錯(cuò)誤的瑞士奶酪模型綜述

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一起來(lái)拆書24期：錯(cuò)誤的瑞士奶酪模型知識(shí)介紹是人就會(huì)犯錯(cuò)，有些人會(huì)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，有些人或重蹈覆轍，有些人甚至犯錯(cuò)后一蹶不振。說(shuō)起來(lái)，因?yàn)槿狈?duì)錯(cuò)誤的正確認(rèn)識(shí)，我們往往混淆了不同類型的錯(cuò)誤。要不我用大家都知道的感情為例，具體說(shuō)說(shuō)。錯(cuò)誤可以分為幾種：·真正的錯(cuò)誤-執(zhí)行錯(cuò)誤的流程時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤，比如離婚就是在錯(cuò)誤時(shí)間和錯(cuò)誤的人結(jié)合。··中斷-忘記部分流程時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤，比如分手，你忘了如何對(duì)待一個(gè)人，如果如果你想起他的好，還可以復(fù)合。··疏忽-雖然流程正確無(wú)誤，但執(zhí)行不當(dāng)?shù)脑?，就?huì)犯這樣的錯(cuò)誤。比如表白，流程是對(duì)的，但是選錯(cuò)了對(duì)

2、象或者時(shí)間，結(jié)果一樣是錯(cuò)誤。·造成錯(cuò)誤的原因也不同·因?yàn)槿狈寄苡?xùn)練：缺乏搭訕技能··因?yàn)槿狈σ?guī)則培訓(xùn)：見(jiàn)面幾次就毛手毛腳··因?yàn)槿狈τ嘘P(guān)知識(shí)：情人節(jié)給女孩子送什么禮物好？··因?yàn)槿狈φ_心態(tài)：我注定就沒(méi)有人愛(ài)。·造成錯(cuò)誤的誘因也可以分幾種：·跟人員有關(guān)：又被女神拒絕了。··跟技術(shù)有關(guān)：不會(huì)玩微信，錯(cuò)過(guò)查找在附近的人··跟體制有關(guān)：分在大機(jī)械學(xué)院，沒(méi)有妹子怎么破？··跟其它因素：時(shí)機(jī)、氣候、情緒、等等·針對(duì)這些錯(cuò)誤被詹姆斯瑞森

3、提出一個(gè)瑞士奶酪模型。“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理論模型”，主要思想是：組織活動(dòng)可以分為不動(dòng)層面，每個(gè)層面都有漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。一個(gè)完全沒(méi)有錯(cuò)誤的世界，就好像沒(méi)有洞的奶酪一樣?？稍谡鎸?shí)的世界里， 把奶酪切成薄片，每一層薄片都有許多洞，這些洞就是發(fā)生錯(cuò)誤的管道。如果所犯的錯(cuò)誤只是穿透一層，就不會(huì)被注意到或是造成什么影響。如果這個(gè)錯(cuò)誤造成的洞穿透多層的防衛(wèi)機(jī)制，就會(huì)造成大災(zāi)難。這個(gè)模型適用于所有會(huì)因?yàn)殄e(cuò)誤造成致命后果的領(lǐng)域。需要高度可靠的組織結(jié)

4、構(gòu)，會(huì)主動(dòng)收集和分析到人犯錯(cuò)誤的所有環(huán)節(jié)，努力控制這種多樣性，不斷地對(duì)可能的失效模式設(shè)計(jì)預(yù)防對(duì)策。瑞士奶酪模型就是在航空業(yè)為了降低商用飛行故障率，不斷研究系統(tǒng)降低飛行事故率基礎(chǔ)上的航空維修人為因素管理模型基礎(chǔ)上總結(jié)出來(lái)的。所以瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、醫(yī)療等行業(yè)引起了廣泛關(guān)注和重視，在這些行業(yè)圍繞這個(gè)模型核心理念發(fā)表了大量的研究論文。瑞森的理念核心是將維修差錯(cuò)因素進(jìn)行分級(jí)管理，認(rèn)為事故的發(fā)生是由非安全的組織因素、非安全的監(jiān)管因素、非安全的預(yù)先處理導(dǎo)致的，這個(gè)人為事故分析模型后來(lái)成為了工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。擴(kuò)展思考人犯錯(cuò)誤是難免的，所以瑞士奶酪模型就是要為人為失誤建立一個(gè)系統(tǒng)保障，盡量創(chuàng)造

