口腔一科臨床診療指南

1、牙源性頜骨囊腫【概述】由成牙組織或牙演變而來。臨床上分為根端囊腫、始基囊腫、含牙囊腫和角化囊腫?！九R床表現(xiàn)】頜骨內(nèi)的囊性腫物，一般生長緩慢，早期無癥狀，逐漸增大可使頜骨膨隆造成面部畸形，同時骨質(zhì)受壓變薄，觸診時可有乒乓球樣感。根端囊腫系因齲壞致根尖肉牙腫演變而形成，囊腫部有失活牙齒 ( 牙已拔除者稱殘余囊腫 ) 。始基囊腫為造釉器發(fā)育的早期階段， 星形網(wǎng)狀層發(fā)生變性， 液體滲出、蓄積形成的囊腫，多見于青年人，好發(fā)于下頜第三磨牙及升支部，可伴有缺牙。含牙囊腫為牙冠和牙根形成之后， 在縮余釉上皮和牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成的囊腫， 好發(fā)于下頜第三磨牙及上頜尖牙區(qū)， 可有缺牙。角化囊腫源于原始的牙

2、胚或牙板殘余。 該囊腫多見于青年人， 好發(fā)于下頜第三磨牙及升支部。 特點是較其他頜骨囊腫有更大的侵襲性， 易繼發(fā)感染，在口腔內(nèi)形成瘺。約 1/3 病例囊腫向舌側(cè)發(fā)展。角化囊腫如伴有皮膚基底細(xì)胞痣、肋骨畸形、小腦鐮鈣化、蝶鞍融合可診斷為痣樣基底細(xì)胞癌綜合征或多發(fā)性基底細(xì)胞痣綜合征； 如僅為多發(fā)性角化囊腫而無基底細(xì)胞痣 ( 癌) 等癥狀時，稱角化囊腫綜合征。穿刺可得草黃色液體， 內(nèi)含膽固醇結(jié)晶； 但角化囊腫內(nèi)容物為乳白色角化物或皮脂樣物質(zhì)?！驹\斷要點】頜骨內(nèi)有一含液體、生長緩慢、早期無癥狀的囊性腫物。骨質(zhì)受壓變薄，觸診時可有乒乓球樣感。穿刺液為草黃色液體， 內(nèi)含膽固醇結(jié)晶； 但角化囊腫內(nèi)容物為乳白

3、色角化物或皮脂樣物質(zhì)。根端囊腫增口腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙； 其他牙源性囊腫可能伴缺牙。X線片見圓形或卵園形透光陰影( 可為單房或多房 ) ，周圍可有一白色骨質(zhì)反應(yīng)線 ( 骨白線 ) 。根尖囊腫為單房陰影，根尖在囊腔內(nèi)；始基囊腫單房或多房，不含牙；含牙囊腫單房或多房陰影，含牙，牙冠在囊腔內(nèi)；角化囊腫單房或多房陰影，一般不含牙，常表現(xiàn)為沿頜骨長軸呈軸向生長。應(yīng)特別注意與成釉細(xì)胞瘤等牙源性腫瘤鑒別?！局委熢瓌t及方案】手術(shù)摘除囊腫。囊腔內(nèi)的牙根據(jù)具體情況拔除或行根管治療。角化囊腫易復(fù)發(fā)、可惡變， 手術(shù)不應(yīng)過于保守。骨腔可用石炭酸燒灼或冷凍治療。多次復(fù)發(fā)應(yīng)行頜骨部分切除術(shù)并立即植骨。涎腺腫瘤一、多

4、形性腺瘤及肌上皮瘤【概述】多形性腺瘤又稱混合瘤。 因含有腫瘤性上皮、 黏液及軟骨等多樣組織而得名。肌上皮瘤是完全或幾乎完全由上皮細(xì)胞組成的唾液腺良性腫瘤。二者臨床表現(xiàn)及治療均相似，故一并提出。【臨床表現(xiàn)】1. 無痛性腫塊，生長緩慢，常無自覺癥狀，病史較長。2. 發(fā)生于腮腺深葉者，當(dāng)體積較大時，可見咽側(cè)或軟腭膨隆，出現(xiàn)咽部異物 感或吞咽障礙。腫瘤向外生長，可造成面部畸形，但一般不引起功能障礙。3. 當(dāng)腫瘤在緩慢生長一段時間后，突然出現(xiàn)生長加速、疼痛或出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，提示可能出現(xiàn)惡變。但有的腫瘤生長速度快慢不均，可突然生長加快。因此，不能單純根據(jù)生長速度來判斷有無惡變，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合考慮。

