周圍血管介入知情同意書--實(shí)用.doc

1、汝陽縣人民醫(yī)院內(nèi)臟動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)知情同意書患者姓名卜性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行毛天內(nèi)臟動(dòng)脈局限性擴(kuò)張形成內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,常見脾動(dòng)脈瘤、腹腔動(dòng)脈瘤、腸系膜動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤等.動(dòng)脈瘤開展可能破裂導(dǎo)致大出血,有生命危險(xiǎn),或出現(xiàn)壓迫病癥.腔內(nèi)修復(fù)術(shù)利用腔內(nèi)介入技術(shù),以覆膜支架隔離動(dòng)脈瘤,預(yù)防病變開展.其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下內(nèi)臟動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存

2、在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3） X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥,暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷

3、周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可能需要同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命可能；11介入治療后病癥不能緩解或加重；12其他意外

4、.本次手術(shù)局部：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式.1圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂,可能發(fā)生大出血、休克,有生命危險(xiǎn),必要時(shí)手術(shù)治療；2由于解剖原因,支架可能無法置入或置入后擴(kuò)張不充分,殘留局部狹窄；動(dòng)脈可能破裂、大出血；3支架位置、形態(tài)不滿意狹窄,置入后移位,置入失?。粐?yán)重支架移位可能需要多枚支架置入；4支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣引起內(nèi)臟急性缺血、壞死,導(dǎo)致相應(yīng)病癥及功能障礙,嚴(yán)重者需臟器切除；5術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成,導(dǎo)致急性缺血等病癥,可能需手術(shù)治療；6術(shù)中、術(shù)后支架堵塞重要分支動(dòng)脈,導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血甚至壞死、功能障礙等；7術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞,或術(shù)后

5、自身動(dòng)脈病變開展導(dǎo)致狹窄或閉塞；8支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9術(shù)后剩余漏,動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或持續(xù)存在,破裂風(fēng)險(xiǎn)無法解除；10其他意外.4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、

6、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果自負(fù).患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可

7、能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名簽名日期年月日汝陽縣人民醫(yī)院下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)知情同意書患者姓名性別1年齡1病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄,導(dǎo)致下肢缺血,引起下肢跛行、疼痛、麻木等癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體壞疽.局部病例可以采用腔內(nèi)介入治療,即球囊擴(kuò)張成形術(shù)或同時(shí)置入支架,再通閉塞的動(dòng)脈,或糾正狹窄病灶,改善下肢血液循環(huán),緩解缺血病癥.其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可

8、與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休

9、克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可能需耍同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢

10、深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11介入治療后病癥不能緩解或加重；12其他意外.本次手術(shù)局部：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式.1斑塊狹窄嚴(yán)重,病變廣泛,擴(kuò)張后反彈或剩余狹窄較重,需支架成形術(shù)；2支架可能無法置入或置入后擴(kuò)張不充分殘留局部狹窄,擴(kuò)張狹窄動(dòng)脈時(shí),動(dòng)脈可能破裂,發(fā)生大出血、失血性休克,有生命危險(xiǎn)；或斑塊破裂形成夾層；3支架位置、形態(tài)不滿意狹窄,置入后移位,置入失??；嚴(yán)重支架移位可能需要多枚支架置入；4術(shù)中斑塊脫落,動(dòng)脈痙攣,夾層形成,術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成,引起下肢急性缺血,嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體壞疽及截肢；5術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞

11、,或術(shù)后自身動(dòng)脈病變開展導(dǎo)致狹窄或閉塞；6支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變,甚至疲勞斷裂；7膝下分支動(dòng)脈不能全程開通,剩余狹窄或閉塞,缺血不改善或加重；8術(shù)后下肢缺血病癥不改善或加重,嚴(yán)重者最終需截肢；9如需從對(duì)側(cè)入路完成治療者,可能發(fā)生對(duì)側(cè)入路動(dòng)脈破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成,嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；10其他意外.4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,

12、除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果自負(fù).患者簽名簽名日期年月身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址如果患者無法簽署知