5、一個(gè)不容易犯錯(cuò)的環(huán)境。奶酪中的孔洞來(lái)源無(wú)非是兩種原因：主動(dòng)失效和潛伏失效。主動(dòng)失效是人所做的不安全行為，就好比我們前面提到的各種錯(cuò)誤，比如蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故中，工人錯(cuò)誤違法程序把不間斷電源關(guān)閉，從而導(dǎo)致核反應(yīng)堆芯災(zāi)難性爆炸。潛伏失效是系統(tǒng)內(nèi)不可見(jiàn)的原因，來(lái)自設(shè)計(jì)師、程序員或者高層人員的決策。這些設(shè)計(jì)或者決策也許是錯(cuò)誤的，或者本可以設(shè)計(jì)得更好。這些設(shè)計(jì)或決策可能在工作時(shí)會(huì)帶來(lái)人為失效，成為引發(fā)錯(cuò)誤的因素。潛伏失效會(huì)一直隱藏在系統(tǒng)中，直到與系統(tǒng)中主動(dòng)失效因素結(jié)合造成事故，就好比光線終于穿過(guò)了一組瑞士奶酪的孔一樣。九十年代美國(guó)的一家醫(yī)院里醫(yī)生在忙亂中錯(cuò)將乙醚當(dāng)氧氣給病人輸入，造成病人當(dāng)場(chǎng)死亡。病人

6、家屬很不滿，對(duì)醫(yī)生提出指控。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出面解釋說(shuō)：這不是醫(yī)生的錯(cuò)，問(wèn)題是由于“乙醚接頭與氧氣接頭可以通用而造成的，在緊急情況下醫(yī)生難免出錯(cuò)，這是醫(yī)院的管理有問(wèn)題。”病人家屬表示理解，放棄了對(duì)醫(yī)生的指控。通過(guò)這個(gè)案例，從此將全美的氧氣插管接頭均換成專用接頭。這樣，如果醫(yī)生即使在慌亂的搶救中抓錯(cuò)了氧氣插管也無(wú)妨，因?yàn)槟鞘遣宀贿M(jìn)去的；從此在全美再也沒(méi)有第二例類似的悲劇發(fā)生。在中國(guó)，將氯化鉀當(dāng)氯化納進(jìn)行靜脈推注而造成病人死亡的案例，就重復(fù)發(fā)生過(guò)多起。發(fā)生后就將藥師和護(hù)士抓起來(lái)判刑。其實(shí)，要防止類似悲劇的重復(fù)發(fā)生是很容易做到的，只要將氯化鉀和氯化納注射液的外包裝和安培的顏色和標(biāo)志作個(gè)醒目的區(qū)別就行了。但我

7、國(guó)就是沒(méi)有人要求廠家應(yīng)作這方面的改進(jìn)，結(jié)果致使類似悲劇不斷重復(fù)發(fā)生。假如用瑞士奶酪模型進(jìn)行事故分析，那么分析過(guò)程將接近下圖：瑞士奶酪模型告訴我們，我們犯的大部分錯(cuò)誤發(fā)生并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生，除非我們犯了一連串的錯(cuò)誤，所以在我們犯下一個(gè)錯(cuò)誤的時(shí)候，冷靜下來(lái)，也許就能避免更多的連鎖錯(cuò)誤。如果真的發(fā)生最壞的結(jié)果，那么一定有一系列錯(cuò)誤需要我們找出來(lái)修補(bǔ)，務(wù)必要找到系統(tǒng)里面的隱性失誤。拆書建議1、結(jié)合你的職業(yè)或行業(yè)想想有無(wú)可能應(yīng)用瑞士奶酪模型分析一個(gè)錯(cuò)誤背后的隱性原因，而不僅僅停留在顯性責(zé)任人上？2、結(jié)合你找到的原因，能否建立錯(cuò)誤的分級(jí)對(duì)待機(jī)制，不同的錯(cuò)誤可以應(yīng)用不同的處理流程和響應(yīng)速度，比如軟件

