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文檔簡(jiǎn)介

1、PICC穿刺標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃PICC穿刺標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃一、目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是防止局部感染、預(yù)防堵管、脫管發(fā)生,觀察有無局部對(duì)敷貼的超敏反應(yīng)二、護(hù)理措施1、評(píng)估患者:(1)詢問患者身體狀況,了解患者的出凝血時(shí)間是否在正常范圍之內(nèi);了解體溫是否正常;白細(xì)胞是否正常等。(2)評(píng)估病人肘部的皮膚狀況。(3)評(píng)估病人肘部的血管(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)是否有彈性、充盈、易觸及、無靜脈瓣、是否粗、直及容易固定。(4)向患者解釋,取得患者合作。2、操作要點(diǎn):(1)醫(yī)生開出醫(yī)囑,護(hù)士核對(duì)確認(rèn)。(2)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備PICC穿刺物品。(3)開展穿刺前病人教育,取得理解與配合。(4)病人或家屬簽穿刺同意書。(5)操作前洗

2、手,戴口罩、帽子。(6)攜物品至患者旁,去枕、仰臥體位。(7)測(cè)量PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度:手臂外展與軀干成90度,從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣,再向下反折至第三肋間隙。(8)測(cè)量上臂中段周徑(臂圍基礎(chǔ)值),肘正中線為準(zhǔn),再向上10cm,環(huán)行一圈測(cè)量臂圍,以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和血栓。(9)選擇合適治療型號(hào)的PICC導(dǎo)管。3、指導(dǎo)要點(diǎn):(1)告知患者插PICC導(dǎo)管可能造成的不良反應(yīng)。(2)告知患者PICC導(dǎo)管穿刺過程中的不適及配合方法。(3)指導(dǎo)患者在穿刺至15-20cm時(shí)將頭偏向穿刺側(cè),避免或減少PICC進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。(4)指導(dǎo)患者在帶管過程中的注意事項(xiàng),避免PICC導(dǎo)管脫出。

3、三、穿刺時(shí)注意事項(xiàng)1、充分評(píng)估病人2、做好解釋工作,使病人精神放松,確保穿刺時(shí)靜脈處于最佳狀態(tài)。3、查看病人的皮膚有無瘢痕、血管的條件,避免在瘢痕及靜脈瓣處穿刺。4、穿刺進(jìn)針的角度15°-30°,用2%的利多卡因局麻下直刺血管,見回血后降低角度再進(jìn)針少許,再送導(dǎo)管。5、穿刺過程中不能強(qiáng)行送入導(dǎo)管。6、不能用戴手套的手直接接觸導(dǎo)管,鏡子不能過緊夾住導(dǎo)管不能用力撤導(dǎo)絲。7、注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)。8、注意避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈,如果穿刺進(jìn)入動(dòng)脈,立即將針頭拔出,并用力按壓5分鐘以上。9、穿刺時(shí)盡量避免反復(fù)在同一個(gè)部位穿刺,避免損傷血管,以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏。10、退出針芯之

4、前,務(wù)必先松開止血帶,套管尖端加壓后再撤出針芯。11、有出血傾向的病人要注意加壓止血。12、對(duì)免疫力低下的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察。際隹分分實(shí)導(dǎo)分.操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)人員:著裝整潔、洗手、戴口罩四、PICC技術(shù)操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)用物:PICC穿刺包1個(gè)、治療包1個(gè):鏡子1把、孔巾1塊、治療巾23塊既相莢操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10XI2cm無菌透明貼膜1個(gè)、膠布、紗布4塊、消毒棉球6個(gè)、彎盤一個(gè)、止血帶(L9F備)、10/20ml注射器1支,肝素帽或無針正壓接頭1個(gè)、無菌(無粉)手套2副、肝素鹽水250ml(肝素,10-100g/ml;新生兒lOp/ml)、2%利多卡因一支、消毒棉棒、消毒劑:75%酒精、碘伏

5、、絲綢膠布一卷病人:評(píng)估病人病情、治療、肘部皮膚、血管情況及心理反應(yīng),病人或家屬簽穿刺同意書、用肥1皂將穿刺肘部清洗準(zhǔn)備作流程一穿刺PICC攜用物至床旁,核對(duì)病人,告訴病人送管時(shí)將頭偏向穿刺側(cè),取2得合作協(xié)助病人去枕,平臥或抬高床頭2測(cè)量穿術(shù)側(cè)上置入卡90°-至右胸至第三徑(臂目再向上圍。£刺點(diǎn)至上.臂臂圍,力:度:手臂從預(yù)穿刺片1鎖關(guān)節(jié)內(nèi)鄉(xiāng):肋間隙。妝國(guó)基礎(chǔ)值),:10cm,五.腔靜脈距離和曲量PICC導(dǎo)管外展與軀干成3沿靜脈走向量彖,再向下反折"量上臂中段周肘正中線為準(zhǔn),E行一圈測(cè)量臂戴手套塊治療協(xié)助將用3次,酒待干。穿無菌開PIC巾預(yù)沖導(dǎo)肝素鹽導(dǎo)絲應(yīng)用無I&