5、【診斷要點】1. 腫瘤呈球狀，分葉狀或不規(guī)則狀 , 周界清楚，質(zhì)地中等，一般可活動，但位 于頜后區(qū)及硬腭者，腫瘤活動度較差，不應(yīng)視為惡性征象。2. 位于腮腺深部的腫瘤，作腮腺區(qū)動態(tài)增強丁掃描或磁共振顯像，可明 確腫瘤的位置、腫瘤與頸內(nèi)動靜脈的關(guān)系?！局委熢瓌t及方案】1. 手術(shù)切除 , 在腫瘤包膜外正常組織處切除。2. 腮腺腫瘤作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除，保留面神經(jīng)。位于腮腺淺 葉的小腫瘤（直徑 1.5cm）可采用包括腫瘤以及周圍部分正常腺體的腮腺部分切除術(shù)。3. 下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。4 小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣 0.5cm 以上正常組織內(nèi)切除腫瘤， 腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜

6、。如果骨膜受累，還應(yīng)切除一層鄰近骨組織。5. 體積較大的腮腺深葉腫瘤， 必要時截斷下頜骨， 以利腫瘤摘除。 摘出腫 瘤后 ,下頜骨復(fù)位固定。6. 復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤的手術(shù)方式酌情而定。對于單個復(fù)發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)，可考慮單純腫瘤摘除術(shù)。因瘢痕粘連，面神經(jīng)損傷機會明顯增多, 必要時犧牲面神經(jīng)作即刻面神經(jīng)缺損修復(fù)術(shù)。二、 Warthin 瘤（腺淋巴瘤）【概述】又名腺淋巴瘤或乳頭狀淋巴囊腺瘤，是常見的腮腺良性腫瘤之一。【臨床表現(xiàn)】1. 多見于男性，男女比例約為 6： 2. 。2. 年齡多為 40 歲以上中老年。3. 絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極。4. 腫瘤常呈多發(fā)性，可表現(xiàn)為一側(cè)腮腺的多個腫瘤，也可為雙側(cè)腮腺腫

7、瘤?！驹\斷要點】1. 捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，有彈性感。2. 99m锝核素顯像可見腫瘤所在處 99m锝濃聚，形成 " 熱結(jié)節(jié) " ，具有特征?！局委熢瓌t及方案】1. 腫瘤位于腮腺后下極者， 可考慮作腮腺部分切除術(shù)， 將腫瘤連同腮腺后下極一并切除，保留面神經(jīng)。 因界 . 出 &瘤的組織發(fā)生可能與迷走到淋巴結(jié)內(nèi)的唾液腺組織有關(guān)，故應(yīng)將腮腺后下部的淋巴結(jié)清除干凈。手術(shù)中應(yīng)注意有無多發(fā)性腫瘤，以免遺留。2. 腫瘤位于耳前區(qū)者，宜作腫瘤及腮腺淺葉切除術(shù)，保留面神經(jīng)。三、其他唾液腺良性腫瘤【概述】是指除多形性腺瘤、肌上皮瘤、沃辛瘤以外的唾液腺良性腫瘤?！九R床

8、表現(xiàn)】1. 腮腺、下頜下腺及小唾液腺均可發(fā)生。2. 多為生長緩慢的無痛性腫塊?！驹\斷要點】1. 腫塊表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀 , 活動、無粘連、無功能障礙。2. B 超檢査可顯示占位性病變存在。2. 發(fā)生于腮腺深葉的腫瘤， CT檢査可顯示腫瘤位置、大小及其與周圍組織 之間的關(guān)系?！局委熢瓌t及方案】1. 手術(shù)切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。2. 腮腺腫瘤作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除，保留面神經(jīng)。位于腮腺淺葉的小腫瘤（直徑 1.5cm），可采用包括腫瘤以及周圍部分正常腺體的腮腺部分切除術(shù)。3. 小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣 0.5cm 以上正常組織內(nèi)切除腫瘤。4. 下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。5.

