2022年女子醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)督改核修改細(xì)則

1、山西現(xiàn)代女子醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)視考核修改細(xì)那么一、 門診各科室醫(yī)保管理考核：1、 門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)?；颊咴\治過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。將辦理住院醫(yī)?；颊呔驮\情況清晰、準(zhǔn)確、完整地按八項(xiàng)內(nèi)容主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、建議、工整簽名記載于?醫(yī)保診療手冊(cè)?。不按此要求執(zhí)行者比照輕度缺治療陷考核。2、 門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)保患者診治過(guò)程中應(yīng)遵循因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕過(guò)度醫(yī)療：能用一種治療方法到達(dá)治療效果的，不用第二種治療方法。因過(guò)度治療被醫(yī)保患者投訴，對(duì)當(dāng)事人比照中度缺陷考核。如被患者第二次投訴，除比照重度缺陷考核之外，取消當(dāng)事人醫(yī)保醫(yī)師資格。情節(jié)嚴(yán)重影

2、響了醫(yī)院的聲譽(yù)者院方即可除名并停發(fā)當(dāng)月工資獎(jiǎng)金。3、 門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)?；颊邫z查時(shí)，各項(xiàng)檢查均應(yīng)有針對(duì)性。凡在近期內(nèi)做過(guò)的檢查，如無(wú)必要不應(yīng)重復(fù)，能用一般檢查到達(dá)診斷目的，就不用特殊檢查；一種檢查方法能確定診斷就不用多種檢查。因過(guò)度檢查被醫(yī)保患者投訴，對(duì)當(dāng)事人比照重度缺陷考核。4、 門診醫(yī)生、醫(yī)助人員在為醫(yī)?；颊咴\治過(guò)程中，須態(tài)度和藹，認(rèn)真細(xì)致。無(wú)論何種原因與醫(yī)?；颊甙l(fā)生摩擦對(duì)當(dāng)事人比照輕度缺陷考核；被醫(yī)保患者投訴，對(duì)當(dāng)事人比照中度缺陷考核。5、 門診醫(yī)生、醫(yī)助在收治住院醫(yī)?；颊邥r(shí)，要嚴(yán)格核實(shí)患者真實(shí)身份，不得發(fā)生冒名頂替現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)一次，對(duì)當(dāng)事人比照重度缺陷考核。6、 門診醫(yī)師、醫(yī)助在

3、收治住院患者時(shí)，不得將不符合住院指征的醫(yī)保患者收住入院。發(fā)現(xiàn)一次，對(duì)當(dāng)事人比照中度缺陷考核。7、 門診醫(yī)師為門診醫(yī)保患者開(kāi)具各項(xiàng)檢查申請(qǐng)單、治療單，必須使用加蓋醫(yī)保章的單子。處方必須使用醫(yī)保中心指定的根本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方。開(kāi)具住院證時(shí)，須加蓋醫(yī)保專用章，明確患者身份。如未按規(guī)定執(zhí)行，造成收費(fèi)錯(cuò)誤或引致醫(yī)?；颊卟荒苷＝毁M(fèi)，并發(fā)生醫(yī)患、摩擦或投訴，比照輕度缺陷考核。8、 門診醫(yī)師在為醫(yī)保患者診治過(guò)程中，不慎發(fā)生醫(yī)療事故，須在24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)?？频怯?、備案。不按規(guī)定執(zhí)行，比照中度缺陷考核。二、 住院部臨床各科室醫(yī)保管理考核1、 住院部首診醫(yī)師有權(quán)對(duì)不符合住院條件的醫(yī)?；颊呔苁?，將不符合住院條件的醫(yī)保

