產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇課件

1、產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后出血的評(píng)估產(chǎn)后出血的評(píng)估(pn )及液體復(fù)蘇及液體復(fù)蘇第一頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后出血定義產(chǎn)后出血定義(dngy)的共識(shí)的共識(shí)產(chǎn)后出血量難發(fā)估計(jì)，臨床產(chǎn)后出血量難發(fā)估計(jì)，臨床(ln chun)估計(jì)的量比實(shí)際出血量低估計(jì)的量比實(shí)際出血量低30-50%。出血量做為診斷產(chǎn)后出血的唯一標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議出血量做為診斷產(chǎn)后出血的唯一標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)議。產(chǎn)婦血液紅細(xì)胞壓積降低產(chǎn)婦血液紅細(xì)胞壓積降低10%以以上上但是紅細(xì)胞壓積測(cè)定準(zhǔn)確性于采但是紅細(xì)胞壓積測(cè)定準(zhǔn)確性于采血時(shí)間及產(chǎn)婦補(bǔ)液量的關(guān)，而且血時(shí)間及產(chǎn)婦補(bǔ)液量的關(guān)，而且經(jīng)細(xì)胞壓積測(cè)定是出血量的結(jié)果，經(jīng)細(xì)胞壓積測(cè)定是出血

2、量的結(jié)果，對(duì)產(chǎn)后出血的早期識(shí)別意義不大。對(duì)產(chǎn)后出血的早期識(shí)別意義不大。產(chǎn)婦自身因素差異失血的耐性不一樣，失血導(dǎo)致產(chǎn)婦血液動(dòng)學(xué)力等（P、HR、Bp等）發(fā)生變化時(shí)，即為產(chǎn)后出血。先兆子癇患者貧血者體型小且脫水者第二頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇我國(guó)產(chǎn)后出血失血量嚴(yán)重(ynzhng)低估 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，全球產(chǎn)后(chn hu)出血發(fā)生率為10.8% 國(guó)內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%6.4%第三頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血量的最初評(píng)估第四頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇出血量評(píng)估(pn )方法出血量評(píng)估(pn )方法目測(cè)(m c)精準(zhǔn)測(cè)量面積法容積法

3、比色法休克法 稱重法 測(cè)Hct-Hb法第五頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后出血量的評(píng)估(pn )方法主要用于陰道(yndo)分娩過程中 通過產(chǎn)后接血容器放入量杯直接測(cè)量出血量使用(shyng)方法順產(chǎn)產(chǎn)后，于斷臍帶后于產(chǎn)婦臂部下方接血準(zhǔn)確性若血液中混有羊水時(shí)，該方法的測(cè)量則不準(zhǔn)確容積法第六頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇1、容積(rngj)法測(cè)產(chǎn)后出血量小 圓碗 350ml 大圓碗 500ml 小彎碗 350ml大彎碗 400l小杯子(bi zi) 60ml第七頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇容積(rngj)法測(cè)產(chǎn)后出血量第八頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇

4、垂直(chuzh)容積法（Brasss-v型袋） 新型的容積測(cè)量法 待羊水流盡后，將塑料單置于產(chǎn)婦臂部 底端帶有刻度的漏斗型收集袋收集陰道出血 數(shù)值可以直接讀取 塑料產(chǎn)品價(jià)格較低廉(dlin)臨床推廣具有一定可行性第九頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后出血(ch xi)量的評(píng)估法 2、 稱重法 胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）失血量ml= 1.05(血液比重1.05g/ml適用范圍： 該方法(fngf)主要適用于產(chǎn)后顯性出血的患者，通過計(jì)算產(chǎn)墊的重量變化來評(píng)估產(chǎn)后出血量 第十頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血量的評(píng)估法 3、目測(cè)法 目測(cè)

5、法比客觀測(cè)定少48% （失血量越多目測(cè)法的準(zhǔn)確性越低）研究共納入151名婦幼保健服務(wù)人員（護(hù)士、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦、主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生、平均8年工作經(jīng)驗(yàn)），評(píng)估了六幅圖像(t xin)的出血量（例如，海綿、chux墊、圍墊、產(chǎn)包）。在學(xué)習(xí)視覺輔助評(píng)估培訓(xùn)前后，參加者記錄每一幅圖像的出血量。第十一頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血量的評(píng)估法 4、 面積(min j)法實(shí)施(shsh)方法先予以10ml的血液將敷料侵染，計(jì)算紗布的侵染面積，再根據(jù)生產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的紗布或是敷料的侵染面積，計(jì)算產(chǎn)后出血量第十二頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血量的評(píng)估方

