急性心力衰竭診療規(guī)范標準[詳]

1、word完美格式急性心力衰竭診斷和治療常規(guī)急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。 急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺 淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病

2、。對于在慢性心衰基礎上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應再稱為急性心衰。 一、分類1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動脈綜合征，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病， （6）嚴重心 律失常。2. 急性右心衰竭。3. 非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴重腎臟疾病（心腎綜合征），（3）嚴重肺動脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。二、診斷1. 基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)：老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2. 誘發(fā)因素：常見的誘因

3、有：（1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性；（2）心臟容量超負荷；（3）嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥；（4）嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動；（5）大手術(shù)后；（6）腎功能減退；（7）急性心律失常如室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩等；（8）支氣管哮喘發(fā)作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血 等；（11）應用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、3受體阻滯劑等；（12）應用非管體類抗炎藥；（13）心肌缺血（通暢無癥狀）；（14）老年急性舒張功能減退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜銘細

4、胞瘤。這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心 衰的患者病情加重。3. 癥狀及體征：（1）早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率 增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、 夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或 中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左 心功能障礙。（2）急性肺水腫：突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼 吸頻率可達3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心

5、尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。（3）心原性休克：主要表現(xiàn)為：持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmH姒下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg且持續(xù)30分鐘以上。組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼 白和紫綃，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110次/分；尿量顯著減少（ 18mmHg心臟排血指數(shù)（CI） 36.7ml/s.m2 （w 2.2 L/min.m2 ）。低氧血癥和代謝性酸中毒。4、輔助檢查（1）常規(guī)實驗室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等） 、肝功能、血 糖、血脂、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）心衰標志物：B型利鈉肽（BNP及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）,其臨床

6、意義 如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如 BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L ,心衰可能性很大，其陽 性預測值為90%急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如 BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可 以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。（3）動脈血氣分析：急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應 監(jiān)測動脈氧分壓（PaO2、二氧化碳分壓（PaCO2和氧飽和度，以評價氧含量（氧

7、合）和肺 通氣功能。還應監(jiān)測酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預后相關(guān)，及時處理糾正很重要。（4）心肌壞死標志物：旨在評價是否存在心肌損傷或壞死及其嚴重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I （CTnT或CTnI）:其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升 高35倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高； 重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶 （CK-MB： 一般在發(fā)病后38h升高，930h達高峰，4872h恢復正 常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的

8、確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預后有關(guān)，出現(xiàn)早者預后較好。（3）肌紅蛋白：其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.52h便明顯升高，512h達高峰，1830h恢復，作為早期診斷的指標優(yōu)于 CK-MB但特異性 較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時血肌酎水平也會明顯增高。（5）心電圖：可了解心率、心臟節(jié)律、傳導，有無心肌缺血性改變、急性心肌梗死、陳舊 性心肌梗死的病理性 Q波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長等。（6）胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和

9、肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門， 甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。（7）超聲心動圖：可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性 心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調(diào)；可測定左室射血分數(shù)（LVEF）,監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓 等。5、急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip 法、Forrester 法和臨床程度分級三種。Killip 法主要用于急性心肌梗死患 者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。I級：無心衰征象，肺部無啰音，

10、II級：肺部啰音小于肺野50% III級：啰音范圍大于兩肺野 50%可出現(xiàn)急f肺水腫；IV級：心源性休克。 6、急性右心衰竭的診斷及鑒別診斷（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜 脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（2）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感， 還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)綃、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導致本病的基礎病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫綃、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞。(3)右側(cè)心瓣膜病伴

11、急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水 腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。三、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺 栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺病( COPD尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的 非心原性肺水腫(如急性呼吸窘迫綜合征)以及非心原性休克等疾病相鑒別。四、治療1、監(jiān)測(1)無創(chuàng)性監(jiān)測：床邊監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。(2)血流動力學監(jiān)測：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情

12、嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。床邊漂浮導管，有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測。2、一般處理(1)體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心 臟前負荷。(2)吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度95%(彳COP屏SaO290%?？刹捎貌煌姆绞剑罕菍Ч芪酰旱脱?流量(12/min )開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2豬留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加 5070%酉精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。面罩吸氧：適用于 伴呼吸性堿中毒患者。

13、必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。(3)做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管。(4)飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐(68 次/d )。應用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。利 尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。(5)出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度， 對無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)者的每天攝入液體量一般宜在 1500ml以內(nèi)，不要超過 2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml/

