2022年肝內(nèi)膽管結(jié)石

1、一例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者護(hù)理查房責(zé)任護(hù)士吳雪介紹病例：患者陳鐵良，男，68歲，因“反復(fù)上腹部疼痛8月余，行ERCP+膽道支架置入術(shù)后4月入院，查T：36.5，P：82次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺查體未見明顯異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹可見約15cm手術(shù)瘢痕，下段切口可見一直徑約4cm包塊，質(zhì)地軟，可回納腹腔。腹肌軟，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。肝脾肋下未及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。腹部彩超提示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管置管術(shù)后。醫(yī)師查看病人后指示：患者既

2、往4個(gè)月前因肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石出現(xiàn)膽道感染，而行膽道支架置入引流，現(xiàn)復(fù)查彩超未見明顯膽總管結(jié)石，可考慮再次行ERCP檢查，取出膽道支架，同時(shí)明確是否仍有膽總管結(jié)石，那么同時(shí)再次取石治療。擬上午完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，下午行ERCP檢查及治療。遵執(zhí)，繼觀?；颊哂诘诙鞆?fù)查未見明顯膽管結(jié)石，于3月10號(hào)行ERCP術(shù)，術(shù)后未見明顯膽總管結(jié)石。取出十二指腸鏡，完畢操作。術(shù)后處理措施：予以禁食，護(hù)肝及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)生命體征，防治膽道感染。一、肝內(nèi)膽管結(jié)石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管集合

3、部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。二、病理生理    左右肝管集合形成肝總管。右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴(kuò)張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管集合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽

4、管結(jié)石較右肝多見。肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴(kuò)張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管集合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石并無(wú)膽管狹窄。三、發(fā)病特點(diǎn)1、發(fā)病年齡普遍為30-50歲，但如今很多20多歲的人很會(huì)患此病；2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作；3、可有長(zhǎng)期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史；4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部；5、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無(wú)黃疸或黃疸甚輕；6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比擬嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢；7、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛

5、明顯，肝臟呈不對(duì)稱性腫大并有壓痛；8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)     肝內(nèi)膽管結(jié)石的病癥很不典型。在病程間歇期，可無(wú)病癥，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，那么可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的病癥，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無(wú)合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏

6、寒、發(fā)熱等全身感染病癥，甚至在出現(xiàn)精神病癥和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無(wú)明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對(duì)稱性腫大和壓痛。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以連續(xù)右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無(wú)感染病癥時(shí)，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無(wú)明顯黃疸。但局部病人膽道感染使整個(gè)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無(wú)典型膽道感染病癥，后期，結(jié)石普及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。五、護(hù)理診斷1、腹痛   與膽道系統(tǒng)結(jié)石、梗阻、感染有關(guān)。2、體溫過(guò)高  

7、 與全身炎癥反響有關(guān)。3、有體液缺乏的危險(xiǎn)    與禁食、嘔吐、發(fā)熱有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量    與長(zhǎng)期消化不良、屢次手術(shù)導(dǎo)致消耗增加有關(guān)，主要表現(xiàn)為食欲差、活動(dòng)無(wú)耐力、血生化指標(biāo)低于正常、消瘦等。5、焦慮、預(yù)感性悲哀   與疾病反復(fù)復(fù)發(fā)有關(guān)，主要表現(xiàn)為對(duì)治療失去信心，情緒低落、護(hù)理部合作。6、有T管引流效能降低的危險(xiǎn)   與T管脫落、堵塞、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。7、組織血灌流量缺乏    與急性

8、梗阻性化膿性膽管炎有關(guān)。六、護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理：與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解其對(duì)手術(shù)治療的心理狀況。針對(duì)病人的恐懼、緊張心理，向病人講解手術(shù)方式，講解有關(guān)腹腔鏡的有關(guān)知識(shí)、優(yōu)點(diǎn)以及局限性。減輕患者顧慮，使其積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理；2配合醫(yī)生做好各種檢查：了解心、腎、肝包括血清蛋白、血因子、膽紅質(zhì)等重要臟器的功能情況，為手術(shù)提供依據(jù)；3給予營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，必要時(shí)從靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。(4)防治感染。注意皮膚清潔衛(wèi)生，處理毛囊炎。5為了減輕腸道細(xì)菌及術(shù)后氨的吸收，必須做腸道充分準(zhǔn)備。術(shù)前一日灌腸一次6指導(dǎo)病人術(shù)前鍛煉：練習(xí)使用便器在床上大小便；掌握正確的咳嗽和