8、行業(yè)的BUG，并不是發(fā)現(xiàn)了就會(huì)第一時(shí)間響應(yīng)，會(huì)有一個(gè)評(píng)估。3、當(dāng)你看到一個(gè)錯(cuò)誤時(shí)，想一想到底誰(shuí)才是真正的責(zé)任者？是一定會(huì)犯錯(cuò)誤的人，還是設(shè)計(jì)或者決策中產(chǎn)生隱性錯(cuò)誤，導(dǎo)致一定會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)犯錯(cuò)結(jié)果的那個(gè)人？還有，哪些發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤其實(shí)是對(duì)最后責(zé)任而言，是一個(gè)無(wú)關(guān)的錯(cuò)誤？當(dāng)然，他完全可能在下一次帶來(lái)其它類型的錯(cuò)誤。用王爾德說(shuō)過(guò)一句話作為結(jié)尾：“經(jīng)驗(yàn)”是每個(gè)人為自身錯(cuò)誤所賦予的稱謂。從瑞士奶酪模型看人力資源管理摘要: 當(dāng)你發(fā)現(xiàn)組織中的一個(gè)錯(cuò)誤時(shí)，想一想到底誰(shuí)才是真正的責(zé)任者？是那個(gè)犯錯(cuò)誤的人，還是促動(dòng)錯(cuò)誤發(fā)生的機(jī)制，還是設(shè)計(jì)或者決策中產(chǎn)生的隱性錯(cuò)誤，導(dǎo)致一定會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)犯錯(cuò)誤的那個(gè)人？ 瑞士奶酪模型是由詹姆斯

9、瑞 . .飛行和管制是航空安全保障體系中兩個(gè)重要的環(huán)節(jié)，在工作流程和相關(guān)規(guī)定的制定中，需要充分考慮到兩者的相互彌補(bǔ)作用。這次墜機(jī)事件中管制員和飛行員都有相應(yīng)的責(zé)任。管制員對(duì)于飛行員的“燃油緊張，請(qǐng)求優(yōu)先著陸”的請(qǐng)求沒(méi)有給予充分考慮，如果管制員當(dāng)時(shí)要求機(jī)組報(bào)告剩余飛行能力，這一事件就不會(huì)發(fā)生；而飛行員出于怕暴露自己在油量計(jì)算上的失誤原因，在收到管制員要求其繼續(xù)等待的指令后并沒(méi)有再次要求優(yōu)先著陸，也沒(méi)有向管制員報(bào)告自己的緊急狀態(tài)，而這又讓管制員確信這架MD82像以往遇到的情況一樣，只是飛行員想早些著陸而以燃油緊張為借口。如果按照結(jié)果導(dǎo)向、事后查處的思維，對(duì)管制員和飛行員做出相應(yīng)的處罰，似乎這件事情

10、就可以這樣過(guò)去了，但這件事情引起了美國(guó)聯(lián)邦航空局的高度重視，他們?cè)谒伎紴楹文軌蚱鸬较嗷浹a(bǔ)作用的機(jī)組和管制員在這次事件中并沒(méi)有起到相關(guān)作用，結(jié)論就是相關(guān)的工作流程和規(guī)定的制定存在著缺陷，導(dǎo)致這兩個(gè)環(huán)節(jié)中的缺陷具有聯(lián)動(dòng)性，從而使缺陷貫通導(dǎo)致事件發(fā)生。在這之后，F(xiàn)AA修改了相關(guān)的規(guī)定：第一，要求機(jī)組提出“燃油緊張”時(shí)必須同時(shí)報(bào)告剩余飛行能力；第二，當(dāng)管制員收到飛機(jī)報(bào)告“燃油緊張”時(shí)，必須了解飛機(jī)的剩余飛行能力；第三，建立了自愿報(bào)告制度，對(duì)于安全中存在的問(wèn)題如果主動(dòng)報(bào)告將免于處罰。這起飛行事故的最終規(guī)避方案就運(yùn)用了瑞士奶酪模型的理論。我們知道，每一層奶酪上都有許多洞，這些洞就是錯(cuò)誤發(fā)生的管道。如果錯(cuò)