4、患者收住入院，引起不良后果，對(duì)當(dāng)事人比照中度缺陷考核。2、 住院醫(yī)?；颊呷胱「骺茣r(shí)，?醫(yī)保診療手冊(cè)?統(tǒng)一交由所在科室護(hù)理站保管，醫(yī)?；颊咿k 出院時(shí)，住院主管醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士有義務(wù)提醒患者取走?醫(yī)保診療手冊(cè)?。未按以上要求管理，出現(xiàn) ?醫(yī)保診療手冊(cè)?喪失或其他不良后果，比照輕度缺陷考核。3、 住院首診醫(yī)師對(duì)醫(yī)?；颊咚?醫(yī)保診療手冊(cè)?內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)、不完整，有權(quán)退回門診，不按此規(guī)定執(zhí)行，比照輕度缺陷考核。4、 住院醫(yī)師分管的醫(yī)保患者，有掛床現(xiàn)象無(wú)論何種原因患者不在醫(yī)院。外出檢查、會(huì)診除外，分解住院現(xiàn)象同一病種出院后10日內(nèi)二次住院。急、危、重癥除外發(fā)現(xiàn)一次，比照中度缺陷考核。5、 住院醫(yī)師確定醫(yī)

5、?；颊咝枰獬鰰?huì)診，外出檢查者，必須履行?住院醫(yī)保患者請(qǐng)假登記審批?，并有主管醫(yī)師簽字、科主任審批，方可外出。發(fā)生醫(yī)?；颊呶绰男姓?qǐng)假手續(xù)外出者，對(duì)主管醫(yī)師比照輕度缺陷考核。出現(xiàn)醫(yī)保患者未履行請(qǐng)假手續(xù)外出發(fā)生意外者，對(duì)主管醫(yī)師、科主任比照重度缺陷考核。6、 住院醫(yī)師為醫(yī)保患者開(kāi)具外出檢查工程確因我院未開(kāi)展的檢查工程建議書(shū)，須科主任簽字，并到醫(yī)?？铺顚?xiě)?醫(yī)?；颊咄獬鰴z查工程審批登記表?，方可到同級(jí)甲等醫(yī)院檢查。費(fèi)用由患者墊支，科室比照我院同級(jí)標(biāo)準(zhǔn)錄入醫(yī)保系統(tǒng)，由財(cái)務(wù)比對(duì)同級(jí)工程收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予患者報(bào)銷。不按以上規(guī)定執(zhí)行或漏輸該外檢費(fèi)用，對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人比照中度缺陷考核，漏輸費(fèi)用由科室承當(dāng)。7、 住院醫(yī)保患

6、者手術(shù)期間，手術(shù)室用藥物品及其它必須記載?麻醉手術(shù)記錄單?，并由醫(yī)?；颊呋蚣覍俸炞址接行А０l(fā)現(xiàn)一次不良記錄或無(wú)記錄，比照中度缺陷考核。8、 住院醫(yī)師在對(duì)住院醫(yī)?；颊叩脑\治過(guò)程中，診療、檢查、治療工程都應(yīng)有醫(yī)囑、記費(fèi)、報(bào)告單，必須有醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)志，統(tǒng)一編號(hào)。 有醫(yī)囑、有記費(fèi)、無(wú)報(bào)告單的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕、中度缺陷考核。 無(wú)醫(yī)囑、有記費(fèi)、有報(bào)告單的，對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人比照中度缺陷考核。 無(wú)醫(yī)囑、有記費(fèi)、無(wú)報(bào)告單的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照重度缺陷考核。9、 住院醫(yī)師要嚴(yán)格“限用藥的使用。住院患者確因病情需要使用醫(yī)保用藥目錄內(nèi)“限用藥時(shí)，醫(yī)師須將患者的陽(yáng)性體征，病癥詳細(xì)記錄于病程中。不符合用藥規(guī)定按濫用抗菌素對(duì)待

7、，比照中度缺陷考核。10、 住院醫(yī)務(wù)為醫(yī)?；颊呤褂皿w內(nèi)置放材料時(shí)，由主管醫(yī)師填寫(xiě)?體內(nèi)植入材料審批登記表?，并附帶產(chǎn)品發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)?？茖徟?。急診手術(shù)、搶救性手術(shù)可先使用，在3日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)，未按規(guī)定執(zhí)行者，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。11、 住院醫(yī)師給醫(yī)?；颊呤褂帽愃幤?，診療工程，效勞設(shè)施等均應(yīng)首先征得患者同意，并填寫(xiě)?醫(yī)保患者知情同意書(shū)?，并由患者本人或患者家屬簽字簽名前方可使用。如未經(jīng)本人或家屬同意，引發(fā)患者投訴并拒付費(fèi)用時(shí)，其費(fèi)用由科室負(fù)責(zé)。如未按規(guī)定讓患者填寫(xiě)同意書(shū)，或患者未簽全名，每發(fā)現(xiàn)一次，對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人比照中度缺陷考核。12、 住院醫(yī)師要盡量使用甲乙類藥品或診療工程努力將參