9、嗜酸粒細(xì)胞腺瘤及乳頭狀囊腺瘤可有多發(fā)性腫瘤存在， 術(shù)中應(yīng)注意檢査， 以免遺留孤立的小瘤結(jié)節(jié)。四、腺樣囊性癌【概述】又名 " 圓柱瘤 ", 是最常見的唾液腺惡性腫瘤之一。【臨床表現(xiàn)】1. 腭部與腮腺為最常見的部位，舌下腺的腫瘤多為腺樣囊性癌。2. 多數(shù)腫瘤生長緩慢，病期較長。3. 腫塊疼痛是突出的特征， 可為自發(fā)性， 也可為觸發(fā)性， 有的限于局部 , 有 的反射到頭頸其他部位。4. 患側(cè)神經(jīng)功能障礙，腮腺腫瘤可出現(xiàn)面癱，下頜下腺腫瘤常侵犯舌神經(jīng) 或舌下神經(jīng)而出現(xiàn)舌麻木及舌下神經(jīng)麻痹癥狀。5. 易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 , 轉(zhuǎn)移部位以肺最為常見， 也可發(fā)生于肝和骨。 可在患 者就診時即有

10、轉(zhuǎn)移 , 但多數(shù)在原發(fā)灶手術(shù)以后。出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移者，常無明顯自覺癥 狀?！驹\斷要點】1. 腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界可清可不清，質(zhì)地較硬，可有明顯觸痛。2. 腫瘤細(xì)胞可通過狹窄的間隙擴散而不破壞骨小梁，即使骨質(zhì)廣泛受累， X 線片上可不顯示明顯病變。因此，不能依據(jù) X 線片有無骨質(zhì)破壞來判斷受侵與否。3. 胸片檢査確定有無肺轉(zhuǎn)移?！局委熢瓌t及方案】1. 局部大塊切除是根治腺樣囊性癌的主要原則， 在功能影響不大的情況下， 盡可能切除腫瘤周圍組織， 甚至犧牲一些肉眼看來正常的器官， 包括頜骨等。 術(shù)中配合冰凍切片檢査周界是否正常， 如為陽性，在可能情況下，應(yīng)作進一步擴大切除。2. 由于腺樣囊性癌具有沿神經(jīng)擴

11、散的特點， 故應(yīng)對相應(yīng)的神經(jīng)作特殊處 理, 犧牲被腫瘤侵犯的神經(jīng)組織。3. 臨床上懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時 , 作治療性頸淋巴清掃術(shù)。 腺樣囊性癌的 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，原則上不作選擇性頸淋巴清掃術(shù) , 但對舌根部腺樣囊性癌體積較大者，可考慮作選擇性頸淋巴清掃術(shù)。4. 術(shù)后放射治療能降低腫瘤復(fù)發(fā)率。5. 腺樣囊性癌有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，術(shù)后適當(dāng)選用化療藥物以預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6. 術(shù)后應(yīng)定期復(fù)査胸片，以確定有無肺轉(zhuǎn)移或作為進一步隨診復(fù)查的基礎(chǔ)。五、黏液表皮樣癌【概述】是最常見的唾液腺癌，其中髙分化者屬低度惡性腫瘤， 低分化者屬高度惡性腫瘤?！九R床表現(xiàn)】1. 女性較男性多見，約為 1.5 ：1。2. 大唾液