11、誤只穿透一層或二層奶酪，就不會(huì)被注意到或者造成較大的影響；如果錯(cuò)誤穿透多層奶酪（防衛(wèi)機(jī)制），就會(huì)造成顯而易見(jiàn)的事故。事故的發(fā)生不僅是一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈，更是因?yàn)榇嬖谥粋€(gè)被穿透的組織缺陷的集合，才使反應(yīng)鏈能夠貫通重重阻隔而發(fā)生。就像一塊瑞士奶酪，你初看每一塊上都有很多洞，但是沒(méi)有一個(gè)洞是讓你能一眼看穿的，也就是說(shuō)沒(méi)有形成一個(gè)貫通的缺陷路徑。所以，防范錯(cuò)誤的關(guān)鍵，不僅僅在于堵住空洞，還在于避免各個(gè)環(huán)節(jié)的空洞出現(xiàn)聯(lián)動(dòng)性。這種觀念，尊重了人必然會(huì)犯錯(cuò)的天性。人犯錯(cuò)誤是難免的，而瑞士奶酪模型就是要為人為的失誤建立一個(gè)系統(tǒng)保障，盡量創(chuàng)造一個(gè)不容易犯錯(cuò)的環(huán)境。奶酪中的孔洞來(lái)源應(yīng)該是兩種原因：主動(dòng)失效和潛

12、伏失效。主動(dòng)失效是人所做的不正確的行為，潛伏失效是來(lái)自組織系統(tǒng)內(nèi)不可見(jiàn)的原因，比如說(shuō)高層的決策、設(shè)計(jì)不到位的程序、不夠完善的制度等等，這些潛伏因素可能在工作時(shí)帶來(lái)人為錯(cuò)誤，從而引發(fā)事故。潛伏失效會(huì)一直隱藏在系統(tǒng)中，直到與系統(tǒng)中主動(dòng)失效因素結(jié)合造成事故，就好比光線終于穿過(guò)了一組瑞士奶酪的孔一樣。在招聘這個(gè)領(lǐng)域，相信很多HR都遇到過(guò)被候選人“放鴿子”的情況，但是很多HR都會(huì)把候選人已被通知/錄取卻屆時(shí)缺席的情況歸結(jié)為候選人本身的職業(yè)素養(yǎng)。不可否認(rèn)，如果候選人未按約定時(shí)間來(lái)參加面試或者辦理入職手續(xù)，但又沒(méi)有提前電話反饋的話，確實(shí)會(huì)給我們的工作造成一定的內(nèi)耗。但換個(gè)角度想想，如果候選人確實(shí)想找一份工作

13、的話，為什么他選擇了去A公司面試，而不是來(lái)我們公司面試？如果候選人連續(xù)參加了我們公司的三輪面試，這三輪面試對(duì)他來(lái)說(shuō)也是時(shí)間成本，為什么最后他選擇了加入A公司而不是我們公司？當(dāng)候選人回?fù)茈娫捊o予反饋，告知HR“很遺憾，X月X日我不能按約定時(shí)間入職，因?yàn)?。”時(shí)，HR在郁悶之余有沒(méi)有想過(guò)，“因?yàn)椤北澈蟮脑?，是真?shí)的原因還是僅僅只是敷衍？究竟是什么原因，讓本來(lái)決定加入我們公司的候選人改變了主意？也許很多HR會(huì)不屑一顧：這還不簡(jiǎn)單嗎，就是人家的薪酬福利比我們公司好唄！我不否認(rèn)有這個(gè)因素的存在，但是薪酬福利在某些情況下并非決定性因素。以前我做獵頭的時(shí)候，就挖過(guò)一些高管到比他們目前所在公司知名度更低，薪酬

