常見異常步態(tài)的分析與康復(fù)訓(xùn)練

1、常見中樞性運(yùn)動(dòng)控制障礙異常步態(tài)的分析與訓(xùn)練步行訓(xùn)練是患者和家屬最關(guān)心的項(xiàng)目之一，患者也常因疾病的影響或急切期待提高步行能力，而忽視了基礎(chǔ)訓(xùn)練，誘發(fā)并強(qiáng)化了反向負(fù)荷動(dòng)作，形成了各種異常步態(tài)。中樞性控制障礙患者的康復(fù)治療目標(biāo)之一就是在現(xiàn)有功能障礙基礎(chǔ)上幫助患者實(shí)現(xiàn)較高水平的功能獨(dú)立，步行是功能獨(dú)立的基本要素之一。治療師在制定訓(xùn)練方案之前應(yīng)實(shí)施步態(tài)分析，針對(duì)患者的步行姿態(tài)、步行效率、關(guān)節(jié)及肌肉活動(dòng)、平衡協(xié)調(diào)控制等多方面因素進(jìn)行檢查，以確定異常步態(tài)的特征及原因，以幫助確定治療方案及選擇輔助具。1、 常用的步態(tài)分析方法最常用的步態(tài)分析方法為臨床觀察法、錄像觀察、足印法和三維運(yùn)動(dòng)分析法。前三種經(jīng)濟(jì)實(shí)用，在

2、臨床上使用較為普遍；三維運(yùn)動(dòng)分析法是最為精確的步態(tài)分析方法，包括時(shí)間/空間參數(shù)測(cè)定、壓力測(cè)定、表面肌電、氣體代謝等方式，能夠反映步態(tài)的運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)，相關(guān)肌肉活動(dòng)及能量消耗的情況，需要運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)、測(cè)力平臺(tái)等器械，國際上已廣泛使用。2、 步態(tài)參數(shù)1步行周期是指一足著地到同側(cè)足再次著地的過程，包括距離和時(shí)間參數(shù)。在正常步態(tài)中，步行周期開始于一側(cè)足跟著地，結(jié)束于同側(cè)足跟再次著地；在某些異常步態(tài)時(shí)，足跟不一定是足和地面首先接觸的部位，那步態(tài)周期就可看成是一足某個(gè)部位接觸地面到同側(cè)足再次接觸地面的過程。步行周期可分為支撐相和擺動(dòng)相兩個(gè)相。(1)支撐相下肢接觸地面和承受重力的時(shí)相，占步行周期的60%,包

3、括：早期(earlystance)包括首次觸地(initialcontact)和承重反應(yīng)(loadingresponse,正常步速時(shí)占步行周期的10%12%。其中雙支撐相為支撐足首次觸地及承重反應(yīng)期相當(dāng)于對(duì)側(cè)足的減重反應(yīng)和足離地，由于此時(shí)雙足均在地面，又稱之為雙支撐相。雙支撐相是步行周期中最穩(wěn)定的時(shí)期。中期(midstance)即單支撐相，支撐足全部著地，對(duì)側(cè)足處于擺動(dòng)相，是唯一單足支撐全部重力的時(shí)相，正常步速時(shí)大約為步行周期的38%40%。末期(terminalstance)指下肢主動(dòng)加速蹬離(pushoff)的階段，開始于足跟抬起，結(jié)束于足離地約為步行周期的10%12%。(2) 擺動(dòng)相下肢

4、在空中向前擺動(dòng)的時(shí)相，占步行周期的40%,包括：早期(initialswing)主要的動(dòng)作為足廓清地面和屈雕帶動(dòng)屈膝，加速肢體前向擺動(dòng)，占步行周期的13%15%。中期(midswing)足廓清仍然是主要任務(wù)，占步行周期的10%。末期(terminalswing)主要任務(wù)是下肢前向運(yùn)動(dòng)減速，準(zhǔn)備足著地的姿勢(shì)，占步行周期的15%。2步長(Steplength)也稱步幅，指一足著地至對(duì)側(cè)足著地的平均距離，可分為左側(cè)步長和右側(cè)步長，在異常步態(tài)中，兩者可能差距很大。3跨步長(stridelength)由左側(cè)步長和右側(cè)步長組成，相當(dāng)于一個(gè)步行周期的距離。4步速（velocity）指步行的平均速度（m/s）

5、,步速=步幅出行周期。5步頻（cadence）指平均步數(shù)（步/min）,步頻=60（s）步長平土§時(shí)間（s）。6步寬也稱之為支撐基礎(chǔ)（supportingbase）,指兩腳跟中心點(diǎn)或重力點(diǎn)之間的水平距離，也有采用兩足內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣之間的最短水平距離。7足偏角（toeoutangle）指足中心線與同側(cè)步行直線之間的夾角。左右足分別計(jì)算。3、 常見異常步態(tài)步行周期中任何環(huán)節(jié)的改變，都可能導(dǎo)致步態(tài)異常，甚至引起病理步態(tài)，從而影響人們正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。（一）異常步態(tài)分類（1）支撐相障礙下肢支撐相的活動(dòng)屬于閉鏈運(yùn)動(dòng)，足、踝、膝、牌、骨盆、軀干、上肢、頸、頭均參與步行姿勢(shì)。閉鏈系統(tǒng)的任何改