13、情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名簽名日期年日汝陽縣人民醫(yī)院頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡1病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).頸動(dòng)脈顱外段硬化性狹窄或閉塞,導(dǎo)致腦梗死、腦缺血,引起相應(yīng)癥狀.對(duì)于中重度頸動(dòng)脈狹窄病變,可以采用保護(hù)傘下球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)改善血運(yùn),降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防缺血性卒中.其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)

14、張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3） X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)

15、脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或樺塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可

16、能需要同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11介入治療后病癥不能緩解或加重；12其他意外.本次手術(shù)局部：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式.目的為預(yù)防腦梗死改善血運(yùn),但圍手術(shù)期可能發(fā)生腦梗死、腦水腫、腦出血,嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn).1斑塊狹窄嚴(yán)重,病變廣泛,支架可能無法置入,頸動(dòng)脈保護(hù)裝置無法通過,介入治療中止；或置入后擴(kuò)張不充分,殘留局部狹窄,擴(kuò)張病變時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克,有生命危險(xiǎn)；2支架位置、形態(tài)不滿意狹窄,置入后移位,置入失??；術(shù)中支架不能釋放,保

17、護(hù)裝置不能取出,可能需手術(shù)治療；發(fā)生大面積腦梗死甚至有生命危險(xiǎn)；3支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈夾層等引起腦血管意外、腦梗死等；4術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成,導(dǎo)致急性腦梗死等癥狀,有生命危險(xiǎn)；5術(shù)中頸動(dòng)脈竇受壓迫,可能出現(xiàn)反射性心動(dòng)過緩、低血壓或血管痙攣,引起腦缺血、暈厥、心跳驟停等；6圍手術(shù)期腦梗死、腦出血,致失語、偏癱、昏迷、植物狀態(tài)狀態(tài)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥；腦水腫導(dǎo)致腦疝、昏迷等,重者導(dǎo)致患者呼吸心跳停止、死亡；7術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞,或術(shù)后自身動(dòng)脈病變開展導(dǎo)致狹窄或閉塞,繼續(xù)治療；8支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9其他意外.4 .我理解

18、如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生

19、共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果自負(fù).患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名,與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址醫(yī)生陳述一我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名簽名日期年月_日東莞市人民醫(yī)院骼動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書患者姓名I性

20、別I年齡I病歷號(hào)一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).骼動(dòng)脈閉塞或狹窄,導(dǎo)致下肢缺血,引起下肢跛行、疼痛、麻木等病癥,嚴(yán)重者出現(xiàn)肢體壞疽.局部病例可以采用腔內(nèi)介入治療,即球囊擴(kuò)張成形術(shù)或同時(shí)置入支架,再通閉塞的動(dòng)脈,或糾正狹窄病灶,改善下肢血液循環(huán),緩解缺血病癥.其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下骼動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副

21、作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊

22、破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可能需要同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11介入治療后病癥不能緩解或加重；12其他意外.本次手術(shù)局部：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式.

23、1斑塊嚴(yán)重狹窄或閉塞,病變廣泛,支架可能無法置入或置入后擴(kuò)張不充分,殘留局部狹窄,擴(kuò)張病變時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克,有生命危險(xiǎn)；2支架位置、形態(tài)不滿意狹窄,置入后移位,置入失敗,必要時(shí)繼續(xù)治療；嚴(yán)重支架移位可能需要置入多枚支架；3支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈夾層引起同側(cè)或?qū)?cè)下肢急性缺血；4術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成,導(dǎo)致急性缺血等病癥；5術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞,或術(shù)后自身動(dòng)脈病變開展導(dǎo)致狹窄或閉塞；6支架可能覆蓋骼內(nèi)動(dòng)脈開口,導(dǎo)致相應(yīng)缺血后遺病癥,如性功能障礙等；7支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；8如需從對(duì)側(cè)入路完成治療者,可能

24、發(fā)生對(duì)側(cè)入路動(dòng)脈破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成,嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；9其他意外.4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的

25、相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果自負(fù).患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址_醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的