6、#39;巾墊在病.:止血帶放1酉精棉棒回消毒范隹i精待干后,i衣、戴無Ic穿刺包、管:用1Q:水預(yù)沖導(dǎo),宵技術(shù),將第一人手臂下,助手好。消毒:匕紗布消毒皮膚110X10cm碘伏消毒3次期手套、助手打,鋪孔巾及治療/20ml空針抽取膏,潤(rùn)滑親水性按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管:剝開導(dǎo)管的保護(hù)套至預(yù)計(jì)的部位撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短1cm處,在預(yù)計(jì)刻度剪切導(dǎo)管扎止血帶:讓助手在上臂扎止血1rp9便靜脈充盈,蝎病人提拳去掉穿刺針保護(hù)套,松動(dòng)針芯實(shí)施穿刺:繃緊皮膚,以1530。實(shí)施穿刺見到回血后降低穿刺角度,再進(jìn)針少許,進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)引套管進(jìn)入靜脈)從導(dǎo)入鞘內(nèi)取出穿刺針:讓助手松開止血帶、病人松拳左手中指按壓導(dǎo)入鞘

7、前端靜脈,減少血液溢出按下針尖保護(hù)按鈕,確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套內(nèi)將針尖保護(hù)套放入銳器收集1盒置入導(dǎo)管:用鍛子夾住導(dǎo)管尖端,將導(dǎo)管勻速送入靜脈松開左手中指,固定導(dǎo)入鞘針邊送導(dǎo)管邊撕開導(dǎo)管護(hù)套置入導(dǎo)管至肩部位置時(shí),囑病人下頜靠近術(shù)側(cè)肩膀,導(dǎo)管順利通過后,頭恢復(fù)原位退出導(dǎo)入鞘:置入導(dǎo)管1015cm之后,即可退出導(dǎo)入鞘按壓導(dǎo)入鞘上端靜脈,退出導(dǎo)入鞘,使其遠(yuǎn)離穿刺部位劈開并移去導(dǎo)入鞘:劈開導(dǎo)入鞘并從導(dǎo)管上剝下,在移去導(dǎo)入鞘時(shí)注意保持導(dǎo)管的位置繼續(xù)置入導(dǎo)管:均勻緩慢地將剩,余導(dǎo)管置入靜脈至0刻度抽回血,再次確認(rèn)穿刺成功:;如果回抽困難,將導(dǎo)管退出少許重新操作抽回血不要超過圓盤移去導(dǎo)引鋼絲:一手固定導(dǎo)管圓盤

8、,一手撤導(dǎo)絲;移去導(dǎo)絲時(shí),要輕柔緩將導(dǎo)絲放入銳器收集盒內(nèi)正壓封管,導(dǎo)管末端連接肝素帽或無針正壓接頭清理穿刺點(diǎn):移去孔巾用酒精棉簽清潔穿刺點(diǎn)周圍!皮膚,切忌不要刺激穿刺點(diǎn)待干后可應(yīng)用皮膚保護(hù)劑固定導(dǎo)管,覆蓋無菌敷料:在穿刺點(diǎn)上方放置IX1cm棉球用無菌膠布交叉固定,吸收滲血,覆蓋10X12cm無菌透明敷貼在導(dǎo)管及穿刺部位再用棉球在敷貼及穿刺點(diǎn)的上方交叉固定止血用膠布從圓盤下交叉固定導(dǎo)管,再用膠布固定圓盤整理用物X線檢查:X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄檢查結(jié)果PICC穿刺后的記錄:記錄置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度、胸片位導(dǎo)管的型號(hào)、規(guī)格、批號(hào)所穿刺的靜脈名稱、臂E穿刺過程描述一是否順利、病人任何不適的主訴等連接

9、輸液,觀察流速并記錄向病人或家屬解釋日常護(hù)理要點(diǎn)并確認(rèn)護(hù)患溝通有效,關(guān)愛病人,病人能配合操作掌握穿刺要領(lǐng),動(dòng)作輕柔,無靜脈炎及其他并發(fā)癥用物齊備,處理規(guī)范侖是可分90五、穿刺后的紀(jì)錄1 .穿刺導(dǎo)管的名稱及批號(hào)2 .導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍3 .所穿刺的血管4 .穿刺過程描述5 .抽回血的情況6 .固定方法7 .穿刺日期及穿刺者姓名8 .胸片結(jié)果9 .任何病人的主訴六、并發(fā)癥的管理一)穿刺中的并發(fā)癥:滲血、血腫,心律失常,神經(jīng)損傷、刺激,穿刺動(dòng)脈,空氣栓塞,送管困難,導(dǎo)管異位。1 .導(dǎo)管異位的處理:擺好體位;盡量避免在頭靜脈穿刺,導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈可用20ml鹽水沖管,lh內(nèi)可以重新拔出再置管,或者等2