12、腺腫瘤多見于腮腺， 小唾液腺腫瘤多見于鰐腺 , 其次為磨牙后腺。 發(fā)生于磨牙后腺的腫瘤， 大多為黏液表皮樣癌。 偶爾發(fā)生于下頷骨內(nèi)， 稱為頜骨中樞性黏液表皮樣癌。3. 高分化黏液表皮樣癌表現(xiàn)為無痛性腫塊，病史較長。4. 低分化黏液表皮樣癌生長迅速，約有半數(shù)以上的病例出現(xiàn)疼痛、潰瘍及 神經(jīng)受累癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹或表情肌活動力弱，舌下神經(jīng)麻痹?！驹\斷要點】1. 髙分化黏液表皮樣癌有時與多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)相似， 很難鑒別；有時腫瘤形態(tài)不規(guī)則，較小的腫瘤常呈扁平狀 , 活動度較差，質(zhì)地偏硬。腫瘤的部分區(qū)域可呈囊性變，破潰后流出淡黃色黏稠分泌物。2. 低分化黏液表皮樣癌腫瘤體積相對較大，

13、與正常組織界限不清， 活動度差。不少病例可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。3. 位于腭部的黏液表皮樣癌有時黏膜可泛藍色或紫色，應(yīng)與血管畸形鑒別?！局委熢瓌t及方案】1. 局部徹底切除，術(shù)中盡量避免腫瘤破裂。2. 腮腺腫瘤面神經(jīng)的處理應(yīng)根據(jù)面神經(jīng)受累情況及腫瘤分化程度而定。如面神經(jīng)未受累，應(yīng)予以保留。面神經(jīng)與腫瘤有輕度粘連，但尚可分離者，如為高分化點液表皮樣癌，可考慮保留，然后用液氮冷凍處理面神經(jīng)及其周圍組織，也可用術(shù)后放療或兩者合并應(yīng)用， 以殺滅可能殘留的癌細(xì)胞， 減少術(shù)后復(fù)發(fā)。如 為低分化黏液表皮樣癌， 則應(yīng)犧牲面神經(jīng)。 如術(shù)前已有面癱或手術(shù)中見面神經(jīng)穿過瘤體，不論高分化抑或低分化型，均應(yīng)犧牲面神經(jīng)，然后

14、作面神經(jīng)吻合或移植。3. 臨床懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時， 作治療性頸淋巴清掃術(shù)。 高分化型頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，不作選擇性頸淋巴清掃術(shù)。 低分化型的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高， 宜行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。4. 以下 4 種情況可采用術(shù)后放療來減低腫瘤復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高的低分化型腫瘤 ; 鏡檢發(fā)現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本邊緣殘留腫瘤；面神經(jīng)與腫瘤粘連，分離后予以保留者 ; 較大的復(fù)發(fā)性腫瘤。六、其他唾液腺惡性胂瘤【概述】是指除腺樣囊性癌、 黏液表皮樣癌以外的唾液腺惡性腫瘤， 根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，大致上可以分為三類： 髙度惡性腫瘤 , 包括唾液腺導(dǎo)管癌、 非特異性腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、肌上皮癌及未分化癌。這類腫瘤頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)

15、處轉(zhuǎn)移率較高，術(shù)后易于復(fù)發(fā)，患者預(yù)后較差。低度惡性腫瘤，包括腺泡細(xì)胞癌，多形 性低度惡性腺癌，上皮 - 肌上皮癌等。這類腫瘤頸淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，雖可出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，但患者預(yù)后相對較佳。中度惡性腫瘤，包括基底細(xì)胞腺癌、乳頭狀囊性癌、癌在多形性腺瘤中等。其生物學(xué)行為及患者預(yù)后介于上述兩者之間?！九R床表現(xiàn)】1. 腮腺、下頜下腺、舌下腺及小唾液腺均可發(fā)生。2. 髙度惡性腫瘤多有疼痛癥狀，生長較快。低度惡性腫瘤早期可呈良性表 現(xiàn)，病程較長?！驹\斷要點】1. 腫瘤呈浸潤性生長，與周圍組織有粘連，可浸潤神經(jīng)組織并導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。2.B 超檢査顯示占位性病變存在。3. 頜骨受累時， X線片可顯示骨質(zhì)破壞

