急診病歷質量考核標準和評價記錄

1、分值10急診病歷質量考核標準缺陷內容扣分標準基本要求1、病歷封面必須有患者姓名；性別;缺患者姓名；性別;1分/項出生年月；藥物過敏史。出生年月2、每次就診必須有就診醫(yī)院及時間缺藥物過敏史2分缺就診醫(yī)院；時間1分/項-"（未精確到分鐘）.科別5分病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時缺主訴5分間，要求重點突出、簡明扼要、能導主訴描述欠準確1分不能導出第一診斷1分1用診斷代替主講無現(xiàn)病史10分初診2分和主訴不相關、不程（包括他院診治情況及療相符效）；要求重點突出、層次分未能反應本次疾病2分明、概念明確、運用術語準確。起始、演變、診療有所需的鑒別診斷內容。過程'重點不突出、層次不分明、概

2、念不明確、運用術語不準無所需的鑒別診斷2分無現(xiàn)病史10分復診須描述治療后自覺癥狀變化、治未描述治療后自覺癥狀、治療效果未描述重要檢查結不能明確診斷的無2分鑒別內容5分記錄重要或與本次診斷相關的既往缺與本次疾病有關5史；及與疾病相關的個人史;的既往史婚育史;家族史缺重要藥物過敏史3分缺與疾病個人史;1分本次疾病起始、演變、診療過須和主訴相關、相符；能反應（24小時制，精確到分鐘）；科別出第一診斷，原則上不用診斷名詞。一療效果，重要檢查結果不能明確診斷的需有鑒別內容。2分；10分婚育史；家族史10分初診須記錄陽性體征和必要的陰性體征；須記錄與本次疾病相關的生命體征情況、一般情況。復診須記錄初診陽性

3、體征的復查及新的陽性體征；須記錄與本次疾病相關的生命體征情況、般情況。輔助5須記錄臼本次疾病相關的輔助檢直檢查處理20分記錄所開各種輔助檢查項目；藥品應記藥名、劑量、總量、用法；建議休息的時間及復診時間；病假應記錄在病歷上，記錄向病人記錄的重要注意事項；患者拒絕診療措施，應寫明,弁請患者簽字為證，如患者拒絕簽字,應當注明；處理與診斷相關；搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。診斷醫(yī)師病歷書寫20分10分診斷用語規(guī)范；對待查病例應列出可能性較大的診斷。醫(yī)生須簽全名并蓋章。字跡清晰，病歷整潔，修改處加蓋醫(yī)缺陽性體征和必要10性體征；缺記錄與本次疾病相關的生命體征情況、般情況

4、。缺初診陽性體征的復查及新的陽性體征；缺記錄與本次疾病相關的生命體征的情況、一般情況。,本記錄與本次疾病相關的輔助檢查處理與診斷不相關未記錄所開各種輔助檢查項目藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法未記錄向病人記錄的重要注意事項未按規(guī)定書寫搶救記錄缺診斷診斷不規(guī)范或不全無醫(yī)師簽名有醫(yī)師簽名但無法辨認修改不規(guī)范MB份的陰10分15分10分空跡潦草,無法辨3分寧夏第五人民醫(yī)院石嘴山中心醫(yī)院當然，我們也不否認一見鐘情，就不能天長地久，但不是所有的人，都有這么好的福氣，遇到愿意疼你愛你，陪你在俗世煙火里細水長流的人。讓你心動的，不一定可以陪你一生到老，只有愿意陪你在柴米油鹽醬醋茶里，過平淡生活的人，才是你最

5、終的選擇。我們很多人，心里都有一顆浪漫的種子，只是有的種子不斷發(fā)芽，抽枝，最后長成了一棵參天大樹。密匝的情感葉子，遮擋住了現(xiàn)實的視線，沉迷在浪漫的追求之中，不得自拔。都說婚姻，是一座圍城，它圍住了你的某一些欲望，尤其對浪漫的欲望。如果沒有婚姻這座圍城，那么關于性，人和低級動物，就沒有了區(qū)別。那么你的人生，可真謂是亂七八糟。別一直去詢問對方愛不愛你，嘴巴上的甜言蜜語，解決不了現(xiàn)實的殘忍。時間，是最好測量感情的儀器。只有相互懂得和理解，感情才會不被時間扼殺，誰都渴望心底深處的浪漫。但是浪漫，只能做為一種生活情趣，而不是生活的全部。浪漫的感情，是相輔相襯的，需要的是相互的平衡，只有一個人默默付出，那

6、么必定會失敗?？催^這樣一個故事，一個女孩和一個男人浪漫的相愛了，于是他們一起步入了婚姻的殿堂?；楹蟮母星椋_始也是和婚前一樣甜蜜浪漫，幸福。她在他的眼里，苗條、美麗、活潑可愛，讓他如癡如醉；他在她的眼里，正直、淳樸、深情是她的愛之所至。只是浪漫也會隨著時間的遷移逐漸消減。她變得迷戀家，迷戀美好的生活，而他卻開始為了工作，疏忽她。她犯嬌發(fā)嗔，他開始不斷解釋，她不斷的原諒，吵鬧之后他又開始我行我素。他們的浪漫愛情花，是凋落了嗎？應該不是，而是現(xiàn)實生活，告訴他浪漫不能當飯吃，柴米油鹽的日子，也必須工作。所以說，婚姻，其實就是一種責任。雖然說談金錢，是庸俗的，可是沒有金錢，拿什么來浪漫？盡管愛你，可是也必須工作。有一位西方作家說："純潔真摯的愛情，是最偉大的，最寶貴的財富。”無論是妻子還是老公，不光需要浪漫的愛情和溫存，更加需要諒解、寄托和信念。也只有如此，你的生活才會過的滿足而豐滿。漫漫人生路，需要在簡單中領悟幸福和浪漫的深切道理。在困境之中相互幫扶，在有足夠支撐你浪漫的時候，日子，既要蘊含高雅的詩情畫意，也要接受俗世的人間煙火味。戀愛和婚姻，還是