病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度

1、病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評價、創(chuàng)建等級醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院奠定堅實的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理的四級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：一、 四級監(jiān)控體系（一）一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成的科室質(zhì)控小組。職責：負責對本科運行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護理部、門診部等職能科室組成考核小組。職責：醫(yī)務(wù)

2、處、病案室負責對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實情況的檢查；院感科負責醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報檢查；護理部負責所有護理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診部負責各診室及住院病人門診病歷的質(zhì)量檢查。（三）三級監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。職責：負責對病案首頁的專項檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無漏填、錯填等情況）、出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進行審查，對單項否決的項目檢查。（四）四級監(jiān)控：由病案委員會委員組成。職責

3、：每年對運行病歷和出科病歷隨機檢查 二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個環(huán)節(jié)。1、臨床各科：建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進行認真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。2）各醫(yī)療組長或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運行病歷記錄情況，對出院病案進行全面檢查，嚴格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴禁不合格病歷出科。3）科室質(zhì)控小組每月進行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工作的一項

4、重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2、醫(yī)務(wù)處、病案室每月抽查運行病歷書寫情況；重點抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。3、護理文書質(zhì)控1）臨床各科建立護理文件書寫質(zhì)量檢查登記本，由質(zhì)控護士對每份出院病歷進行質(zhì)控。2）護士長每周進行一次抽查。4、門診部：門急診各診室門診病歷及住院病人門診病歷隨機抽查考核。（二）終末質(zhì)量控制1、終末質(zhì)控人員：負責對出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。對回病案室之前已被復印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2

5、、終末質(zhì)控護士：對每份出院病案進行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋各臨床科室。3、護理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質(zhì)控護士的獎金掛鉤。4、醫(yī)院專家組（病案委員會委員）：每年根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)，全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準所列內(nèi)容逐項評審，求出科室及個人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。5、院感科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師是否有漏報傳染病和院內(nèi)感染的情況。三、病案質(zhì)量評價依據(jù)1、以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)。2、病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的全國三級醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準和醫(yī)療質(zhì)量萬

6、里行活動檢查標準、全國病案信息技術(shù)資格考試指導、貴州省護理文件規(guī)范（試行）中有關(guān)的質(zhì)量要求。四、反饋：對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會上進行講評。3、病案委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后達成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做的好的進行通報表揚，不好的進行處罰。五、獎懲措施1、杜絕出現(xiàn)丙級病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款1000元（其中副主任醫(yī)師或科主任承擔20