呼吸科急癥處理課件

1、第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。幾個(gè)概念幾個(gè)概念1 1、肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞、肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞(ds)(ds)肺動(dòng)脈及其分支引起的肺動(dòng)脈及其分支引起的 肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征2 2、肺梗死：當(dāng)肺栓塞后產(chǎn)生嚴(yán)重血供障礙時(shí)，肺組織可發(fā)生、肺梗死：當(dāng)肺栓塞后產(chǎn)生嚴(yán)重血供障礙時(shí)，肺組織可發(fā)生 出血或壞死出血或壞死3 3、肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成、肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈原位血栓形成 第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。4 4、大塊肺栓塞：栓塞、大塊肺栓塞：栓塞2 2個(gè)肺葉或以上者，或小于個(gè)肺葉或以上者，或小于2 2個(gè)肺葉但伴個(gè)肺葉但伴 有血壓下降者有血壓下降者

2、5 5、非大塊栓塞與次大塊栓塞：若不屬于上述情況則診斷為非、非大塊栓塞與次大塊栓塞：若不屬于上述情況則診斷為非 大塊肺栓塞。其中部分患者的大塊肺栓塞。其中部分患者的 超聲心動(dòng)圖有右心室運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖有右心室運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)功能功能 減退，命名為次大塊肺栓塞減退，命名為次大塊肺栓塞 第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、高危病人（危險(xiǎn)因素一、高危病人（危險(xiǎn)因素+ +癥狀癥狀+ +體征）體征）1 1、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素l年齡與性別：年齡與性別：50-6050-60歲最多見，高齡歲最多見，高齡l血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎l心肺疾?。禾貏e是房顫伴心力衰竭者心肺疾?。禾貏e是房顫伴心力衰竭者l創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)

3、傷及手術(shù)l腫瘤腫瘤l制動(dòng)：下肢骨折、偏癱、術(shù)后、重癥心肺病者長(zhǎng)期制動(dòng)：下肢骨折、偏癱、術(shù)后、重癥心肺病者長(zhǎng)期(chngq)(chngq)臥床臥床l妊娠和避孕藥：孕婦發(fā)生率多妊娠和避孕藥：孕婦發(fā)生率多7 7倍，頭倍，頭3 3個(gè)月和圍產(chǎn)期個(gè)月和圍產(chǎn)期其他：脫水、血液病、靜脈內(nèi)插管等其他：脫水、血液病、靜脈內(nèi)插管等第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。2 2、癥狀、癥狀l呼吸困難：呼吸困難：84-90%84-90%l胸痛：胸痛：70%70%。突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重。突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重l咯血：咯血：30%30%。提示肺梗死。提示肺梗死l驚恐：驚恐：55%55%?？赡堋？赡?knng)(knn

4、g)與胸痛及低氧血癥有關(guān)與胸痛及低氧血癥有關(guān)l咳嗽：咳嗽：37%37%。多為干咳，偶伴喘息（。多為干咳，偶伴喘息（9%9%）l暈厥：暈厥：13%13%。主要是因大塊肺栓塞引起腦供血不足。主要是因大塊肺栓塞引起腦供血不足l休克：休克：10%10%。l下肢疲勞、腫脹、疼痛：尤其是雙側(cè)肢體不對(duì)稱下肢疲勞、腫脹、疼痛：尤其是雙側(cè)肢體不對(duì)稱腹痛：可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)腹痛：可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。3 3、體征、體征（1 1）一般體征）一般體征l呼吸呼吸(hx)(hx)急促：急促：70%70%。2020次次/ /分，最高可達(dá)分，最高可達(dá)40-5040-50次次/ /分。分。l

5、發(fā)熱：發(fā)熱：43%43%，多為，多為3838，可持續(xù)一周。，可持續(xù)一周。l竇速：竇速：44%44%l發(fā)紺：發(fā)紺：19%19%l多汗：多汗：11%11%l低血壓、休克：不常見，多提示大塊肺栓塞低血壓、休克：不常見，多提示大塊肺栓塞第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。（2 2）心血管系統(tǒng)體征）心血管系統(tǒng)體征l心律失常：早搏、室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫心律失常：早搏、室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫l肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)（53%53%），收縮期噴射），收縮期噴射 音（音（23%23%）l右心順應(yīng)性下降：房性奔馬律、室性奔馬律，三尖瓣收右心順應(yīng)性下降：房性奔馬律、室性奔馬律，三尖瓣

