時(shí)間位點(diǎn)行為程序考核管理-

1、龍陵縣中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于重申嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核的通知各科室:為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,努力提高醫(yī)療質(zhì)量,并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效,從源頭上防范糾紛的發(fā)生,根據(jù)云南省衛(wèi)生廳關(guān)于推薦試用<病歷質(zhì)量時(shí)間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知>(云衛(wèi)發(fā)2003439號(hào)文件精神要求,結(jié)全我院實(shí)際,在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),確保醫(yī)療安全,減少醫(yī)療糾紛,特在院同推行此辦法。一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目(一時(shí)間程序:考核10個(gè)位點(diǎn)1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。2、醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)間。3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。4、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間;長(zhǎng)期的以輸液?jiǎn)螢閾?jù)核查,臨時(shí)的以病歷記載時(shí)間核查

2、。5、醫(yī)囑修改時(shí)間。6、病程記錄時(shí)間。7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。10、與家屬溝通的具體時(shí)間。以上12個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。(二行為程序考核20個(gè)位點(diǎn)1、醫(yī)囑部分5個(gè)位點(diǎn)開(kāi)列時(shí)間及簽名確切清楚。醫(yī)囑符合治療原則。符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。不得涂改。執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚。2、病程記錄部分14個(gè)位點(diǎn)首次病程錄須記錄主要癥狀首次病程錄須記錄主要體征首次病程錄須羅列診斷依據(jù)首次病程錄須明確記錄治療原則首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名,無(wú)署名或署名字跡無(wú)法辨認(rèn)的記錄為不合格。病程記錄中每周必須有主任查房分析意見(jiàn)。(7須記錄主治醫(yī)師分析

3、意見(jiàn)。(8明確反映病情變化,必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。(9反映治療變更動(dòng)機(jī)、原因。尤其是臨床用藥要達(dá)到心藥代動(dòng)力學(xué)做指向的層次。(10對(duì)各種(類(lèi)檢查單的分析,分析要充分結(jié)合臨床分析。(11按時(shí)程序要求記錄。(12診斷術(shù)語(yǔ)以國(guó)際疾病分類(lèi)即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范使用。(13出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。(14有與病人及家屬溝通的記錄。(15各類(lèi)知情同意書(shū)必須有患者或家屬簽名。二、考核辦法1、抽檢病歷不少于開(kāi)放病床數(shù)的1/3。2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。3、受檢科室安排人員同考,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通交流、確認(rèn)。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制,時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者,或其中一程序2點(diǎn)不合要求者,視該病歷為不合格病歷。2、對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以出院人數(shù),整改時(shí)限下月抽查時(shí)。3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。4