16、。4. 腮腺深葉腫瘤及范圍廣泛的腫瘤采用 CT及 MRI 檢査可明確顯示腫瘤 位置、大小及其與周圍組織的關(guān)系。5. 部分患者可有頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！局委熢瓌t及方案】1. 局部徹底切除，術(shù)中盡量避免腫瘤破裂。2. 腮腺腫瘤面神經(jīng)的處理， 如面神經(jīng)未受累， 應(yīng)予以保留。 如術(shù)前已有面癱或術(shù)中見面神經(jīng)穿過瘤體，應(yīng)犧牲面神經(jīng)，并作即刻神經(jīng)吻合或神經(jīng)移植。面神經(jīng)與腫瘤有輕度粘連，但尚可分離者，如為高度惡性腫瘤，應(yīng)犧牲面神經(jīng)。如 為低度惡性腫瘤，可考慮保留，術(shù)中可用液氮冷凍，術(shù)后加放療。3. 臨床有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，作治療性頸淋巴清掃術(shù)。臨床頸淋巴結(jié)陰性 時，低度惡性腫瘤不作選擇性頸淋巴清掃術(shù)， 高度惡

17、性腫瘤宜行選擇性頸淋巴清 掃術(shù)。4. 以下情況可采用術(shù)后放療來減低腫瘤復(fù)發(fā)率 : 高度惡性腫瘤； 鏡檢 發(fā)現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本邊緣殘留腫瘤； 面神經(jīng)與腫瘤粘連， 分離后予以保留者 ; 較大 的復(fù)家性腫瘤。5. 唾液腺導(dǎo)管癌等高度惡性腫瘤有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，術(shù)后適當(dāng)選用化療 藥物以預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。頜骨骨折一、牙槽突骨折【概述】牙槽骨骨折 , 主要發(fā)生于前牙區(qū)。治療以恢復(fù)牙及正常咬合關(guān)系、形態(tài)、美觀和功能為原則?！九R床表現(xiàn)】1. 可有牙齦澌裂、出血及腫脹。2. 可觸及黏膜下骨臺階及咬合紊亂。3. 也可同時有牙折?！驹\斷要點】 ，1. 數(shù)個牙聯(lián)體松動。2. 可攝 X 線片確定骨折線。【治療原則及方案】1. 在恢

18、復(fù)正常咬合關(guān)系的基礎(chǔ)上復(fù)位固定，可用醫(yī)用鋼絲或牙弓夾板與兩端健康牙結(jié)扎固定。固定時間不少于4 周。2. 撕裂的牙齦應(yīng)縫合，伴牙折者應(yīng)同時處理。二、下領(lǐng)骨骨折【概述】下頜骨骨折按部位可分為頦部、體部、角部、支部及髁突部骨折; 好發(fā)頦正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角及髁突頸等部位；可單發(fā)、雙發(fā)或粉碎；可為閉合或開放性骨折?！九R床表現(xiàn)】1. 傷處局部腫脹、壓痛、并可發(fā)生皮下淤血。2. 有不同程度的張口受限。咬合關(guān)系正?；蝈e亂。3. 面部畸形、不對稱。4. 可同時伴牙及牙槽突骨折?！驹\斷要點】1. 有張口受限、張閉口運動異常、疼痛及下唇麻木等。2. 骨折各段移位的狀況，并導(dǎo)致咬合錯亂程度和狀況。3. 骨折處牙

19、齦撕裂及出血。4. 骨折部位觸診可有臺階狀、骨擦音及假關(guān)節(jié)活動。5. 髁突骨折可見后牙早接觸、 前牙開牙合、耳前腫脹壓痛及張口受限 ; 外耳道 及顱中窩骨折時，可發(fā)生耳道出血或腦脊液瘺。6. 攝 X 線片或 CT片，明確骨折部位?！局委熢瓌t及方案】1. 治療原則為復(fù)位及固定(1) 復(fù)位是以恢復(fù)傷前咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)。 兒童因乳恒牙交替后咬合關(guān)系還 可再次調(diào)整，故要求不像成人那樣嚴(yán)格 ; 無牙頜以恢復(fù)全口總義齒的正常咬合關(guān) 系為標(biāo)準(zhǔn)。(2) 骨折線上的牙原則上應(yīng)盡量保留，如明顯松動、折斷或嚴(yán)重齲壞者應(yīng)拔除。(3) 骨折局部應(yīng)有足夠軟組織覆蓋。2. 復(fù)位方法(1) 手法復(fù)位 : 適用于早期、單純線形骨