14、d ,以減少水鈉潴留和緩解癥狀。35d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。 在水負平衡下應注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。23、急性左心衰竭的藥物治療(1)鎮(zhèn)靜劑主要應用嗎啡：用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重 CO2防留；應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD亭患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替咤50100mg肌肉注射。(2)支氣管解痙劑一般應用氨茶堿 0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min), 46h后可重復一次；

15、或以0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿0.250.5g 靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患 者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。(3)利尿劑應采用靜脈利尿制劑，首選吠塞米，先靜脈注射2040mg繼以靜脈滴注540mg./h ,其總劑量在起初6h不超過80mg起初24h不超過200ms應加用曝嗪類和(或)醛固酮受體拮 抗劑：氫氯曝嗪 2550mg每日2次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。應注意低血壓、低血容量、低 血鉀、低血鈉等情況，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。(4)血管擴張藥物收縮壓110m

16、mHg勺急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90110mmH叱間的患者應謹慎使用；而收縮壓90mmHg勺患者則禁忌使用。此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會 影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓90mmHg或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應 用，有可能造成 CM顯降低；梗阻性肥厚型心肌病。常用藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類

17、藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。靜脈應用需經(jīng)常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量 510ug/min ,每510min遞增510ug/min ,最大 劑量100200ug/min ;或舌下含服 0.30.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量 510mg/h, 亦可舌下含服2.5mg/次。2)硝普鈉：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨時應用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至 50250ug/min ,靜脈滴注，療程不要超過 72h。 由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血

18、壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。 停藥應 逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。3) rhBNP：國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為蔡西立肽( nesiritide )。其主要藥 理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而減低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加 CO該藥并非單純的血管擴張劑，還可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用； 還可抑制RAA陰口較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。應用方法：先給予負荷 劑量1.500ug/kg ,靜脈緩慢推注，繼以 0.00750.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d,不超過

19、7d。4)ACEI :急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。在急性期病，f#穩(wěn)定后 48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受 ACEI者可以應用 ARB(5)正性肌力藥物此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿 劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。藥物種類和用法如下：1)洋地黃類：此類藥物能輕度增加 CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花式C 0.20.4mg緩慢靜脈

20、注射，24h后可以再用0.2mg,伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。2)多巴胺：250500ug/min靜脈滴注。應用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應用。3）多巴酚丁胺：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應用3受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制劑： 米力農(nóng)，首劑2550ug/kg靜脈注射（大于10min）,繼以0.250.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應有

21、低血壓和心律失常。4、急性右心衰竭的治療（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：擴容治療：如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎上首要治療是大量補液，可應用 706代血漿、低分子右旋糖酎或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至 PCWPh升至1518mmHg血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在35005000m1。對于充分擴容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中 出現(xiàn)左心衰竭，應立即停止補液。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張藥；禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓；如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫

22、。 如存在嚴重左心室功能障礙和PCW升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。（2）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭：止痛：嗎啡或哌替咤；吸氧：鼻導管或面罩給氧68L/min ;溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（ rt-PA ）。停藥 后應繼續(xù)肝素治療。 用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1.52.0倍。持續(xù)滴注57d,停藥后改用華法林口服數(shù)月；經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。（3）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭：主要應用利尿劑，以減輕水

23、腫；但要防止過度利尿 造成心排血量減少。 此外，對基礎心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，相應予以治療。肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭， 其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應按該病的相應指南治療。5、非藥物治療（1） IABP適應癥：（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動力學障礙的嚴重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。禁忌證:（1）存在嚴重的外周血管疾??；（2）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴重血小板缺乏。IAB

24、P的撤除：急性心衰患者的血流動力學穩(wěn)定后可撤除IABP,撤除的參考指征為：（1）CI2.5L.min-1.m2 ; （2）尿量Cml.kg-1.h-1 ; （3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時血 壓恢復較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動脈血氣分析各項指標正常；（5）降低反搏頻率時血流動力學參數(shù)仍然穩(wěn)定。（2）機械通氣：急性心衰患者行機械通氣的指征：出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇時；合并I型或n型呼吸衰竭。機械通氣的方式有無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、氣管插管和人工機械通氣。（3）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對攀利尿劑和曝嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥

25、（血鈉500umol/L或負荷急性血液透析指征的其他情 況。（4）心室機械輔助裝置急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用此種技術(shù)。 此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECMD心室輔助泵（如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟）。（5）外科手術(shù)1 .冠心病：（1）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克：經(jīng)冠狀動脈造影證實為嚴重左主干或多支血管病變，可進行冠狀動脈旁路移植術(shù)；（2）心肌梗死后機械合并癥：心室游離壁破裂；猝死在數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)； 亞急性破裂并發(fā)心原性休克則為手術(shù)提供了機會，確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補液和應用藥物維持下，宜立即手術(shù)。室間隔穿孔：最常見前壁心肌 梗死，多見于老年、女

