手術(shù)科室檢查組

1、貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院·貴陽(yáng)市金陽(yáng)醫(yī)院三甲自評(píng)表手術(shù)科室檢查組第 1 組：神經(jīng)外科各病房第 2 組：胸外科、麻醉科、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、五官科項(xiàng)目分值評(píng) 審要點(diǎn)檢 查 方法情況分析得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制1 缺 1 項(xiàng)核心制度， 扣 2分；度，如首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣1 分；醫(yī)師查房制度、 分級(jí)護(hù)理制2 抽考 10-20 位醫(yī)務(wù)人員，度、疑難病例討論制度、 會(huì)了解各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌診制度、危重病人搶救制1 醫(yī)院應(yīng)制定各項(xiàng)核心制度，并便于握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 1度、手

2、術(shù)分級(jí)制度、 術(shù)前討醫(yī)務(wù)人員查閱；15分；論制度、死亡病例討論制2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核3 抽查內(nèi)外科歸檔病歷各6度、查對(duì)制度、 病歷書寫基心制度。份、3個(gè)科室核心制度相關(guān)登記本，本規(guī)范與管理制度、 交接班了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1制度、臨床用血審核制度項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣1等，有效防范、 控制醫(yī)療風(fēng)分。險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院·貴陽(yáng)市金陽(yáng)醫(yī)院三甲自評(píng)表抽查外科系統(tǒng)3 個(gè)科室 ,每個(gè)科1 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；2 、持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；室抽查3 份

3、運(yùn)行病歷、3 名醫(yī)務(wù)人員1 通過病歷進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時(shí)、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時(shí)、2 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持35續(xù)改進(jìn)3 實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；合理，不符合要求每項(xiàng)扣3 分。發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批備案，1 份扣 2 分；4 嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；5圍手術(shù)期管理措施到位；6采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；7加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。8.加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3 分；討論分析不全面，1份扣1分；發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理

4、、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1 項(xiàng)扣 2 分；無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1 分；手術(shù)待床日應(yīng)<3 天，每超過一天扣 0.5 分；2 現(xiàn)場(chǎng)考核9 位醫(yī)務(wù)人員對(duì)本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度的掌握程度， 1 人不了解扣1 分。3建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、 管理和控制制度、2無相應(yīng)制度扣0.5 分貴陽(yáng)市第二人民醫(yī)院·貴陽(yáng)市金陽(yáng)醫(yī)院三甲自評(píng)表13 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)*病歷甲級(jí)率90% ；查各科室歸檔病歷 10 份（其中（ 2 ）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、死亡病歷 3 份，），按照衛(wèi)生部 病嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范準(zhǔn)確、完整、規(guī)范準(zhǔn)確、完25歷書寫基本規(guī)范（試行）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)（試行）中的規(guī)定，及時(shí)