14、福利也要稍差一些的公司，而他們?cè)敢馊サ脑蛞埠茇S富，有的是看重發(fā)展空間，有的是看重權(quán)限，有的是看重新的產(chǎn)品線；以前我做招聘經(jīng)理的時(shí)候，也遇到過(guò)候選人被錄取最后卻放棄機(jī)會(huì)的情況，很多時(shí)候我都會(huì)和他們坦誠(chéng)的溝通，了解真實(shí)原因，如果這個(gè)候選人確實(shí)不錯(cuò)，我會(huì)竭力爭(zhēng)取，絞盡腦汁降人才，也有過(guò)幾次把候選人從他們已經(jīng)新入職的公司挖過(guò)來(lái)的情況。具體怎么做，你可以用馬斯洛需求層次理論來(lái)具體分析各候選人的情況，找到他們的需求點(diǎn)。如果我們按照瑞士奶酪模型來(lái)思考，就會(huì)發(fā)現(xiàn)候選人“違約”背后有更深層次的原因。這里我列選幾個(gè)可能存在的原因做一個(gè)分析案例：1、面試官在面試中表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化。比如說(shuō)讓候選人等待太長(zhǎng)時(shí)

15、間卻沒(méi)有說(shuō)明，比如說(shuō)坐下來(lái)以后才開(kāi)始看簡(jiǎn)歷，比如說(shuō)沒(méi)有給候選人提問(wèn)的機(jī)會(huì)等等，從而讓候選人懷疑這家公司管理的規(guī)范化程度；那面試官為什么會(huì)表現(xiàn)得不夠?qū)I(yè)化和職業(yè)化呢？或許是面試官?zèng)]有接受過(guò)這方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不知道在面試中應(yīng)該怎么做才算職業(yè)化；或許是公司沒(méi)有明確面試流程方面的規(guī)章制度，所以導(dǎo)致面試官對(duì)面試報(bào)以無(wú)所謂的態(tài)度；或許是因?yàn)槊嬖嚬佼?dāng)時(shí)有情緒或者想著其他事情，導(dǎo)致沒(méi)有注意這些細(xì)節(jié)，再加上公司也沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，即使面試官在面試中做得不到位也沒(méi)有任何損失。2、面試場(chǎng)所安排不妥，面試環(huán)境雜亂無(wú)章。在一個(gè)不恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境進(jìn)行面試時(shí)，無(wú)論是面試官還是應(yīng)聘者都會(huì)感到不舒服。人的知覺(jué)有著高度的

16、選擇性，一旦客觀環(huán)境存在不協(xié)調(diào)因素，人的注意力馬上會(huì)受到其吸引。正因?yàn)槿绱?，在一個(gè)干擾性的環(huán)境中，面試官和應(yīng)聘者之間的溝通和交流，將不斷受到外界環(huán)境的干擾，以至于無(wú)法進(jìn)行流暢的講述和傾聽(tīng)。對(duì)應(yīng)聘者而言，在參與面試時(shí)，總會(huì)有一些壓力，干擾性的環(huán)境會(huì)加深其緊張程度，也會(huì)給應(yīng)聘者留下這家公司不專業(yè)、傲慢、不尊重人才、不負(fù)責(zé)等負(fù)面印象。3、HR的面試評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與用人部門的面試評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致。當(dāng)HR對(duì)某個(gè)職位的工作范圍、工作職責(zé)、工作內(nèi)容等具體情況了解得不夠清晰時(shí)，也許會(huì)產(chǎn)生“職位理解偏差”。這種情況下，HR的面試評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與用人部門的面試評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致，就可能導(dǎo)致HR給候選人傳遞的職位信息與用人部門給候選

17、人傳遞的職位信息有差別，這樣的雙重標(biāo)準(zhǔn)一方面會(huì)讓候選人陷入混亂，另一方面也會(huì)讓候選人認(rèn)為該企業(yè)分工不明職責(zé)不清。上面僅僅列出了三個(gè)隱性錯(cuò)誤，還有更多的潛在因素沒(méi)有被羅列出來(lái)，當(dāng)然如果只出現(xiàn)了其中一個(gè)錯(cuò)誤，也許候選人還不至于“違約”，因?yàn)楹玫墓ぷ鳈C(jī)會(huì)難得，但如果幾個(gè)錯(cuò)誤同時(shí)發(fā)生，候選人放棄這個(gè)機(jī)會(huì)的概率就增加了。瑞士奶酪模型告訴我們，我們所犯的大部分錯(cuò)誤并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生，除非我們犯了一連串的錯(cuò)誤。反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果真的發(fā)生最壞的結(jié)果，那么一定有一系列的錯(cuò)誤需要我們找出來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。如果我們不針對(duì)“死亡面試”做上述系統(tǒng)化的分析，也許這個(gè)錯(cuò)誤的責(zé)任就會(huì)落在面試官身上，而面試官又會(huì)把錯(cuò)誤的責(zé)任歸結(jié)