6、收 縮期雜音縮期雜音l右心功能不全：頸靜脈充盈甚至怒張，搏動(dòng)增強(qiáng)右心功能不全：頸靜脈充盈甚至怒張，搏動(dòng)增強(qiáng)(zngqing)(zngqing)；下肢；下肢 水腫；肝大水腫；肝大少至中量心包積液少至中量心包積液第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。（3 3）呼吸系統(tǒng)體征）呼吸系統(tǒng)體征l干濕性啰音：干濕性啰音：15%15%。栓塞后支氣管痙攣、間質(zhì)水腫、肺不張可導(dǎo)致哮鳴。栓塞后支氣管痙攣、間質(zhì)水腫、肺不張可導(dǎo)致哮鳴音音l胸膜摩擦音及胸腔積液體征：胸膜受累時(shí)胸膜摩擦音及胸腔積液體征：胸膜受累時(shí)l病變部位病變部位(bwi)(bwi)叩診濁音叩診濁音氣管移位、膈肌上抬：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)氣管移位、膈肌上抬：一側(cè)肺葉或全肺

7、栓塞時(shí)第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、化驗(yàn)及檢查二、化驗(yàn)及檢查（一）疑診（一）疑診5 5項(xiàng)項(xiàng)（1 1）動(dòng)脈血?dú)夥治觯海﹦?dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥低氧血癥，低碳酸血癥（2 2）心電圖：）心電圖：注意動(dòng)態(tài)觀察注意動(dòng)態(tài)觀察 V1-V4 TV1-V4 T波改變和波改變和STST段異常段異常 SQTSQT征（即征（即導(dǎo)導(dǎo)S S波加深，波加深，導(dǎo)出現(xiàn)導(dǎo)出現(xiàn)(chxin)(chxin)Q/qQ/q波及波及T T波倒置波倒置） 完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 肺型肺型P P波波 電軸右偏電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位等順鐘向轉(zhuǎn)位等第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。（3 3）胸部）胸部X X線平片：線平片：區(qū)域性

8、肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失楔形陰影楔形陰影右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾饔蚁路蝿?dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆肺動(dòng)脈段膨隆右心室擴(kuò)大征右心室擴(kuò)大征注：胸片正常不能除外肺栓塞可能注：胸片正常不能除外肺栓塞可能（4 4）超聲）超聲超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖右室壁局部運(yùn)動(dòng)右室壁局部運(yùn)動(dòng)(yndng)(yndng)幅度降低幅度降低右心室和或右心房擴(kuò)大右心室和或右心房擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓下肢靜脈下肢靜脈dopplerdoppler超聲超聲第十頁(yè)，共三十五頁(yè)。5 5）血漿）血漿D-D-二聚體（二聚體（D-dimerD-dimer） 對(duì)急性對(duì)急性PTEPTE有較大的有較大的排除排除

9、診斷價(jià)值，診斷價(jià)值，500500g/Lg/L 敏感性高，但特異性不強(qiáng)敏感性高，但特異性不強(qiáng) 術(shù)后、腫瘤、炎癥、外傷術(shù)后、腫瘤、炎癥、外傷(wishng)(wishng)、心梗等均可增高、心梗等均可增高第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。（二）確診（二）確診(quzhn)(quzhn)4 4項(xiàng)項(xiàng)（1 1）核素肺通氣）核素肺通氣/ /灌注掃描（灌注掃描（V/QV/Q掃描）掃描）高度可能高度可能正常正常非診斷性異常（中、低度可能）非診斷性異常（中、低度可能）（2 2）螺旋）螺旋CTCT和電子束和電子束CTCT造影（造影（CTCT肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈造影，CTPACTPA）（3 3）磁共振成像（）磁共振成像（MRIM

10、RI）（磁共振肺動(dòng)脈造影，）（磁共振肺動(dòng)脈造影，MRPAMRPA）：）：碘造影劑過碘造影劑過敏者敏者（4 4）直接肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈）直接肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈DSADSA）第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。1 1一般處理一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓^對(duì)臥床保持大便通暢避免用力有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)給予安慰(nwi)并可適當(dāng)適用鎮(zhèn)靜劑胸痛者可予止痛劑第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。2 2呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療對(duì)有低氧血癥的患者，采取經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。 避免(bmin)氣管切開液體負(fù)荷限于500ml之內(nèi)抗休

