黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法

1、窗體頂端 黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法州人民政府辦公室關于印發(fā)黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法的通知（黔東南府辦發(fā)2011)153號） 各縣市人民政府，凱里經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，州政府各部門、各 直屬機構(gòu)： 黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法已經(jīng)州人民政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 二O一一年六月二十二日 黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌實施辦法 為提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險統(tǒng)籌的層次和保障水平，建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療、生育保障制度，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、 中華人民共和國婦女權益保唪法、國務

2、院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 (國發(fā) 199844號)和省人民政府辦公廳關于印發(fā)(貴州省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施規(guī)劃)的通知(黔府辦發(fā)1999 31號)精神，結(jié)合我州實際，制定本實施辦法。 一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌模式 實行“統(tǒng)收統(tǒng)支、兩統(tǒng)兩分”模式，“統(tǒng)收統(tǒng)支”即醫(yī)療保險基金統(tǒng)一征收，醫(yī)療保險待遇統(tǒng)一支付；“兩統(tǒng)兩分”即醫(yī)療保險、生育保險政策統(tǒng)一，待遇標準統(tǒng)一，參保人員管理和待遇支付分級運行；實行州級預算管理，建立全州職工基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度。 二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌范圍 黔東南州行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企

3、業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)等組織(以下統(tǒng)稱用人單位)，都應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險，為單位所有人員辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保手續(xù)。 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的單位，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員有條件的可選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 離休人員、老紅軍和一至六級革命傷殘軍人醫(yī)療待遇和管理辦法不變，其醫(yī)療費用由各縣(市、區(qū))按原資金渠道解決。 三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌基金的籌集 (一)籌集標準 1、基本醫(yī)療保險 （1）繳費對象：由用人單位和個人共同繳納。靈活就業(yè)人員參 保，單位繳納部分由個人全額繳納。 （2）繳費基數(shù)：巳參加城鎮(zhèn)職

4、工基本醫(yī)療保險的人員以上年12月份工資總額為繳費基數(shù)；新參保人員以參保上月的工資總額為 繳費基數(shù)；無法確定工資標準的靈活就業(yè)人員，以統(tǒng)籌地區(qū)上年 度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)。繳費基數(shù)一年一定。當職工工資總額低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資60的，以60為繳費基數(shù)，高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職王月平均工資300的，以300為繳費基數(shù)。 （3）繳費標準：用人單位按繳費基數(shù)的7繳納基本醫(yī)療保險 贊，個人按繳費基數(shù)的2繳納基本醫(yī)療保險費。單位整體參保 的，退體人員不繳納基本醫(yī)療保險費。 2、生育保險 （1）繳費對象：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職人員。 （2）繳費標準：從參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單

5、位繳費的7 中提取0.5作為生育保險基金。 3、大額醫(yī)療保險 （1）繳費對象：參加職工基本醫(yī)療保險的人員，必須參加大額醫(yī)療保險，費用由單位和個人共同繳納。 （2）繳費標準：按每人每年l 00元籌集，其中：用人單位繳納 50元，個人繳納50元。 4、公務員醫(yī)療補助 （1）繳費對象：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位均可選 擇參加公務員醫(yī)療補助。 （2）繳費標準：用人單位按在職人員繳費基數(shù)和退體金之和的 4繳納公務員醫(yī)療補助費，個人不繳費。 (二)繳費辦法 基本醫(yī)療保險費由州、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按上述統(tǒng)一標準分別核定征收，實行單一的繳費主體，由用人單位向經(jīng)辦機構(gòu)繳納，并代扣代繳令人應繳納

6、的基本醫(yī)療保險費。用人單位屬財政撥款的，由財政部門按核定數(shù)額撥付單位繳納。 州級設立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保驗、生育保險基金財政專戶， 各縣(市、區(qū))只設基金收入戶、支出戶，不設財政專戶。各縣 (市、區(qū))征收的基本醫(yī)療保險、生育保險基金按月上解到州級基金財政專戶。 (三)繳費年限 1、參加職工基本醫(yī)療保險人員退休或男年滿60周歲、女年 滿55周歲后，實行最低繳費年限，同時滿足累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿 30年以上、女滿25年以上，且連續(xù)實際繳費年限滿10年以上兩個條件的，可享受城鎮(zhèn)職工退休人員醫(yī)療保險待遇。達不到上述繳費年限條件的，城鎮(zhèn)職工以辦理退休當月的繳費基數(shù)為標準，由用人單位按5的繳費