26、性，直接的診斷依據(jù)主要依靠超聲心動圖、心導管及左心室造影檢查，可證實穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣關(guān)閉不全。在藥物和非藥物積極積極治療下行冠狀動脈造影，盡量爭取 4周后手術(shù)治療；若藥物治療（包括IABP）不能使病情穩(wěn)定，應早期手術(shù)修補，同期進行冠狀動脈旁路移植術(shù)。對不合并休克的患者，血管擴張劑如硝酸甘 油或硝普鈉可使病情有所改善；對合并心原性休克的患者，IABP對造影和手術(shù)準備可提供最有效的血流動力學支持。急診手術(shù)對大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存活的 唯一方法，但手術(shù)病死率很高。 對血流動力學穩(wěn)定的患者 （除非癥狀不顯著的小缺損）也多主張早期手術(shù)治療，因破裂缺損可能擴大； 重度

27、二尖瓣關(guān)閉不全： 超聲心動圖可確診并測 反流量和左心室功能。應在IABP支持下行冠狀動脈造影。出現(xiàn)肺水腫者應立即作瓣膜修補術(shù)或瓣膜置換術(shù)，并同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。2 .心瓣膜疾?。撼毖匀轭^肌功能不全外，因黏液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等所致的急性二尖瓣關(guān)閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、胸部閉合傷等所致的急性主動脈瓣關(guān)閉不全均應盡早手術(shù)干預。此外，主動脈瓣或二尖瓣的嚴重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心 功能失代償期也需要盡早手術(shù)。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性心衰病死率極 高，超聲心動圖（必要時應用經(jīng)食管超聲心動圖）可明確診斷，均應手術(shù)，尤其左心系統(tǒng)的 血栓應立即手術(shù)。3 .急性

28、主動脈夾層： 本?。ㄓ绕銲型）因高血壓危象和主動脈瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。超聲心動圖一旦明確主動脈瓣反流，應立即手術(shù)。4 .其他疾?。褐鲃用}竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動脈）等均會造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術(shù)。各種心導管檢查和介入治療并發(fā)癥亦可導致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠狀動脈損傷、二尖瓣球囊擴張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞均需要緊急手術(shù)。6、急性心衰的基礎疾病處理（1）缺血性心臟病所致的急性心衰查心電圖、心急損傷標志物、超聲心動圖檢查，并給予抗血小板治療：對于合并急性心肌 梗死和不穩(wěn)定心

29、絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯口比格雷等強化抗血小板治療；而對于無急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。 抗凝治療：對于急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛等患者可根據(jù)相應指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療。改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應給予口服和靜脈硝酸酯類藥物。他汀類藥物治療。 對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動態(tài)的缺血性ST-T改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎治療上慎重 應用口服甚至靜脈注射3受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量， 改善心肌缺血和心功能。對于ST斷抬高急性心肌梗死

30、，若在溶栓和急診介入治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評價病情和治療風險后， 如在技術(shù)上能夠迅速完成同時患者家屬充分理解， 則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。但此時介入治療風險較大，必要時在應用IABP支持下行介入治療更安全。合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP 或ECM降機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。除急診介入治療外，冠狀動脈造 影和血運重建治療應在急性心衰得到有效緩解后進行。（2）高血壓所致的急性心衰其如急性心衰病情較輕，可在2448h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低w 25%, 26h降至160/100110mmHg 2448

31、h內(nèi)使血壓逐漸降至 正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。吠曝米等裨利尿劑靜脈給予能起輔助 降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。（3）心瓣膜病所致的急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。此種損害可促發(fā)心肌重構(gòu)，最終導致心衰。在疾病逐漸進展過程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、 感染、體力負荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應積極考慮采用，以從根本上改善其預后。風濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫

32、常由快速心室率的房顫誘 發(fā)，有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱妹ㄊ紺 0.40.6mg緩慢靜脈注射，必要時12h后重復一次，劑量減半。效果不理想者，可加用靜脈3受體阻 滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外， 還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復律。一旦急性心衰得到控制， 病情緩解，應盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。（4）非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰這是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。1. 評估患者的風險，作出危險分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風險，術(shù)前可作出危險分層。（1）高危：不