11、克、改善血流動(dòng)力學(xué)：多巴胺5-10g/kg.min 多巴酚丁胺3.5-10 g/kg.min 必要時(shí)加用間羥胺第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。3. 3. 溶栓治療溶栓治療溶栓治療主要適用于大面積大面積PTEPTE病例病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右心功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌癥可以(ky)進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓。 第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。（1 1）絕對(duì)）絕對(duì)(judu)(judu)禁忌證禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。2）相對(duì)禁忌證）相對(duì)禁忌證二周內(nèi)的大手術(shù)分

12、娩器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科(yn k)手術(shù)難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于1109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。l溶栓方案溶栓方案l1 1、尿激酶、尿激酶l12h方案：負(fù)荷4400IU/kg，靜注10分鐘，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí)l2h方案：20000 IU/kg持續(xù)靜滴2hl2 2、rtPArtPAl50l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)l（5）注意事項(xiàng)l溶栓時(shí)間窗14天l

13、溶栓前宜留置外周靜脈套管(to un)針l使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素l溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定一次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍，即應(yīng)重新開始肝素治療第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。4 4抗凝治療抗凝治療禁忌證禁忌證活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制(kngzh)的嚴(yán)重高血壓第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。1 1）肝素）肝素按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴0.9%鹽水+肝素(12500 U)0.8ml,相當(dāng)于100IU/ml最初(zuch)24h內(nèi)每4-6h測(cè)定APTT，達(dá)穩(wěn)定治療水平后，每上午測(cè)定APTT 1次l使用肝素的第35天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)l若較長(zhǎng)時(shí)間使用

14、肝素，尚應(yīng)在第710天和14天復(fù)查l若血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù) 200 ml 200 ml 最大呼氣流量最大呼氣流量(PEF) (PEF) 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 %20 % 符合符合1 14 4 條或條或4 4、5 5 條者條者, ,可以診斷為支氣管哮喘?？梢栽\斷為支氣管哮喘。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、遺傳因素一、遺傳因素二、哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在二、哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在三、激素使用不當(dāng)三、激素使用不當(dāng)四、處理不當(dāng)（鎮(zhèn)靜劑、四、處理不當(dāng)（鎮(zhèn)靜劑、B受體激動(dòng)劑使用受體激動(dòng)劑使用(shyng)過量或過量或B受體阻受體阻滯滯 劑使用）劑使用）五、呼吸

15、道感染五、呼吸道感染六、精神因素六、精神因素七、酸中毒七、酸中毒八、脫水八、脫水九、其他：氣胸、肺不張、胃食管返流等九、其他：氣胸、肺不張、胃食管返流等第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、心源性哮喘一、心源性哮喘二、氣道阻塞二、氣道阻塞 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(jbng) 支氣管肺癌支氣管肺癌三、嚴(yán)重呼吸道感染三、嚴(yán)重呼吸道感染第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、針對(duì)一、針對(duì)(zhndu)誘發(fā)因素和并發(fā)癥誘發(fā)因素和并發(fā)癥二、氧療二、氧療 30%-35%，必要時(shí)可增至35%-50%三、糾正脫水三、糾正脫水四、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂四、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、一、B受體激動(dòng)劑受

16、體激動(dòng)劑短效（一線用藥短效（一線用藥(yn yo)）：沙丁胺醇（萬托林）、特布他林（喘康）：沙丁胺醇（萬托林）、特布他林（喘康速）速）MDI：5-10分鐘起效，維持4-6小時(shí)MDI+儲(chǔ)霧器干粉吸入噴射霧化吸入（危重癥時(shí)首選）：20分鐘可重復(fù)一次長(zhǎng)效：沙美特羅（舒利迭）、福莫特羅（奧克斯都保）長(zhǎng)效：沙美特羅（舒利迭）、福莫特羅（奧克斯都保）第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、糖皮質(zhì)激素二、糖皮質(zhì)激素給藥途徑：口服，吸入、全身靜脈用藥甲基強(qiáng)的松龍：80MG IV BID 起效快1-2小時(shí)(xiosh) 抗炎作用強(qiáng) 5倍 半衰期短 全身不良反應(yīng)小氫化可的松：4-6小時(shí)第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。三、茶堿類三、茶堿類 解除支氣管痙攣 強(qiáng)心利尿 舒張冠狀動(dòng)脈 興奮呼吸(hx)中樞 減輕呼吸肌疲勞 總量不超過1.2/日第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。四、抗膽堿能藥四、抗膽堿能藥 起效慢 與短效B激動(dòng)劑聯(lián)合使用(shyng)愛喘樂 可必特（合劑）第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。五、其他(qt)色苷酸鈉酮替芬白三烯調(diào)節(jié)劑鎂鹽第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、無創(chuàng)正壓通氣(tng