18、到應(yīng)聘者身上，之后這個(gè)問(wèn)題依然會(huì)不斷的循環(huán)發(fā)生。而當(dāng)我們用瑞士奶酪模型對(duì)候選人缺席的可能性進(jìn)行研究之后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，面試官的行為其實(shí)只是導(dǎo)火索，而制度流程的不完善、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不清晰、專業(yè)培訓(xùn)的缺乏、面試環(huán)境的非合理性，這些因素才是潛伏的可能導(dǎo)致面試項(xiàng)目失敗的隱性錯(cuò)誤。瑞士奶酪模型還提出了這樣一個(gè)問(wèn)題：企業(yè)能否建立錯(cuò)誤的分級(jí)對(duì)待機(jī)制？不同的錯(cuò)誤可以應(yīng)用不同的處理流程和響應(yīng)速度，就像軟件行業(yè)的測(cè)試一樣，并不是每一個(gè)BUG都會(huì)被第一時(shí)間響應(yīng)，會(huì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定測(cè)試BUG的優(yōu)先順序。我身邊有很多培訓(xùn)經(jīng)理，經(jīng)常抱怨說(shuō)在企業(yè)不受重視，總是處于尷尬地位，不培訓(xùn)吧，員工說(shuō)人力資源部的工作沒(méi)有做到位，培訓(xùn)吧，員工

19、又不愿意積極參加，一再說(shuō)忙往后推；好不容易培訓(xùn)完了，員工又牢騷滿腹覺(jué)得浪費(fèi)時(shí)間，培訓(xùn)了沒(méi)效果，總之，說(shuō)來(lái)說(shuō)去都是他們的責(zé)任。我也了解過(guò)他們公司的培訓(xùn)體系，課程很多，涵蓋面廣、內(nèi)容豐富，形式新穎，貼近工作，但是，員工為什么會(huì)那么抵觸培訓(xùn)呢？我們還是用瑞士奶酪模型來(lái)進(jìn)行分析，建立錯(cuò)誤的分級(jí)對(duì)待機(jī)制。員工不愿意參加培訓(xùn)，這是員工的問(wèn)題嗎？是員工不夠積極上進(jìn)嗎？是員工不想提升自己?jiǎn)?？是員工不喜歡學(xué)習(xí)嗎？大多數(shù)員工的心態(tài)是：培訓(xùn)課程與實(shí)際工作脫節(jié)，沒(méi)用處；工作那么忙，沒(méi)時(shí)間參加培訓(xùn)；參加培訓(xùn)沒(méi)有好處，不參加培訓(xùn)也沒(méi)壞處，不如不參加；我不知道怎么把培訓(xùn)中學(xué)到的東西運(yùn)用到工作中去。由此分析，員工認(rèn)為培訓(xùn)無(wú)效

20、的原因有7點(diǎn)：1、 企業(yè)內(nèi)部沒(méi)有形成全員學(xué)習(xí)的組織氛圍；企業(yè)文化問(wèn)題2、 企業(yè)內(nèi)部沒(méi)有建立培訓(xùn)效果評(píng)估和轉(zhuǎn)化機(jī)制，員工不知道如何運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容；工具問(wèn)題3、 部門領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有督促下屬運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)；工作職責(zé)問(wèn)題4、 參加培訓(xùn)無(wú)激勵(lì)，不參加培訓(xùn)沒(méi)有懲罰；制度問(wèn)題5、 短時(shí)間內(nèi)講解的內(nèi)容“大而全”，員工無(wú)法深入理解，只能停留在表面；課程安排和設(shè)置問(wèn)題6、 員工即使運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容，也無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)；制度問(wèn)題7、 員工認(rèn)為“想學(xué)的學(xué)不到，不想學(xué)的卻塞給我”；流程問(wèn)題（培訓(xùn)需求調(diào)研的流程）有時(shí)候，因?yàn)槿狈?duì)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，我們往往會(huì)混淆不同類型的錯(cuò)