26、相關(guān)問題.醫(yī)生簽名簽名日期年日月一東莞市人民醫(yī)院腎動(dòng)脈球霽/凝架塔形術(shù)知情同意書患者姓名I性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).腎動(dòng)脈閉塞或狹窄,導(dǎo)致腎缺血、萎縮,腎功能減退,高血壓等,嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能衰竭或心腦血管并發(fā)癥.局部病例可以采用腔內(nèi)介入治療,即球囊擴(kuò)張支架成形術(shù),再通閉塞的動(dòng)脈或糾正狹窄病灶,改善腎臟血液循環(huán),延緩病變開展.其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我

27、的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、入支型感海一肺部感制、泌尿系統(tǒng)感染等；3X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥

28、、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可能需要同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；11介入治療

29、后病癥不能緩解或加重；12其他意外.本次手術(shù)局部：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式.1病變廣泛,嚴(yán)重狹窄或閉塞,支架可能無法置入或置入后擴(kuò)張不充分,殘留局部狹窄；2擴(kuò)張病變時(shí)可能發(fā)生動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克,有生命危險(xiǎn),嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療,如腎動(dòng)脈栓塞、腎切除術(shù)等；3支架位置、形態(tài)不滿意狹窄,置入后移位,置入失?。粐?yán)重支架移位可能需要置入多枚支架；4術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、夾層形成等引起腎缺血、梗死,腎功能損害惡化,重者需透析治療；5術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷腎實(shí)質(zhì)或血管,導(dǎo)致大出血、腹膜后血腫,有生命危險(xiǎn)；6術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)急性或亞急性血栓形成,導(dǎo)致急性缺血等病癥,腎功能損害；7術(shù)后支架內(nèi)慢性血

30、栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞,或術(shù)后自身動(dòng)脈病變開展導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞；8支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9腎動(dòng)脈成形術(shù)后出現(xiàn)腎性高血壓或腎功能改善不滿意甚至惡化,對(duì)癥治療；10其他意外.4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告

31、知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果自負(fù).患者簽名簽名日期.年月_日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患

32、者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名簽名日期年月日東莞市人民醫(yī)院鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知,青同意書患者姓名性別1年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).鎖骨下動(dòng)脈閉塞或重度狹窄,導(dǎo)致上肢缺血病癥,如上肢發(fā)涼、乏力、麻木等,也可能出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征,表現(xiàn)為頭暈等.局部病例可以采用腔內(nèi)介入治療,即球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)改善血運(yùn),可能緩解上肢缺血或鎖骨下動(dòng)脈竊血病癥,具體療效因個(gè)體而異.其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下鎖骨下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些

33、不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解仟何所用藥物都可能產(chǎn)牛副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3） X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,

34、胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可能需要同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)

35、、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞并危及生命的可能；11介入治療后病癥不能緩解或加重；12其他意外.本次手術(shù)局部：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式,局部病例可能經(jīng)患側(cè)肱動(dòng)脈入路.1斑塊嚴(yán)重狹窄或閉塞,病變廣泛,支架置入后擴(kuò)張不充分殘留局部狹窄,或無法置入支架進(jìn)行介入治療；2擴(kuò)張病變時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克,有生命危險(xiǎn)；3支架位置、形態(tài)不滿意狹窄,置入后移位,置入失??；嚴(yán)重支架移位可能需要置入多枚支架；4支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、夾層形成等引起腦血管意外、腦梗死或上肢缺血等；5術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支

36、架內(nèi)急性或亞急性血栓形成,導(dǎo)致急性缺血等病癥;6術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞,或術(shù)后自身動(dòng)脈病變開展導(dǎo)致狹窄或閉塞；7支架堵塞椎動(dòng)脈開口導(dǎo)致腦缺血、腦梗死等；術(shù)后病癥不緩解,如椎動(dòng)脈竊血病癥不緩解,或患側(cè)肢體脈搏、血壓不能恢復(fù)正常；8支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；9可能發(fā)生入路側(cè)動(dòng)脈破裂、夾層、斑塊脫落、血栓形成,嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；10其他意外.4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能

37、影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.HI我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果

38、自負(fù).患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址.醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名簽名日期年月_日東莞市人民醫(yī)院腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修孕來知情同草:書患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).腹主動(dòng)脈瘤指腹主動(dòng)脈局限性永久性擴(kuò)張大于正常直徑的1.5倍.一般表現(xiàn)為腹部搏動(dòng)性包塊、腹痛、栓塞病癥等,也可無自覺病癥.病變開展,腹主動(dòng)脈瘤增

