX號填表日期20xx年xx月xxH臨汾市食品藥品監(jiān)督管理局制定填寫說明本申請表由申請人填寫。應使用黑色或藍黑色鋼筆或簽字筆。表中帶有“口”的選擇項目，請在所選擇項目前的“口呻打如選擇“其他”項目時，請在后面的括弧中注明具體內(nèi)容。1. 提交的文件、證明為復印件的，應當使用A4紙，注明“與原件一致”并有申請人簽名。2. 申請書及復印件，一式兩份，一份申請人留存，一份食藥監(jiān)部門留存。3. 附申報資料：（一）食品生產(chǎn)加工小作坊許可證（餐飲服務類）申請表;（二）工商部門出具的企業(yè)名稱查詢結果報告單復印件；（三

2、）業(yè)主身份證復印件及從業(yè)人員健康體檢培訓合格證明復印件；（四）保障食品安全管理制度目錄；（五）經(jīng)營場所使用證明復印件（房屋產(chǎn)權證明或租賃臺同）；（六）經(jīng)營地址方位圖及經(jīng)營場所布局圖。申請人臨汾堯都區(qū)XX飯店地址臨汾堯都區(qū)XX街XX號人員業(yè)主李XX聯(lián)系電話139.5555食品安全管理員王XX聯(lián)系電話139.6666從業(yè)人數(shù)2體檢人數(shù)2場所就餐座位數(shù)XX座加工經(jīng)營場所面積25m2（及以下）設施設備餐飲具傳統(tǒng)餐具一次性餐具口其他餐具消毒口化學辛對消毒柜冷藏冷凍冰箱冰柜無水源自來水口自備水口無防蠅防塵'火蠅燈密閉柜其他其他壓面機、換氣扇.（結合實際情況填寫）保證聲明申請人保證：本申請表所填內(nèi)容

3、及所附資料均真實、有效。如有不實之處，本人愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：臨汾堯都區(qū)xx倆李xx20x宰xHx0備注:名稱負責人經(jīng)營場所主體類型經(jīng)審查，申請人提交材料齊全，且申請條件符合要求。審查建議準予許可。息受理審查人員簽字見:月日核準同意準予許可。息見審核人簽字：年月日備注食品生產(chǎn)加工小作坊現(xiàn)場核查表單位名稱：地址：核查日期：核查內(nèi)容核查和評價方法編號核查項目的重要性結果判定符合不符合不適用（合理缺項）1.選址有固定的加工經(jīng)營場所，環(huán)境整潔，并與有毒有害場所以及其他污染源保持適當距離。1*2.場所設置、布局、分隔和面積設置與食品供應方式和品種相應的加工操作場

4、所，食品處理區(qū)面積與就餐場所面積之比相適宜。2*3.加工經(jīng)營場所地面、墻壁、天花板、門窗與排水地面平整、無裂縫，食品處理區(qū)地面易于清洗、防滑，并有上下水。3*墻壁有1.5M以上光滑、不吸水、耐用和易清洗的材料制成的墻裙。4*門、窗裝配嚴密，與外界直接相通的門和可開啟的窗設有易于拆洗且不生銹的防蠅紗網(wǎng)。5*天花板不滲水，無脫落、破損。6*4.餐用具清洗消毒保潔設施餐用具清洗及食品原料洗滌水池的最低數(shù)量不少于2個。并明顯標識標明其用途。7*配備能正常運轉(zhuǎn)的消毒設備設施。8*5.設備、工具和容器接觸食品的設備、工具、容器、包裝材料等符合食品安全標準或要求。9*接觸食品的設備、工具、容器易于清洗消毒。

5、10*6.通風排煙設施排氣口裝有網(wǎng)眼孔徑小于6mm的金屬格柵或網(wǎng)罩11*食品處理區(qū)設存放廢棄物或垃圾的容器。廢棄物容器配有蓋子，以堅固及不透水的材料制造，內(nèi)壁光滑便于清洗12*7、廢棄物暫存設施冷藏、冷凍柜（庫）數(shù)量和結構能使原料、半成品和成品分開存放13*8、食品貯存場所食品就上架，離地存放14*核查內(nèi)容核查和評價方法編號核查項目的重要性結果判定符合不符合不適用（合理缺項）9、加工經(jīng)營場所衛(wèi)生整修加工經(jīng)營場所干凈衛(wèi)生，墻面晃化，物品擺放有序，不隨地亂放。15*注：1.本表共15項，其中關鍵項3項，重點項6項，一般項6項。*表示關鍵項，*為重點項，*為一般項。2.項目中的內(nèi)容如部分不符合，應作為不符合?，F(xiàn)場核查匯總表關鍵項重點項一M項不符合項目（項）核查人簽名:申請人閱后簽名:日期:日期:現(xiàn)場核查結果判定準則表中項目按其對食品安全的影響程度，分為關鍵項、重點項和一般項，其中關鍵項是對食品安全有重大影響的項目，重點項是對食品安全有較