21、誤，比如把“員工不參加培訓(xùn)”的錯(cuò)誤全部歸結(jié)于培訓(xùn)經(jīng)理的問(wèn)題或者員工本身的問(wèn)題。但是當(dāng)我們通過(guò)瑞士奶酪模型對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行剖析之后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)錯(cuò)誤是由幾個(gè)不同類型的問(wèn)題引起的，每個(gè)問(wèn)題都是組織管理中的一個(gè)缺陷，是隱藏在組織中的潛伏失效因素，而“員工不愿意參加培訓(xùn)”是一個(gè)主動(dòng)失效因素。當(dāng)潛伏失效因素與主動(dòng)失效因素結(jié)合的時(shí)候，錯(cuò)誤就會(huì)產(chǎn)生。當(dāng)我們對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行分析并對(duì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的原因進(jìn)行分類之后，就可以建立錯(cuò)誤的分級(jí)對(duì)待機(jī)制，有針對(duì)性的找到每一種問(wèn)題的解決方案：1、 企業(yè)內(nèi)部沒(méi)有形成全員學(xué)習(xí)的組織氛圍；創(chuàng)建企業(yè)的學(xué)習(xí)氛圍：（1）     尋求領(lǐng)導(dǎo)的重

22、視。企業(yè)管理層成立“培訓(xùn)委員會(huì)”，在培訓(xùn)前組織訓(xùn)前啟動(dòng)會(huì)，培訓(xùn)后組織“訓(xùn)后總結(jié)會(huì)”；（2）     評(píng)選優(yōu)秀學(xué)員/優(yōu)秀班級(jí)/最佳學(xué)習(xí)部門等獎(jiǎng)項(xiàng)，給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、會(huì)議公眾表?yè)P(yáng)、OA系統(tǒng)公告，并將獲獎(jiǎng)?wù)叩恼掌瑥堎N在企業(yè)宣傳欄；（3）     把培訓(xùn)時(shí)的照片、重要知識(shí)點(diǎn)、案例等張貼在會(huì)議室或在企業(yè)內(nèi)部刊物上報(bào)導(dǎo)。2、 企業(yè)內(nèi)部沒(méi)有建立培訓(xùn)效果評(píng)估和轉(zhuǎn)化機(jī)制，員工不知道如何運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)內(nèi)容；（1）     建立效果評(píng)估和轉(zhuǎn)化機(jī)制，如驅(qū)動(dòng)力系統(tǒng)：支

23、持強(qiáng)化措施訓(xùn)前訓(xùn)后作業(yè)對(duì)比，跟進(jìn)模塊，在崗培訓(xùn)，行動(dòng)學(xué)習(xí)鼓勵(lì)教練輔導(dǎo)、顧問(wèn)指導(dǎo)、班級(jí)化分享平臺(tái)獎(jiǎng)勵(lì)學(xué)習(xí)證書、訓(xùn)后績(jī)效提升獎(jiǎng)金責(zé)任監(jiān)督機(jī)制觀察、訪談、考核、述職（2）     運(yùn)用“訓(xùn)后行為跟蹤改善表”“訓(xùn)后計(jì)劃書”“訓(xùn)后案例分享會(huì)” “工作回顧”“能力測(cè)評(píng)”等工具對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行轉(zhuǎn)化；（3）     設(shè)“培訓(xùn)效果跟蹤專員”崗，進(jìn)行系統(tǒng)化的訓(xùn)后觀察和訓(xùn)后追蹤。3、 部門領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有督促下屬運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)；把督促下屬運(yùn)用培訓(xùn)所學(xué)作為部門領(lǐng)導(dǎo)的崗位職責(zé)與績(jī)效考核指標(biāo)。4、 參加培訓(xùn)無(wú)激勵(lì)，不參加培訓(xùn)沒(méi)有懲罰；學(xué)分制：（1）     規(guī)定每個(gè)崗位每年應(yīng)該修完的學(xué)分，如未修完則沒(méi)有年終獎(jiǎng)或不參與第二年的薪酬調(diào)整；（2）     所謂修完學(xué)分，指的是完成這三件事情：全程