20、折。(2) 牽引復(fù)位 : 適用于手法復(fù)位失敗者、多發(fā)骨折或已有纖維愈合者，常用分段帶鉤牙弓夾板通過橡皮圈作頜間彈性牽引。(3) 手術(shù)復(fù)位 : 用于復(fù)雜或開放性骨折及錯位愈合的陳舊性骨折。3. 固定方法 1單頜牙弓夾板或樹脂貼片夾板固定：用于無明顯移位的線形骨折。 2頜間固定 : 用于骨折后咬合關(guān)系不穩(wěn)定者，即在骨折復(fù)位后將上下頜牙弓夾板栓結(jié)固定。 3骨內(nèi)固定：也稱堅強 7 堅固內(nèi)固定，適用于復(fù)雜骨折、開放性骨折或錯位 愈合的陳舊性骨折，按張力、壓力原則應(yīng)用小型接骨板、螺釘作切開復(fù)位固定。 4 顱頜固定 : 用于維持穩(wěn)定咬合關(guān)系的輔助固定，常用彈性繃帶作顱下頜纏頭固定。 . 5固定時間：視骨折情

21、況 , 一般為 3-4 周; 鈦制骨內(nèi)小型接骨板除兒童因可影響頜骨發(fā)育外 , 無感染時一般無需取出。4. 髁突骨折(1 及其頸部骨折無明顯移位及張口障礙者，用顱頜強力繃帶制動2 周即可。(2 、囊內(nèi)骨折以及髁突移位角度不大時宜考慮保守治療。(3) 突囊外骨折，以及髁突骨折角度過大、甚至已突出關(guān)節(jié)窩時宜行手術(shù)治療。三、上頜骨骨折【概述】上頜骨是面中部最大的骨骼 , 左右各一，兩側(cè)上頜骨在中線連接， 構(gòu)成鼻腔 基部的犁狀孔。上頜骨上方與顱骨中的額骨， 顳骨、篩骨及蝶骨相連 ; 在面部與 顴骨、鼻骨，淚骨和腭骨相連，故骨折時常并發(fā)顱腦損傷和鄰近顱面骨骨折?！九R床表現(xiàn)】1. 上頜骨骨折局部表現(xiàn)腫痛、

22、淤血、張閉口運動異常或受限等與下頜骨骨折相似。2. 若合并顱腦創(chuàng)傷，可有昏迷、噴射性嘔吐及頭痛史，并可有腦脊液漏。3. 眶內(nèi)眶周組織內(nèi)出血者則有 " 眼鏡癥狀 " ，結(jié)膜下出血、眼球移位則有復(fù)視?！驹\斷要點】1. 上頜骨骨折分為三型(1)lefortI 型: 骨折線自梨狀孔底部，牙槽突及上頜結(jié)節(jié)上方向兩側(cè)水平延伸至翼突。(2)lefort II型 : 骨折線橫過鼻骨，沿眶內(nèi)側(cè)壁斜向外下到眶底，再經(jīng)上頜縫到翼突，還波及篩竇、額竇及顱前窩，并. 出現(xiàn)腦脊液鼻漏。(3)lefort III型: 骨折線橫過鼻骨，經(jīng)眶尖、顴額縫向后達翼突根部，形成顱面分離，常同時有顱腦傷，出現(xiàn)顱底骨