8、保患者的自負(fù)比例控制在25%以內(nèi)不含自費(fèi)工程費(fèi)用和起付線丙類工程控制在住院總費(fèi)用的10%以內(nèi)；檢查費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的30%以內(nèi)。藥品費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的45%以內(nèi)，不按此規(guī)定執(zhí)行，對(duì)相關(guān)責(zé)任比照中度缺陷考核，超過(guò)局部的全部費(fèi)用由科室承當(dāng)。13、 住院醫(yī)師要將每位住院醫(yī)?；颊叩拇尉≡嘿M(fèi)用控制在 元以內(nèi)，超過(guò)局部由科室承當(dāng)。14、 住院醫(yī)師要嚴(yán)格控制進(jìn)口藥品及貴重藥品的使用，如患者病情需要由科主任簽字，到醫(yī)?？频怯洝徟娇墒褂?，且每次審批不超過(guò)3日量。不按規(guī)定執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一次對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人比照輕度缺陷考核。15、 住院醫(yī)師為出院醫(yī)?；颊邘帲毙圆】蓭炝?，慢性病可帶五天量。不得帶針劑、

9、輸液用藥。未按規(guī)定執(zhí)行對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。16、 住院醫(yī)師嚴(yán)禁做虛假病歷，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。發(fā)現(xiàn)一次，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。17、 住院醫(yī)師針對(duì)醫(yī)?；颊咴诩本?、搶救需用血液制品、白蛋白等，需填寫(xiě)?醫(yī)?；颊哐骸椎鞍讓徟怯洷?并由科主任簽字、醫(yī)保科審批。不按規(guī)定執(zhí)行，比照輕度缺陷考核。18、 住院醫(yī)師在為醫(yī)?；颊咴\療過(guò)程，不慎發(fā)生醫(yī)療事故者。需在24小時(shí)內(nèi)到醫(yī)?？频怯泜浒?。不按規(guī)定執(zhí)行，比照中度缺陷考核。19、 住院醫(yī)師每次參加醫(yī)?？平M織的培訓(xùn)、考試，均由醫(yī)?？瓶紖f(xié)、登記考試成績(jī)。因故不能參加培訓(xùn)、考試者要有科主任簽字同意的請(qǐng)假條，不按此執(zhí)行，比照輕度缺陷考核。醫(yī)技科室醫(yī)保

10、管理考核1、 彩超室要對(duì)醫(yī)保患者單獨(dú)登記，并對(duì)門診患者、住院患者分別進(jìn)展陽(yáng)性檢查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)、登記。發(fā)現(xiàn)未登記一次對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。藥劑科醫(yī)保管理考核1、 藥房工作人員為門診、住院醫(yī)保患者提供效勞時(shí)要態(tài)度和藹，遇到問(wèn)題耐心解釋。與醫(yī)?；颊甙l(fā)生摩擦或被投訴，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。2、 住院醫(yī)保患者因病情需要使用貴重藥品每個(gè)自然包裝達(dá)300元以上、進(jìn)口藥品，每人每次不超三日量。不按規(guī)定執(zhí)行對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。3、 藥房工作人員發(fā)現(xiàn)本院藥品有假藥、劣藥，醫(yī)保藥品缺藥時(shí)，要及時(shí)向藥械部反映。對(duì)頻繁大劑量使用的藥品價(jià)格較高超出醫(yī)保用藥常規(guī)的，要及時(shí)向藥械部、院領(lǐng)導(dǎo)反映。不按規(guī)