6、法雙層單雙層單 16cm17cm/10ml 單層單 17cm18cm/10ml四層紗布?jí)|11cm12cm/10ml10cm10cm/10m 15cm15cm/15ml面積(min j)法 局限性局限性 第十三頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血量的評(píng)估方法休克指數(shù)休克指數(shù) 估計(jì)失血量（估計(jì)失血量（ml）占血容量（占血容量（ml）0.9 1000201.01500301.52000302.0 2500 50適用范圍 休克指數(shù)法評(píng)估產(chǎn)后(chn hu)出血方便快捷，可以迅速粗略估計(jì)出血量，尤其適用于未作失血量收集產(chǎn)婦、轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦和隱匿性產(chǎn)后(chn hu)出血的產(chǎn)婦出血量

7、的估計(jì)。5、休克指數(shù)(zhsh)：脈博法/收縮法（mmHg）第十四頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后出血(ch xi)致休克的程度 休克指數(shù)：脈博法/收縮法（mmHg） 代償 輕度 中度 重度 休克指數(shù) 0.5-1 1 1.5 2 失血量ml 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000 占% 10-20% 20-30% 30-40% 40-60% 輕度下降 明顯下降 極度下降收縮壓變化 無 80-100mmHg 70-80 mmHg 50-70 mmHg 心悸 乏力 無力 暈厥臨床表現(xiàn) 頭暈、 出冷汗 少尿 無尿 心率加快(ji kui) 心率加速

8、呼吸困難心率/分 100 100 120 150尿量 30 20-30 5-10 無尿 第十五頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇評(píng)估時(shí)應(yīng)用休克(xik)指數(shù)法的局限性在子癇前期的患者中，因?yàn)槭湛s壓會(huì)增高可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的休克指數(shù) 有部分患者在產(chǎn)后30min內(nèi)輸血或補(bǔ)液治療，因此臨床上在對(duì)輸液復(fù)蘇后的患者需謹(jǐn)慎評(píng)估休克指數(shù)的價(jià)值，它并不能夠反映真實(shí)(zhnsh)的出血量；個(gè)別患者對(duì)于產(chǎn)后出血有極強(qiáng)的耐受力，并不出現(xiàn)心率及收縮壓的改變第十六頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血量的評(píng)估方法觀測(cè)指標(biāo)觀測(cè)指標(biāo)下降情況下降情況 失血量失血量Hb下降1g 失血400ml-500

9、ml紅細(xì)胞數(shù)下降10109/L HB至少下降了30-40g/LHCT下降 3% 失血500ml 下降10% 約失血1500ml6、血紅蛋白(xuhng dnbi)、紅細(xì)胞壓積測(cè)定第十七頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇臨床(ln chun)的實(shí)際評(píng)估分娩(fnmin)時(shí) 分娩(fnmin)后 大量出血外院轉(zhuǎn)來手術(shù) 術(shù)后陰道分娩剖宮產(chǎn) 目測(cè)法+容積法第十八頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血的處理原則評(píng)估(pn ) 決策(juc) 行動(dòng)第十九頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇產(chǎn)后(chn hu)出血導(dǎo)致死亡的醫(yī)源性因素對(duì)產(chǎn)科出血不常見原因重視不夠 失血(s

10、hxu)量的嚴(yán)重估計(jì)不足 未能及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別產(chǎn)科出血的原因處理(chl)不恰當(dāng) ，不及時(shí)：合理補(bǔ)液至關(guān)重要第二十頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體液體(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇第二十一頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體(yt)復(fù)蘇 液體復(fù)蘇(f s)的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)第二十二頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體(yt)復(fù)蘇的概念 液體治療液體復(fù)蘇(f s) 液體復(fù)蘇是臨床治療的基本技術(shù) 液體復(fù)蘇的目的 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量(rngling) 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 減少多臟器