6、變都將引起整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的改變，遠(yuǎn)端承重軸（踝關(guān)節(jié)）對(duì)整體姿態(tài)的影響最大。支撐面異常：足內(nèi)翻、足外翻、單純踝內(nèi)翻和踝內(nèi)翻伴足內(nèi)翻、單純踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。肢體不穩(wěn)：由于肌力障礙或關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致支撐相踝過分背屈、膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸、膝內(nèi)翻或外翻、牌關(guān)節(jié)內(nèi)收或屈曲，致使肢體不穩(wěn)。軀干不穩(wěn)：一般為牌、膝、踝關(guān)節(jié)異常導(dǎo)致的代償性改變。（2）擺動(dòng)相障礙擺動(dòng)相屬于開鏈運(yùn)動(dòng)，各關(guān)節(jié)可以有孤立的姿勢(shì)改變，但是往往引起對(duì)側(cè)下肢姿態(tài)發(fā)生代償性改變；近端軸（牌關(guān)節(jié)）的影響最大。肢體廓清障礙垂足、膝僵硬、牌關(guān)節(jié)屈曲受限、牌關(guān)節(jié)內(nèi)收受限。肢體行進(jìn)障礙膝僵硬、牌關(guān)節(jié)屈曲受限或?qū)?cè)牌關(guān)節(jié)后伸受限、牌關(guān)節(jié)內(nèi)收

7、。（二）臨床常見異常步態(tài)及常用矯治訓(xùn)練方法異常步態(tài)的矯治是一個(gè)較為復(fù)雜而困難的問題，所以訓(xùn)練前，首先要進(jìn)行全面的步態(tài)分析，找出步態(tài)異常的原因和機(jī)理，采取有針對(duì)性的措施，來幫助改善步態(tài)。1 .足下垂步態(tài)足下垂指擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，常與足內(nèi)翻或外翻同時(shí)存在，可導(dǎo)致廓清障礙。代償機(jī)制包括：擺動(dòng)相增加同側(cè)屈屈膝，下肢劃圈行進(jìn)，軀干向?qū)?cè)傾斜。常見病因是脛前肌無活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)相異常。單純的足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。矯治方法：脛前肌肌力訓(xùn)練；坐位、站位勾腳尖練習(xí)，根據(jù)患者情況，腳背上可放置沙袋以抗阻訓(xùn)練。對(duì)足下垂嚴(yán)重的患者有條件的可給以踝足矯形器（AFO。對(duì)中樞性損傷所致的足下垂及合并有

8、足內(nèi)翻的患者，除上述訓(xùn)練外，可配合站斜板牽伸小腿三頭肌及脛后肌、功能性電刺激（FES或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制小腿三頭肌張力，提高脛前肌的肌力和運(yùn)動(dòng)控制能力。對(duì)因局部小腿三頭肌張力過高的患者，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，以幫助緩解痙攣。2 .膝塌陷小腿三頭?。ū饶眶~肌為主）無力時(shí)，脛骨在支撐相中期和后期向前行進(jìn)過分，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)，即支撐相膝關(guān)節(jié)過早屈曲，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)步長縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過用綜合癥。在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)往往使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)行

9、代償。相關(guān)肌肉包括：腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動(dòng)可延長和過度活躍。矯治方法：對(duì)胭純肌痙攣導(dǎo)致的伸膝障礙，首先可行站斜板和手法牽伸訓(xùn)練、功能性電刺激（FES或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制胭純肌肌張力，同時(shí)強(qiáng)化小腿三頭肌肌力訓(xùn)練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓(xùn)練等。對(duì)痙攣嚴(yán)重的，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，必要時(shí)有條件的可給以伸膝矯形器以輔助治療。加強(qiáng)拮抗肌股四頭肌肌力訓(xùn)練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓(xùn)練、登山器踏踩訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。3 .膝過伸膝過伸很常見，一般是代償性改變，多見于支撐相早期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力可導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過伸；小腿三頭肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；膝塌

10、陷步態(tài)時(shí)采用膝過伸代償；股四頭肌肌力不足或支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡等。矯治方法：股四頭肌牽伸訓(xùn)練。股四頭肌肌力訓(xùn)練，方法同上。膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。臀大肌肌力訓(xùn)練。步行分解訓(xùn)練。4 .臀中肌步態(tài)一側(cè)臀中肌無力時(shí)，不能有效的維持牌關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定性，牌關(guān)節(jié)向患側(cè)凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側(cè)彎，使重力線通過牌關(guān)節(jié)的外側(cè)，依靠內(nèi)收肌來保持側(cè)方穩(wěn)定?；颊咴谥蜗嘣缙诤椭衅诠桥柘蚧紓?cè)下移超過5。，造成患側(cè)下肢相對(duì)過長，所以在擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。典型雙側(cè)臀中肌無力的步態(tài)特征：步行時(shí)上身左右交替搖擺，形如鴨子走路，故又稱為鴨步。矯治方法：加強(qiáng)臀中肌肌力訓(xùn)練如側(cè)踢腿、抗阻側(cè)踢腿等；側(cè)