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1、工程名稱(chēng)陜西省西咸新區(qū)灃東新城三橋新街B段（繞城高速-后圍寨立交）綜合込盤(pán)亠廿亠管廊工程檢查部位施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)及編號(hào)混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2015主控項(xiàng)目一般項(xiàng)目12123模板支 撐、立 柱位置 和墊板避免 隔離劑污染模板安裝的一般要求預(yù)埋件、預(yù)留孔允許偏差模板安裝允許偏差預(yù)埋 鋼板 中心 線位置mm預(yù)埋管、預(yù)留 孔中 心線 位置mm插筋預(yù)埋螺栓預(yù)留洞軸線 位置mm底模 上表面 標(biāo)咼mm截面內(nèi)部尺寸mm層咼垂直度mm相鄰 兩板 表面 高低差mm表面 平整 度mm中心 線 位置mm外露 長(zhǎng)度mm中心 線 位置mm外露 長(zhǎng)度mm中心 線 位置mm尺寸mm基礎(chǔ)柱墻梁不 大于

2、5m大于5m335+1002+10010+1005 5 10+ 4-56825共實(shí)測(cè)點(diǎn)，其中合格點(diǎn)，合格點(diǎn)率 %自檢結(jié)論第 頁(yè)共 頁(yè)班組長(zhǎng):現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員:質(zhì)檢員:自檢日期：年 月 日模板安裝工程自檢記錄表單位工程名稱(chēng)陜西省西咸新區(qū)灃東新城三橋新街廊工程（繞城高速-后圍寨立交）綜合管廊工程檢查部位施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)及編號(hào)混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50204-2015主控項(xiàng)目一般項(xiàng)目12受力鋼筋和品種、級(jí)別、規(guī)格和數(shù)量符合設(shè)計(jì)及規(guī)范規(guī)定要求鋼筋安裝允許偏差綁扎鋼筋網(wǎng)綁扎鋼筋骨架受 力鋼筋綁扎 箍筋、橫向 鋼筋 間距mm鋼筋 彎起 占 八、位置mm預(yù)埋件長(zhǎng)/寬mm網(wǎng)眼 尺寸mm長(zhǎng)mm寬高mm間距mm排距mm保護(hù)層厚度（mm中心 線 位置mm水平 咼差mm基礎(chǔ)柱 梁板 墻 殼 10 20 10 5 10 5 10 5 3 20205+3,0共實(shí)測(cè)點(diǎn)，其中合格點(diǎn)，合格點(diǎn)率自檢結(jié)論第 頁(yè)共

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