11、功能不全綜合征（MODS）第二十三頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇為什么要進(jìn)行液體(yt)復(fù)蘇 低血容量和臟器(zn q)灌注不足是導(dǎo)致ICU患者臟器(zn q)功能衰竭的首要原因第二十四頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇為什么要進(jìn)行(jnxng)液體復(fù)蘇 指導(dǎo)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)理論 人體失血后早期病理生理改變： 自身輸液：組織間液體進(jìn)入血液循環(huán)、保證循環(huán)血容量，維持人體生命體征 自身輸血：肺、肝、皮膚和脾臟儲(chǔ)存(chcn)的血液進(jìn)入血液循環(huán)、保證心腦灌注，維持生命體征 休克代償期，產(chǎn)婦生命體征（心率、血壓及呼吸）可能是平穩(wěn)的，尿量正常第二十五頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液

12、體復(fù)蘇液體復(fù)蘇(f s)主要目標(biāo)主要目標(biāo)：良好的組織灌注良好的組織灌注 大量證據(jù)表明：適當(dāng)?shù)慕M織(zzh)灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少 適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷水平是維持心排量的基礎(chǔ)，應(yīng)盡快恢復(fù)最佳的容量負(fù)荷。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該注重早期、快速和適量，一旦循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)保持(boch)容量負(fù)荷的最低狀態(tài)，盡可能減少液體治療的副作用。第二十六頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇如何選擇(xunz)液體復(fù)蘇的液體 保證血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定！是搶救得以成功的關(guān)鍵 所選用的液體需要具有(jyu)良好的容量效力！膠體(jio t)血液 晶體 第二十七頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體(y

13、t)的選澤萬汶(羥乙基淀粉(dinfn)130 /0.4氯化鈉注射液) 液體(yt)種類 晶體 膠體 血及血制品生理鹽水林格氏液天然膠體人工膠體全血經(jīng)細(xì)胞血漿白蛋白 明膠右旋糖酐 萬汶第二十八頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體(yt)的選澤液體復(fù)蘇 5%葡萄糖液500l，其擴(kuò)容效果僅36ml 500ml生理鹽水?dāng)U容效果可達(dá)107ml 1、易產(chǎn)處高血糖和水腫 2、 液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用 3、 生產(chǎn)過程中需加進(jìn)鹽酸，成品PH多為3左右 4、過多使用(shyng)容易酸中毒 1、適用于擴(kuò)容 2、生理鹽水稍高，一般為45葡萄糖液電解質(zhì)溶液(rngy)第二十九頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體

14、復(fù)蘇如何(rh)選擇液體復(fù)蘇的液體-晶液 7580%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙 晶體(jngt)液低廉 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰） 能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布只有一次性血流動(dòng)學(xué)穩(wěn)定組織水腫，毛細(xì)血管灌注不良增加血管外肺水腫降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注3到4倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量大量輸入降低血漿膠體滲透壓優(yōu)點(diǎn)(yudin)缺點(diǎn)第三十頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體(yt)的選擇 生理鹽水 乳酸(r sun)林格氏液（平衡液） 復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力） （每1000ml含氯化鈉5.26g，葡萄糖酸鈉5.02g，醋酸鈉3.68g，氯化鉀0.37g，

15、氯化鎂0.30g。）電解質(zhì)溶液(rngy)的發(fā)展第三十一頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體(yt)的選擇生理鹽水便宜，使用方便，應(yīng)用廣泛；等滲，含氯高，大量輸高氯性代謝性酸中毒一般用1000ml左右乳酸林格氏液（平衡液）電解質(zhì)組成接近生理，含有少量(sholing)乳酸。乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注導(dǎo)致乳酸堆積，影響血乳酸不平第三十二頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇液體(yt)的選擇復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力）優(yōu)點(diǎn)等張PH值為7.4，Cl-和Na+濃度接近血漿K離子和Mg離子濃度接近細(xì)胞外液它不含乳酸,避免乳酸酸中毒不額外( wi)升高血糖不加重肝臟負(fù)擔(dān)缺點(diǎn)：價(jià)格比常用的生理

16、鹽水和平衡液高4倍第三十三頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇如何選擇(xunz)液體復(fù)蘇的液體-膠體 正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi) 如果不存在(cnzi)有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過血管壁的第三十四頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇如何選擇液體(yt)復(fù)蘇的液體(yt)-膠體 維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 維持血漿膠體滲透壓 保證組織細(xì)胞氧供（膠體+紅細(xì)胞） 組織水腫少 過敏、價(jià)格比較昂貴（天然膠體） 24小時(shí)(xiosh)內(nèi)不宜超過1000ml-1500ml！第三十五頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇膠體(jio t)復(fù)蘇膠質(zhì)液體不會(huì)改善存活率 與類晶液體相比，