39、大,可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂,有生命危險(xiǎn).采用腔內(nèi)介入技術(shù),以覆膜支架隔離動(dòng)脈瘤,預(yù)防破裂,降低大出血、休克、死亡的風(fēng)險(xiǎn).其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦

40、出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3） X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘦,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物

41、過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可能需要同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞并危及生命的可能；11介入治療后病癥不能緩解或加重；12其他意外.本次手術(shù)局部：1術(shù)中根據(jù)具體情況改變術(shù)式,入路血管可能選擇股動(dòng)脈、骼動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈下段等,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換等；2圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂,發(fā)生大出血、失血性休克,導(dǎo)致死亡；入路血管損傷導(dǎo)致破裂、失血性休

42、克、夾層形成、血栓形成等,嚴(yán)重者需手術(shù)或介入治療；3覆膜支架阻塞重要?jiǎng)用}分支,產(chǎn)生相應(yīng)缺血、損傷,如截癱、腎功能衰竭、腸系膜動(dòng)脈缺血等,雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈堵塞可能導(dǎo)致臀肌壞死、跛行、男性功能障礙等；4術(shù)中、術(shù)后支架移位或成折角,需加用短支架CUFF或多枚支架,或介入治療失敗；5術(shù)后覆膜支架血i全形成、內(nèi)膜增生,管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致缺血病癥等；6術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)漏,加短支架CUFF或多枚支架治療；或解剖位置等原因?qū)е聼o法繼續(xù)介入治療；7術(shù)中、術(shù)后內(nèi)漏,可導(dǎo)致近遠(yuǎn)期瘤體繼續(xù)擴(kuò)大或破裂,必要時(shí)再次進(jìn)行介入或手術(shù)治療；8術(shù)后動(dòng)脈瘤因內(nèi)張力等可能持續(xù)存在或繼續(xù)擴(kuò)大,存在破裂風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)再次手術(shù)或介入治療；9覆膜

43、支架置入術(shù)后繼發(fā)感染,需相應(yīng)治療,如手術(shù)取出支架,改行人工血管置換；10傷口感染、脂肪液化、積血積液、血腫等,傷口不愈合；入路血管再狹窄或血栓,導(dǎo)致下肢缺血,必要時(shí)需手術(shù)治療；11其他意外.4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果.特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,除上述風(fēng)險(xiǎn)以外,還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)舉措.患者知情選擇"我的醫(yī)生

44、已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整.我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等.我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情,如有隱瞞,一切后果自負(fù).患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址如果患者無法簽署知情同意書,請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年一日身份證號(hào)聯(lián)系通訊地址醫(yī)生陳述我已經(jīng)

45、告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題.醫(yī)生簽名簽上日期年月日東莞市人民醫(yī)院豐動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù).主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜,使中膜別離,并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展,嚴(yán)重者導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂.采用腔內(nèi)介入技術(shù).以布膜支架封堵夾層降低主動(dòng)脈夾層破裂、大出血、休克、死亡的風(fēng)險(xiǎn).其他手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)

46、不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn).2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：介入診療共同局部：1麻醉意外,心、腦血管意外心肌梗死、腦梗死、腦出血等,心律失常,有生命危險(xiǎn)；2圍手術(shù)期各種感染,包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3） X射線相關(guān)損害；4出血：穿刺點(diǎn)局部血腫,假性動(dòng)脈瘤形成,入路血管或操作靶血管破裂,胸腹腔或后腹膜出血,介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血如消

47、化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等,嚴(yán)重者休克、死亡；5損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈疹,周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激病癥、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙,損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)病癥,導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞,導(dǎo)致相應(yīng)缺血病癥、功能障礙或喪失；7造影劑或栓塞劑及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反響,如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭,藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等病癥；8導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂,不能取出導(dǎo)致栓塞等,相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況,導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外,可能需要同期或二期開放手術(shù)；9解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止,但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承當(dāng)；10術(shù)后下肢深