9、咳痰的方法；7術(shù)野皮膚備皮及術(shù)前12h禁食、術(shù)前68h禁水飲。術(shù)后護(hù)理：1臥位：病人返回病房后麻醉未醒時(shí)予去枕平臥，頭偏一側(cè)至麻醉完全清醒2密切觀察生命體征變化及神智的改變。血壓穩(wěn)定和意識(shí)清醒時(shí)，取半臥位。3肝葉切除術(shù)后易引起出血，囑絕對(duì)臥床休息，同時(shí)嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血、腹腔引流管情況，妥善固定各種管道，密切觀察量、性質(zhì)、顏色，判斷有無(wú)內(nèi)出血。4持續(xù)有效的胃腸減壓，胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，方可拔管進(jìn)食。在此期間要注重口腔護(hù)理，防止口腔黏膜損傷。5術(shù)后連續(xù)吸氧13日，使肝臟得到有效的氧氣供給，動(dòng)態(tài)觀察肝功能恢復(fù)情況。6保肝記營(yíng)養(yǎng)支持、食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸及血

10、漿等。7觀察有無(wú)膽漏，必要時(shí)使用負(fù)壓吸引，并注意局部皮膚的保護(hù)，帶T管的按T管護(hù)理常規(guī)8幫助病人有效的咳嗽、排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。9加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病。七、術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理1、術(shù)后腹腔內(nèi)出血的護(hù)理  術(shù)后48h內(nèi)易發(fā)生術(shù)后出血，需密切觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛及移動(dòng)性濁音，觀察有無(wú)面色蒼白、脈速、血壓下降等休克病癥；觀察腹部切口敷料有無(wú)滲血、滲液和腹腔引流液的色、量、性狀。腹腔內(nèi)出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，搶救不及時(shí)可直接導(dǎo)致患者死亡，當(dāng)一次出血量到達(dá)300ml時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、心慌等，當(dāng)出血量大于500ml時(shí)病人表現(xiàn)為血壓下降、脈細(xì)速、尿少

11、等病癥。2、肝功能衰竭的護(hù)理   患者以黃疸和大量腹水為主要病癥，肝衰是行肝切除術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要由于行肝切除范圍大、肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)、肝組織切除過(guò)多出血等原因所致，表現(xiàn)為術(shù)后1周左右，出現(xiàn)黃疸加深，血膽紅素異常增高，同時(shí)伴有A/G倒置，大量腹水，出凝血時(shí)間延長(zhǎng)等，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝衰竭征象，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)腹脹，皮膚鞏膜及發(fā)熱征象，并注意患者意識(shí)、表情，監(jiān)測(cè)肝功能變化，密切觀察腹腔引流管內(nèi)引流液的性質(zhì)、量、色的變化，維持血漿膠體滲透壓和蛋白水平。3、上消化道出血的護(hù)理   術(shù)后因門靜脈高壓，食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血

12、，常于術(shù)后6-10d發(fā)生?；颊甙l(fā)生嘔血時(shí)，要注意保持呼吸道通暢，防止誤吸，要做好口腔護(hù)理，插入胃管保持通暢，防止血塊堵塞，我們還應(yīng)注意撫慰患者，消除恐懼心理，及時(shí)清理嘔吐物，更換引流裝置，同時(shí)開通多條靜脈通路，擴(kuò)大血容量。4、膽漏的護(hù)理   膽漏表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸，從腹腔引流管內(nèi)流出膽汁樣液體并出現(xiàn)腹膜刺激征。患者全麻清醒后采取斜坡臥位，床頭抬高15-30°，左側(cè)肝切除采取右側(cè)臥位，右側(cè)肝切除采取左側(cè)臥位，保證膽汁引流通暢并注意觀察色、量及腹部體征變化，長(zhǎng)期膽汁喪失患者脂肪的消化吸收差，可引起脂溶性維生素缺乏及營(yíng)養(yǎng)障礙，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)低脂高維生素、高蛋

13、白飲食，少食多餐，保證熱量的補(bǔ)充。5、低鉀性麻痹   主要表現(xiàn)為骨骼肌軟弱無(wú)力，心前區(qū)不適，呼吸困難，給予高濃度吸氧，氧流量2-4L/min，保持呼吸道通暢。密切觀察四肢肌力情況,指導(dǎo)患者及家屬做好主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，密切觀察患者的神志、意識(shí)、呼吸、心率、血壓。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀應(yīng)遵循補(bǔ)鉀原那么。補(bǔ)鉀時(shí)注意血電解質(zhì)和血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。八、出院指導(dǎo)1、注意休息，防止勞累。2、調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高糖、高熱量、搞維生素、適量蛋白、低脂肪宜消化食物，戒煙酒。3、帶T管出院的講解T管保護(hù)要點(diǎn)。4、定期復(fù)查，了解肝功能變化。    一例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者護(hù)理查房考核試題                   姓名：                 得分：一、肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后腹腔內(nèi)出血如何處理？  &#