10、4h由于重力影響,血液的流動(dòng),90%的導(dǎo)管會(huì)自己下來,若進(jìn)入腋靜脈,應(yīng)拔管。二)穿刺后的并發(fā)癥:導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管相關(guān)性感染,靜脈炎,空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、肺栓塞,導(dǎo)管異位、移位、破損2 .機(jī)械性靜脈炎原因;機(jī)體對(duì)于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥,穿刺側(cè)肢活動(dòng)過度,穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激。最初常見于穿刺后第一周(3-7天)。處理:局部濕熱敷,抬高患肢,抗炎消腫藥物(如意黃金散,喜療妥,靜脈炎軟膏),理療預(yù)防:穿刺前介紹穿刺過程,應(yīng)用目的,使用好處,做好心理準(zhǔn)備;穿刺過程中保持與病人良好交流;接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉;送管中動(dòng)作輕柔,盡量勻速運(yùn)動(dòng)穿

11、刺側(cè)避免劇烈運(yùn)動(dòng)3 .血栓性靜脈炎原因:血管的內(nèi)膜損傷;血液粘稠性增加;血流障礙臨床表現(xiàn):手臂,肩膀,頸,面部腫脹,疼痛,手臂,頸靜脈擴(kuò)張,皮膚顏色改變肢端麻木,呼吸困難或心動(dòng)過速。處理:通知醫(yī)生,靜脈造影,抗凝治療,拔管,禁止熱敷或按摩4 .導(dǎo)管斷裂或破損原因:送管時(shí),鑲子使用不當(dāng);換藥時(shí),揭敷料用力過猛;封管時(shí),體位不正或封管速度過快處理:體外部分?jǐn)嗔延枰孕迯?fù),如發(fā)生體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管,用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管,病人制動(dòng),通知醫(yī)生,必要時(shí)靜脈切開取出斷裂之導(dǎo)管。5 .感染(預(yù)防為主,嚴(yán)格無菌操作)原因:長(zhǎng)期住院;導(dǎo)管材質(zhì)、管徑、結(jié)構(gòu);無菌操作,洗手;病人的狀況;護(hù)理措施局部感染表現(xiàn):局

12、部紅腫,觸痛,皮溫升高,膿性分泌物隧道感染表現(xiàn):局部紅,觸痛,導(dǎo)管周圍2cm的組織硬結(jié)全身感染表現(xiàn):寒戰(zhàn),發(fā)熱,頭痛,背痛,低血壓,惡心,嘔吐等處理:局部感染加強(qiáng)換藥,通知醫(yī)生,血培養(yǎng),抗生素,停止從該管道輸液,找原因,拔管5導(dǎo)管飄移原因:病人活動(dòng)過度,嚴(yán)重嘔吐等處理:拔管6 .堵管原因:藥物性、血栓性、堵管不當(dāng)處理:溶栓(10萬(wàn)單位的尿激酶+20ml的生理鹽水)或拔管7 .拔管困難處理:稍等片刻,熱敷,包起來,下午或明日再拔七、PICC日常護(hù)理1更換肝素帽何時(shí):每7日一次;肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí);每次經(jīng)由肝素帽取過血;不管什么原因取下肝素帽后8 .沖洗導(dǎo)管目的:保持導(dǎo)管暢通,減少藥物之間的配伍

13、,控制血液回流何時(shí):治療間歇期每3-7天一次;在每次靜脈輸液、給藥后;輸注血液或血制品以及輸注TPN后方法:等滲鹽水,脈沖方式9 .封管目的:保持暢通的靜脈輸液通路何時(shí):每次輸液結(jié)束方法:等滲鹽水,稀釋肝素溶液,正壓封管4更換敷料目的;預(yù)防感染何時(shí):穿刺后第一個(gè)24h更換一次;每4-7天;敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換方法:洗手,自下向上拆除原有敷料;檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫,滲出打開無菌換藥碗,戴好無菌手套用酒精清潔皮膚三次,直徑達(dá)10cm碘伏消毒三次,待干后貼好貼膜記錄更換時(shí)間八、出院宣教1、病人活動(dòng)知識(shí)的介紹穿刺24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng);傷口停止出血前減少活動(dòng);避免提重、舉高、用力甩膀活動(dòng);日常生活不受影響2、須立即告知護(hù)士的情況傷口、手臂:紅、腫、熱、痛,活動(dòng)障礙導(dǎo)管:漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時(shí):注射時(shí)疼痛,輸液停滴、緩慢敷料:污染、潮濕、翹起、脫落3、告訴患者注意事項(xiàng)硅膠管避免用酒精消毒使用10cm以下針筒沖管不能用于CT或磁共振等

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