33、穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（ 7d以內(nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d1個 月）、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、 嚴重心瓣膜病以及高血壓出級（180/110mmHg。（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒 中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、肺特異性 ST- T改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。高危者應推遲 或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應做充分的預防治療。多個低危因素并存，手術(shù)風險也會增加。2. 評估手術(shù)類型的風險： 不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預防治療

34、。（1）心臟危險5%的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；（2）心臟危險1 %5%的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動脈 內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù)；（3）心臟危險1 %的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。3. 積極的預防方法：（1）控制基礎疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等；（2）藥物應用：圍手術(shù)期3受體阻滯劑的應用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死率；（3） ACEI、ARB他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，

35、應注意監(jiān)測和糾正。4. 圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理予前述相同。5. 特殊裝置的應用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起博器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵。（5）急性重癥心肌炎所致的急性心衰積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴重肺水腫和心原性休克者應在血流動力學監(jiān)測下應用血管活性藥物。藥物應用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴重心律失常主要為高度或三度房室傳導阻滯（ AVB 、心原性休克、心臟擴大伴心衰的 患者，可短期應用?！案蓴_素和黃茜注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。

36、由于細菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。非藥物治療：嚴重的緩慢性心律失常伴血流動力學改變者應安置臨時起博器；伴嚴重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、細胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。7、糾正心衰的誘因控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動力學的快速性或緩慢性心律失常；應用硝酸酯類藥物改善心肌缺血；糖尿病伴血糖升高者應有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖；對血紅蛋白低于60g/L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血。五、急性心衰合

37、并癥的處理（一）腎功能衰竭1 .早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標志物：（1） Scr：最為常用，男性，115133umol/L （ 1.31.5mg/dl ）、女性107124umol/L （ 1.21.4mg/dl ）即為輕 度升高，中、重度腎衰患者 190226 umol/L （ 2.53.0mg/dl ）。（ 2）肌酎清除率：較 Scr 更為敏感。在腎功能減退早期（代償期），肌酎清除率下降而 Scr正常；（3） eGFR目前國內(nèi)外均建議采用這一指標來評價腎功能，可根據(jù) Scr計算出eGFR適合中國人群的改良計 算公式為:eGFRml/ （min/1.73m2） =175X

38、Scr （mg/dl ） -1.154 x年齡-0.203 x （0.79 女 性）。2 .及時處理相關(guān)的其他疾病， 如低鉀或高鉀血癥、 低鎂或高鎂血癥、 低鈉血癥以及代謝性 酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應盡快糾正。3 .中至重度腎衰對利尿劑反應降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過。4 .嚴重的腎衰應作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5 .注意藥物不良反應：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作用。ACEI會加重腎衰和高鉀血癥，應用后較基線水平Scr增加25%30%Z上和（或）其水平 266umol/L （3.5mg/dl ）應

39、減量或停用。ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥，地高辛因排除減少可以蓄積中毒。（二）肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。如為COP沖呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性 肺水腫也很有效。（三）心律失常急性心衰中常見的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純 竇性心動過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動過速和房性心動過速伴 AVB也可見到。其處理以減慢心室率為主，重在基礎疾病和心衰的治療。 1、心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫

40、、心肌缺 血，應立即電復律；如病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律；此時應用伊布利特復律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復律。 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花比 C靜脈注射；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（1020min）胺碘酮150300mg,其目的是減慢心率，而不是復律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復律。急性心衰中房顫一般不選用3受體阻滯劑減慢心率。2、室性心律失常：急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應著重 抗心衰治療，如有低鉀血癥，應補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并

41、發(fā)持 續(xù)性室速，無論單形或多形性， 血流動力學大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復律糾正，但電復律后室速易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150mg (10min)后靜脈注射1mg/minX6h,繼以0.5mg/min x I8h。室顫者電除顫后需應用胺碘酮預防復發(fā)。用于心衰的 抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以應用，但靜脈劑量不宜過大， 75750mg35min)靜脈注射，繼以靜脈滴注 24mg/min ,維持時間不宜過長，一般為2430h。 心衰中的室速不能應用普羅帕酮。3、伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學狀態(tài)不受影響則無需特殊處理。造成血流動力 學障礙加重或惡化的嚴重緩慢心律失常，如三度AVB二度2型AVB以及心室率50次/min的竇性心動過緩且藥物治療無效時，建議置入臨時心臟起搏器。六、急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理1、預后評估：BNP/NT-proBNP水平的變化。2、根據(jù)基礎心血管疾病的處理(