17、使用膠質(zhì)液體與死亡率增加4%有關(guān)，且價(jià)格昂貴，繼續(xù)使用這類液體應(yīng)受到質(zhì)疑，大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響擴(kuò)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反使血液粘滯，微循環(huán)加重(jizhng)，加重(jizhng)腎臟負(fù)擔(dān)第三十六頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇膠體(jio t)復(fù)蘇 膠體1、明膠類 優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留24小時(shí) 缺點(diǎn)：可能有過敏性反應(yīng)(fnyng)，比晶體無明確優(yōu)點(diǎn)2、 各種血漿蛋白溶液：白蛋白 優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要，在血管中可起作用達(dá)12H 缺點(diǎn)：昂貴，比晶體無明顯優(yōu)勢(shì)3、羥基淀粉萬汶： 優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)12-24h 缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙第

18、三十七頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇 有效(yuxio)的血管內(nèi)容量 組織灌注 細(xì)胞內(nèi)供氧小結(jié)：干濕聯(lián)合，循環(huán)穩(wěn)定，干濕互補(bǔ)，防止水腫晶第三十八頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇血液(xuy)復(fù)蘇 成分輸血二十、 四十、 八十原則(yunz)舉例：70kg的產(chǎn)婦，總的血容量5000ml 失血量1000ml、2000ml、4000ml20%40%80%失血(shxu)量超過血容量的20即輸注紅細(xì)胞 失血量超過血容量的40即輸注新鮮冰凍血漿失血量超過血容量的80即輸注血小板第三十九頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇輸血(sh xu)！輸多少！將患者的血容量標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)(gj)為

19、5000ml,可以推導(dǎo)-急性失血時(shí)紅細(xì)胞輸入量公式舉例：失血1500，等于2.5U，失血2000，等于5U 舉例：失血3000ml，等于紅細(xì)胞懸液10U,血漿500ml (失血(shxu)量1000ml) （失血量1000ml）紅細(xì)胞懸液的輸入U(xiǎn)= 200ml 200ml (失血量40) （失血量2000ml ）冰凍血漿輸入ml= 2 2第四十頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇輸血(sh xu)！輸多少！ 即每輸入來自4000ml全血的20u紅細(xì)胞，輸入1個(gè)治療量血小板冷沉淀(chndin)的輸入通常在失血量接近150血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150血容量時(shí)，沖擊式輸入1個(gè)治療量

20、的冷沉淀。即每輸入來自6000ml全血的30u紅細(xì)胞懸液，輸入1治療量沉淀，相當(dāng)于10u冷沉淀 紅細(xì)胞輸入(shr)U輸入血小板的治療量= 20 紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)冷沉淀治療量= 30第四十一頁，共四十七頁。產(chǎn)后出血的評(píng)估及液體復(fù)蘇輸血(sh xu)！輸多少！中國(guó)緊急輸血(sh xu)方案(acute transfusion protocol of china,ATPC) 中國(guó)急性失血救治的ATPC 臨床診斷臨床診斷 血容量欠缺血容量欠缺 欠缺血容量欠缺血容量 比例比例 （ml） 治療原側(cè)治療原側(cè) 緊急輸血治療流程緊急輸血治療流程 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血血漿漿 血小板血小板 冷沉淀冷沉淀 ( U) （ml

21、）（治療量）（治療量）（U） 治療后總結(jié)治療后總結(jié)總總紅細(xì)胞紅細(xì)胞 總總血血漿漿 總總血小板血小板 總總冷沉淀冷沉淀 ( U) （ml） （U） （ U）20以下 0-1000 20-40% 1000-200040-50% 2000-3000 3000-400080-100% 4000-5000100% 5000-6000 6000-7000 7000-8000 8000-9000 9000-10000 10000-11000 11000-12000 12000-13000 13000-14000 14000-15000輸液 輸液，RBC 輸液，RBC,血漿 輸液，RBC,血漿，血小板輸液，RBC,血漿，血小板，冷沉淀5 5 500 5 500 5 500 1 5005 500 10 5 500 5 500 1 5 500 5 500 5 5