7、比例一次性補齊所差年限的基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，按5的繳費比例一次性補齊所差年限的基本醫(yī)療保險費。 視同繳費年限是指各縣（市、區(qū)）實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險前，按國家規(guī)定計算連續(xù)工齡的時間。 2、靈活就業(yè)人員首次繳費，實行6個月住院待遇的等待期； 職工與用人單位解除、終止勞動關系后1個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員 身份辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)的，無住院待遇等待期，1個月后參保的，實行6個月住院待遇的等待期。 靈活就業(yè)人員中斷繳費未超過3個月(含3個月)的，補繳醫(yī) 療保險費后，可視為連續(xù)參保；超過3個月來繳費的，視為中斷繳費，醫(yī)療保險關系自行終止，再次繳費時按新

8、參保人員對待，重新計算繳費年限及6個月住院待遇的等待期。 四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌待遇標準 （一）基本醫(yī)療保險待遇標準 1、個人賬戶劃入比例 （1）在職人員 參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費全部劃入個人賬戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按下列比例劃入個人賬戶。 45周歲以下人員，按本人繳費基數(shù)的1%劃入；45周歲（含45周歲）以上人員，按本人繳費基數(shù)的2%劃入。 （2）退休人員 退休人員按本人退休金的4%劃入。 2、統(tǒng)籌基金住院支付標準 （1）起付標準 一級醫(yī)院、50張床位以下醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)60元；二級醫(yī)院200元；三級醫(yī)院300元。 （2）最高支付限額 統(tǒng)

9、籌基金年度內(nèi)最高支付限額為5萬元。 （3）報銷比例 參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按下列比例報銷： 一級醫(yī)院、50張床位以下醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)在職人員報銷87%，個人負擔13%；退休人員報銷96.5%，個人負擔3.5%。 二級醫(yī)院在職人員報銷85%，個人負擔15%；退休人員報銷94.4%，個人負擔5.6%。 三級醫(yī)院在職人員報銷83%，個人負擔17%；退休人員報銷91.6%，個人負擔8.4%。 參保人員因病需轉(zhuǎn)往州外就醫(yī)的，個人負擔比例增加5個百分點。 3、特殊病種門診待遇 （1）門診透析、放療、休療費用按住院醫(yī)療費用報銷。 （2）符合所屬病種的門

10、診購藥費用每年超過500元后，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷75%。 （二）生育保險 1、生育津貼 （1）女職工符合人口與計劃生育有關規(guī)定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間由領取工資改為享受生育津貼； 妊娠滿28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天產(chǎn)假生育津貼；難產(chǎn)的增加15天產(chǎn)假生育津貼；多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天產(chǎn)假生育津貼；晚育的增加92天產(chǎn)假生育津貼。 妊娠滿12周不滿28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假生育津貼。 妊娠滿8周不滿12周流產(chǎn)的，享受30天產(chǎn)假生育津貼；妊娠不滿8周流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假生育津貼。 （2）男職工配偶生育，符合計劃生育晚育政策并領取獨生子女父母光榮證的

11、，享受10天的護理假生育津貼。 生育津貼按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)，從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術前工資水平的，差額部分由用人單位補足。 國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由單位照發(fā)；男職工享受10日的護理假，不享受生育津貼，工資由用人單位照發(fā)。 2、生育醫(yī)療費用 （1）女職工、男職工未就業(yè)的配偶在妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期內(nèi)，因生育所發(fā)生的符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的醫(yī)療檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等生育醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。 （2）

12、女職工因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在產(chǎn)假期間由生育保險基金支付；產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費用，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。 3、計劃生育醫(yī)療費用 職工實施下列計劃生育手術所發(fā)生的符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付： （1）實施輸卵（精）管絕育手術的； （2）放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的； （3）符合國家和省計劃生育規(guī)定，實施輸卵（精）管絕育手術后又實施復通手術的； （4）人工終止妊娠的（非醫(yī)學需要選擇性別的人工終止妊娠的除外）。 4、生育保險醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療管理。除急診、急救外，職工生育或者實施計劃生育手術應當?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)、定點計劃生育技

13、術服務機構(gòu)就醫(yī)。 5、女職工異地生育或者實施計劃生育手術的醫(yī)療費用及其享受的生育津貼，按照用人單位參保的統(tǒng)籌地區(qū)生育保險待遇標準支付。 6、下列生育、計劃生育手術醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付： （1）不符合國家或者本省、州計劃生育規(guī)定的； （2）不符合本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目規(guī)定的； （3）涉及嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用； （4）因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費用； （5）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用； （6）不屬于生育保險醫(yī)療服務范圍內(nèi)的其他費用。 7、生育津貼、護理假生育津貼、生育醫(yī)療費用、計劃生育醫(yī)療費用由本人或者其委托人向社會保險經(jīng)辦機

14、構(gòu)申領，并提交下列材料： （1）人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明； （2）本人的身份證，受委托代為領取的，提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證； （3）定點醫(yī)療機構(gòu)、定點計劃生育技術服務機構(gòu)出具的嬰兒出生、死亡或者流產(chǎn)證明、計劃生育手術證明和收費憑證等； （4）人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他證明材料。 8、用人單位漏報、少報職工人數(shù)、繳費工資總額，致使未足額繳納生育保險費，給職工生育待遇造成損失的，由用人單位負責補償。 （三）大額醫(yī)療補助標準 參保年度內(nèi)，超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額5萬元以上的住院醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，由大額