23、折或眼球創(chuàng)傷等。臨床上骨折可不典型，三型表現(xiàn)可互有交叉，也可同時伴有鼻骨、顴骨等骨折。2. 可有骨塊移位及咬合錯亂，搖動上前牙上頜骨可隨之活動。上頜骨常向后下移位，出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開牙合，面中2./3變長。3. 顱腦傷或眼球創(chuàng)傷均可出現(xiàn)瞳孔散大或失明，應(yīng)加以鑒別。4.X 線可明確診斷，一般可采取華特位、頭顱后前位或CT片等?！局委熢瓌t及方案】1. 應(yīng)首先搶救生命，如抗休克、心肺復(fù)蘇及腦創(chuàng)傷處理等。2. 軟組織傷應(yīng)先清創(chuàng)，根據(jù)需要先后縫合關(guān)閉傷口。有腦脊液鼻漏者嚴(yán)禁鼻腔填塞，局部及全身應(yīng)用抗生素。3. 有深部難以控制的出血者 , 可先氣管切開，再填塞止血。4. 上頜骨骨折應(yīng)盡早復(fù)位固定，一般

24、不超過 2 周。5. 復(fù)位固定應(yīng)以恢復(fù)傷前正常咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)情況分別采用手法復(fù)位、牽引復(fù)位及切開復(fù)位；復(fù)位后可采用醫(yī)用鋼絲、牙弓夾板或微型鈦板固定， 或通過石膏帽作顱頜固定。一般固定需 3-4 周。(1 ）手法復(fù)位 : 用于早期病例。(2) 牽引復(fù)位 : 手法復(fù)位不能奏效或骨折已有纖維性愈合者。(3) 頜間牽引：用于上頜骨橫斷骨折 , 需先作顱頜固定后，再作頜間彈性牽引。(4) 顱頜牽引：骨折后上頜骨明顯向后移位者，需先作復(fù)位顱頜閎定后，再作頜間牽引。(5) 切開復(fù)位 : 陳舊性骨折已有纖維骨痂者， 需先手術(shù)去除纖維骨痂， 使骨折段復(fù)位后再行固定。 如眶底骨折向下移位， 眼球下移出現(xiàn)復(fù)視

25、者， 可行眶底復(fù)位或植骨來矯正。四、顴骨顴弓骨折【概述】顴骨和顴弓是面部比較突出的部位，易受撞擊而發(fā)生骨折。 顴骨與上頜骨，額骨，蝶骨和顳骨相聯(lián)結(jié)， 故顴骨骨折常伴發(fā)生上頜骨骨折。顴弓較細(xì)窄， 更易發(fā)生骨折?！九R床表現(xiàn)】1. 顴面部塌陷受傷當(dāng)時即出現(xiàn)，隨之因局部過后因腫脹塌陷反而不明顯。2. 張口受限因壓迫顳肌和咬肌而出現(xiàn)程度不一的張口受限， 骨折輕度移位者張口可不受限。3. 復(fù)視顴骨移位明顯者，可因眼球移位、外展肌及下斜肌受損等原因而發(fā)生復(fù)視。4. 淤斑顴眶閉合性骨折時眶周及眼瞼皮下、結(jié)合膜下有出血。5. 神經(jīng)癥狀眶下神經(jīng)受損出現(xiàn)眶下區(qū)麻木；同時累及面神經(jīng)顴支受損時 則出現(xiàn)眼瞼閉合不全。【診

26、斷要點】1. 有顴面部外傷史。2. 局部壓痛。3. 局部塌陷顴額縫、顴上頜縫及眶下緣可觸及臺階。4. X 線檢查鼻頦位可顯示顴骨顴弓骨折，顴弓位可清楚顯示顴弓骨折。 有條件者可作 CT檢查?！局委熢瓌t及方案】1. 顴骨顴弓骨折如移位不明顯，面部無明顯畸形又無張口受限及復(fù)視等功能障礙者，可不作復(fù)位。凡有功能障礙或有明顯畸形者均應(yīng)及時復(fù)位。2. 復(fù)位固定可根據(jù)情況選用下列方法：巾鉗、單齒拉鉤牽拉法 : 適用于單純顴弓線型骨折。口內(nèi)切開復(fù)位法 : 可用于單純性顴骨顴弓骨折。顳部切開復(fù)位法 : 運用于單純顴骨顴弓骨折。上頜竇填塞復(fù)位法 : 適用于顴骨粉碎性骨折或合并上頜竇前壁骨折, 可用碘仿條通過前庭