11、定執(zhí)行，由此給醫(yī)院造成不良后果或引起患者投訴，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。4、 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和?省根本藥品目錄?保證參保人員根本保險(xiǎn)用藥，我院?？扑幤菲贩N備藥率不低于?藥品目錄?規(guī)定的80%，乙類藥品不低于70%，所缺陷藥品必須在42時(shí)備齊。如不按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)藥劑、藥械部責(zé)任人比照中度缺陷考核。5、 藥房工作人員對(duì)醫(yī)保門診、住院處方嚴(yán)格審核。書(shū)寫(xiě)不合格的處方不得領(lǐng)取藥品，并有權(quán)將處方退回各科室。不按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)相關(guān)責(zé)任人和各科室醫(yī)生比照輕度缺陷考核。收費(fèi)處醫(yī)保管理考核1、 收費(fèi)處工作人員為醫(yī)?；颊咿k理出、入院手續(xù)時(shí)，要認(rèn)真核實(shí)?醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)?、IC卡，堵絕出現(xiàn)患者冒名頂替現(xiàn)象。2、 收費(fèi)

12、處工作人員在接待、辦理醫(yī)保患者入院手續(xù)，結(jié)算各種費(fèi)用時(shí)要面帶微笑、態(tài)度和藹處理各種問(wèn)題。發(fā)生醫(yī)患摩擦或患者投訴。對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)展比照輕度缺陷考核。3、 收費(fèi)處工作人員在為醫(yī)?；颊卟樵冏≡嘿M(fèi)用明細(xì)，解答醫(yī)?；颊叩母鞣N提問(wèn)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確提供費(fèi)用信息，并耐心解釋。發(fā)現(xiàn)醫(yī)患摩擦、患者投訴，發(fā)現(xiàn)一次對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)展比照輕度缺陷考核。4、 收費(fèi)處工作人員不允許借工作之便替醫(yī)保患者串換目錄記費(fèi)，不按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。5、 收費(fèi)處工作人員不得將醫(yī)?；颊咴陂T診、急診發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入住院費(fèi)用。確屬急診的按急診管理方法告知醫(yī)保患者去醫(yī)保中心報(bào)銷。不按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。6、 收費(fèi)

13、處工作人員在為醫(yī)?；颊咿k理出院時(shí)，對(duì)個(gè)人自付比例有義務(wù)提供IC卡效勞。卡上金額缺乏者，提示用現(xiàn)金支付。不按規(guī)定執(zhí)行或引起患者投訴，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。7、 收費(fèi)處工作人員每日必須上傳門診、住院醫(yī)?；颊叩娜酷t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，要防止喪失。不按此規(guī)定執(zhí)行或喪失數(shù)據(jù)或給醫(yī)院造成不良后果的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。8、 收費(fèi)處工作人員嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療效勞和藥品價(jià)格政策。如出現(xiàn)亂收費(fèi)、記費(fèi)、分解收費(fèi)和把目錄外的工程隨便記入醫(yī)保工程內(nèi)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。各護(hù)理站醫(yī)保管理考核1、 在崗護(hù)理人員負(fù)責(zé)上傳每位住院醫(yī)?；颊呙咳瞻l(fā)生的費(fèi)用信息，須清晰、準(zhǔn)確、無(wú)誤上傳。遇到上

14、傳有障礙、有錯(cuò)誤時(shí)要及時(shí)與醫(yī)?？?、網(wǎng)管人員取得聯(lián)系，24小時(shí)時(shí)間內(nèi)讓網(wǎng)絡(luò)暢通，在網(wǎng)絡(luò)上糾錯(cuò)。不按規(guī)定執(zhí)行對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照中度缺陷考核。2、 在崗護(hù)理人員應(yīng)每日將住院醫(yī)?；颊叩乃匈M(fèi)用信息用“一日清單發(fā)放給患者，并交患者本人或家屬簽字方有效。不按規(guī)定執(zhí)行對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。3、 在崗護(hù)理人員要以親情般關(guān)愛(ài)、呵護(hù)效勞好每位醫(yī)?；颊?，出現(xiàn)護(hù)患摩擦、患者投訴，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。導(dǎo)醫(yī)臺(tái)醫(yī)保管理考核1、 導(dǎo)醫(yī)臺(tái)工作人員要保證每位醫(yī)?；颊逫C卡的圈存效勞。當(dāng)圈存器不能正常工作要及時(shí)與醫(yī)?？坡?lián)系，24小時(shí)短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。不按規(guī)定執(zhí)行或圈存器不能正常工作引起患者投訴，對(duì)相關(guān)責(zé)任人比照輕度缺陷考核。2、 導(dǎo)醫(yī)臺(tái)工作人員要微笑、耐心接待每位醫(yī)?；颊?，準(zhǔn)確解