15、醫(yī)療保險補助資金報銷95%。 大額醫(yī)療保險補助資金最高支付限額為15萬元。 （四）公務員醫(yī)療補助標準 1、門診醫(yī)療費補助。 繳納了公務員醫(yī)療補助費的參保人員，每月按繳費基數(shù)（退休人員按退休金）的2%劃入個人賬戶。 2、住院醫(yī)療費補助 繳納了公務員醫(yī)療補助的參保人員，發(fā)生統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人住院自付費用（不包括自費費用），由公務員醫(yī)療補助基金補助70%。 3、年度個人住院自付醫(yī)療費用再補助 參保人員一個保險年度內(nèi)，個人住院自付總費用（不包括自費費用）退休人員超過3000元、在職人員超過4000元的部分，參加公務員醫(yī)療補助的人員由公務員醫(yī)療補助基金再補助50%，未

16、參加公務員醫(yī)療補助的人員由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金再補助30%。 五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌醫(yī)療待遇審核與支付 建立全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險信息系統(tǒng)，統(tǒng)一軟件，統(tǒng)一醫(yī)?？?，醫(yī)療保險實行全州一卡通。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按屬地原則審核本地區(qū)城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店費用，州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行監(jiān)督，州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)預撥醫(yī)療費用給各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。 六、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌風險調(diào)劑金的建立 （一）調(diào)劑金的來源和欠費清理 1、調(diào)劑金的來源 （1）州級統(tǒng)籌前各縣（

17、市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余不上解州級，作為州級統(tǒng)籌調(diào)劑金留存各縣（市、區(qū)）在統(tǒng)籌基金不夠使用時調(diào)劑使用；個人賬戶結(jié)余全部上解州級統(tǒng)一管理。 （2）州級統(tǒng)籌實施后醫(yī)療保險基金的當期結(jié)余全部作為州級統(tǒng)籌調(diào)劑金。 2、欠費清理 本辦法實施后，各級財政、人力資源和社會保障行政部門必須對所轄參保單位繳費情況進行清理，歷史欠繳的醫(yī)療保險費，包括財政欠費都應及時補繳。補繳確有困難的，應制定被繳計劃，簽訂補繳協(xié)議，原則上3年內(nèi)分步清繳到位。 （二）申請調(diào)劑金的條件 1、當期基金不足支付，出現(xiàn)缺口。 2、全面完成州下達的基金征收目標任務（含清欠目標任務）。 3、嚴格按政策規(guī)定申述醫(yī)療待遇，無

18、擅自擴大待遇支付范圍的情形。 （三）申請使用調(diào)劑金的審批程序 1、由縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門全同財政部門提出書面申請，分別報州人力資源和社會保障行政部門、州財政部門和州社會保險事業(yè)局。 2、由州社會保險事業(yè)局核實縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險基金收支等情況后，提出調(diào)劑金的具體支付使用計劃，報州人力資源和社會保障行政部門審核、財政部門復核。 3、經(jīng)審核同意后，州社會保險事業(yè)局向縣（市、區(qū)）調(diào)撥調(diào)劑金。有留存基金結(jié)余的縣（市、區(qū)），優(yōu)先動用留存基金彌補當期赤字。 七、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌醫(yī)療服務管理 （一）各縣（市、區(qū)）根據(jù)關于黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)管理暫

19、行辦法的通知（州勞社局字200263號）和關于印發(fā)黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知）（州勞社局發(fā)200253號）文件規(guī)定審查、審批城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，報州人力資源和社會保障行政部門備案。 （二）參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)按照關于印發(fā)黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暫行規(guī)定的通知（州勞社局字200264號）文件的有關規(guī)定執(zhí)行。 （三）基本醫(yī)療保險的醫(yī)療檢查、用藥范圍及診療項目按照關于印發(fā)黔南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知（州勞社局發(fā)200265號）和關于印發(fā)黔東南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施管理暫行規(guī)定的通知（州勞社局字200255號）文件待遇調(diào)整后的有關規(guī)定執(zhí)行。 （四）特殊病種門診治療按關于印發(fā)州級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定病種門診治療管理辦法的通知（州勞社局通200304號）文憑待遇調(diào)整后的有關規(guī)定執(zhí)行。 （五）各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)人力資源和社會保障行政部門批準，可向定點醫(yī)療機構(gòu)派住院代表，參保人員住院實行備案制，具體辦法另行制定。 八、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險州級統(tǒng)籌的組織領導 （一）醫(yī)療保險和生育保險實現(xiàn)州級統(tǒng)籌，有利于建立公平、公正的社