27、溝切口填入上頜竇，紗條從下鼻道引出，2 周后分段抽出。面部切開復(fù)位法 : 可在骨折部位，如外眥、眶外側(cè)、眶下等處作小切口，顯露折區(qū)復(fù)位后，以醫(yī)用不銹鋼絲或微型接骨板作骨內(nèi)固定。頭皮冠狀切口復(fù)位法：適用于錯位明顯或多發(fā)性骨折、陳舊性骨折?？舻字补菑?fù)位法 : 同時有眶底骨折者應(yīng)復(fù)位或植骨加以矯正。神經(jīng)松解 :如有眶下神經(jīng)受累，應(yīng)及時將顴骨復(fù)位并探察松解該神經(jīng)。舌 癌【概述】舌癌系指舌體（舌前 2/3 ）癌而言。以鱗狀細(xì)胞癌最多見， 好發(fā)于舌中 1/3 側(cè)緣?！九R床表現(xiàn)】1. 好發(fā)于舌側(cè)緣中 1/3 部位，局部有潰瘍或浸潤塊； 常有明顯自發(fā)痛及觸痛， 且可反射至耳顳部。2，腫瘤廣泛浸潤時，可波及舌及

28、舌下神經(jīng)和舌外肌群而有舌感覺麻木與運動障礙?！驹\斷要點】1. 腫瘤相應(yīng)部位常有慢性刺激因素存在， 如殘根或銳利牙嵴等； 也可存在有白斑等癌前病損。2. 位于舌中、后部者常早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以頸深淋巴結(jié)上群、位于下 頜角水平二腹肌之下的淋巴結(jié)為最多見； 亦可呈跳躍式或直接 ( 原發(fā)灶位于舌尖 時 )轉(zhuǎn)移至頸深淋巴結(jié)中群的肩胛舌骨肌淋巴結(jié)。3. 活組織檢査以明確腫瘤病理性質(zhì)。4.MRI、CT以明確腫瘤浸潤范圍?！局委熢瓌t及方案】1. 對潰瘍范圍局限、表淺、浸潤較小并發(fā)生在舌前中1/3 區(qū)域的原發(fā)灶（ T1 T2）患者可用冷凍治療、激光治療、間質(zhì)內(nèi)放療或手術(shù)切除；晚期病例（T3 T4），則應(yīng)以手

29、術(shù)治療為主 , 輔以術(shù)前化療和術(shù)后放療。2. 根據(jù)不同情況，頸部淋巴結(jié)可予以觀察 , 或行治療性或區(qū)域性清掃術(shù)。3. 對放射治療不敏感或其他原因不宜作放射治療者，原則上應(yīng)行 " 根治性 " 切除術(shù)。4. 舌缺損 1/2 以上者 , 有條件時應(yīng)行組織移植舌成形術(shù)。5. 過中線的晚期舌癌，根據(jù)不同情況可行雙側(cè)頸清，或患側(cè)根治性對側(cè)功 能性頸清術(shù)。牙齦癌【概述】牙齦癌是口腔癌中多見的癌種之一，主要為鱗狀細(xì)胞癌?！九R床表現(xiàn)】1. 腫瘤位于牙齦部，臨床可表現(xiàn)為潰瘍或乳頭狀突起。2. 牙早期松動、移位，甚或脫落。3. 可有白斑或不良修復(fù)體同時存在?！驹\斷要點】1. 早期牙齦癌易與慢性炎癥混淆，可借 X 線、 CT或活組織檢查相鑒別。2. 對上頜牙齦癌，應(yīng)注意是否已與上頜竇相通。3. 晚期上頜牙齦癌應(yīng)與原發(fā)性上頜竇癌相鑒別。4. 注意檢査淋巴結(jié)的個數(shù)，大小及性質(zhì)。5. 活組織檢查以確定腫瘤病理性質(zhì)。【治療原則及方案】手術(shù)治療為主。 上頜牙齦癌未侵犯上頜竇時， 作上頜骨部分切除術(shù) , 如已侵犯上頜竇黏膜吋，酌情作上頜骨次全及全切除術(shù)。下頜牙齦癌患者X 線片無骨質(zhì)破壞時作下頜骨方塊切除術(shù),