內(nèi)科病歷范文入院記錄

1、姓名：XXXXXX性別：男年齡：59歲入院記錄職業(yè)：農(nóng)民住址：XXXXXXXXXXXXX病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：漢族入院時(shí)間：2012年09月12日12時(shí)00分籍貫：XXXX記錄時(shí)間：2012年09月12日14時(shí)20分主訴：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸癰1+周?，F(xiàn)病史：患者10+年前不明誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯膿痰，無(wú)白色泡沫痰、鐵銹色痰，痰中帶少量血絲，無(wú)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“支氣管擴(kuò)張”治療(用藥不詳)可好轉(zhuǎn)，遷延不愈，反反復(fù)復(fù)發(fā)作，現(xiàn)改變體位時(shí)咳嗽、咳痰加劇，痰量明顯增多，呈黃綠色膿性，帶臭味，有少量血絲；1周前出現(xiàn)胸癰，未經(jīng)治療，今日來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診以支氣管擴(kuò)張

2、伴感染、肋軟骨炎收住院?；疾∫詠?lái)精神、胃納佳，大小便正常。既往史：“支氣管擴(kuò)張”病史，無(wú)內(nèi)分泌、傳染病、血液病、藥物、花粉及食物過(guò)敏史、手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：出生于當(dāng)?shù)?，無(wú)疫水接觸史、無(wú)煙、灑不良嗜好、無(wú)職業(yè)病史。家族史：無(wú)家族性疾病、傳染，遺傳病史。體格檢查T(mén)36.1CP68次/分R22次/分BP110/84mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志活楚，自動(dòng)體位，查體合作，回答切題。頭顱五官無(wú)畸形，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，口唇無(wú)發(fā)叩，口腔粘膜無(wú)糜爛，無(wú)潰瘍,咽部、雙側(cè)扁桃腺無(wú)充血；頸軟、無(wú)阻力，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓癰，無(wú)紅腫

3、，肋間隙無(wú)增寬，呼吸動(dòng)度一致，無(wú)語(yǔ)頷增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)第4、5肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣下未捫及，Murphy(-);腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓癰、肌衛(wèi)、反跳癰，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙側(cè)腹股溝部未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊癰；肛門(mén)會(huì)陰及外生殖器未查，脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，杵狀指(趾)，余(-);神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍。入院診

4、斷：1、支氣管擴(kuò)張伴感染2、肋軟骨炎醫(yī)師簽名：醫(yī)患溝通記錄姓名：XXXXXX職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：男住址：XXXXXX年齡：59歲籍貫：XXXXXX婚姻：已婚民族：漢談話在場(chǎng)人員：XXXXX版帥及患者家人入院時(shí)間：2012年09月12日12時(shí)00分記錄時(shí)間：2012年09月12日12時(shí)30分告知患者家人：1、患者入院后主管醫(yī)師就患者病情同患者及家屆進(jìn)行了溝通。其溝通內(nèi)容如下：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為：1）、支氣管擴(kuò)張伴感染。2）、肋軟骨炎。2、目前治療以抗感染、抗病蠹、止咳祛痰等對(duì)癥及支持治療并完善相關(guān)檢查。根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。預(yù)后：老年男性，在治療過(guò)程中可能并發(fā)肺部感染

5、難控制導(dǎo)致嚴(yán)重心肺功能衰竭、腦血管意外等致多器官功能衰竭，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；病人及家屆有意可隋時(shí)到上級(jí)醫(yī)院診治。3、入院后應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)、意外及一切不良后果，由患方自行負(fù)責(zé)，與主管醫(yī)師和醫(yī)院無(wú)關(guān)。另外，醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)病情輕重而不同，最后以實(shí)際結(jié)算為準(zhǔn)；病人及家屆有意可隋時(shí)到上級(jí)醫(yī)院診治?；颊邔?duì)此前病史記錄無(wú)異議。醫(yī)師簽字:溝通記錄患方簽字:病程記錄2012年09月12日12時(shí)40分XXXX男，59歲，農(nóng)民，因咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸癰1+周，于2012年09月12日12時(shí)00分入院。一病例特點(diǎn)如下：（一）患者老年男性、起病慢、病程長(zhǎng)

6、。（二）現(xiàn)病史：患者10+年前不明誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咯膿痰，無(wú)白色泡沫痰、鐵銹色痰，痰中帶少量血絲，無(wú)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“支氣管擴(kuò)張”治療（用藥不詳）可好轉(zhuǎn)，遷延不愈，反反復(fù)復(fù)發(fā)作，現(xiàn)改變體位時(shí)咳嗽、咳痰加劇，痰量明顯增多，呈黃綠色膿性，帶臭味，有少量血絲；1周前出現(xiàn)胸癰，未經(jīng)治療，今日來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診以支氣管擴(kuò)張伴感染、肋軟骨炎收住院。（三）既往史：“支氣管擴(kuò)張”病史，無(wú)內(nèi)分泌、傳染病、血液病、藥物、花粉及食物過(guò)敏史、手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。（四）入院查體：T36.1C,P68次/分，R22次/分，BP110/84mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志活楚，自動(dòng)體位，查體合作，回

7、答切題。頭顱五官無(wú)畸形，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，口唇無(wú)發(fā)叩，口腔粘膜無(wú)糜爛，無(wú)潰瘍，咽部、雙側(cè)扁桃腺無(wú)充血；頸軟、無(wú)阻力，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓癰，無(wú)紅腫，肋間隙無(wú)增寬，呼吸動(dòng)度一致，無(wú)語(yǔ)頷增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)第4、5肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣下未捫及，Murphy（-）;腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓癰、肌衛(wèi)、反跳癰，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙側(cè)腹股溝部未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊癰；肛門(mén)會(huì)陰及外生殖器未查，

8、脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，杵狀指（趾），余（-）;神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）專(zhuān)科檢查：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓癰，無(wú)紅腫，肋間隙無(wú)增寬，呼吸動(dòng)度一致，無(wú)語(yǔ)頷增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；杵狀指（趾）。（六）輔助檢查：X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍。二、擬診討論：（一）診斷：據(jù)上述，診斷為：1、支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、大量濃痰，并與體位改變有關(guān)；反復(fù)痰中帶少量血絲；反復(fù)肺部感染，遷延不愈雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，杵狀指（。2、肋軟骨炎：左胸第二肋鎖骨中

9、線處疼癰，咳嗽時(shí)疼癰加重，無(wú)紅腫。（二）鑒別診斷：鑒別診斷：1、支氣管哮喘：患者為老年男性、無(wú)發(fā)作性哮喘、無(wú)兩肺哮鳴音，可與支氣管哮喘鑒別。2、肺結(jié)核：無(wú)低熱、乏力、盜汗、咯血，結(jié)合X線可與之鑒別，3、肺Ca:無(wú)胸癰、咯血、進(jìn)行性體重減輕等，X線未發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張或肺炎，可與肺Ca鑒別。（三）診療計(jì)劃：入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查、嚴(yán)密觀察生命體征，治療以抗感染、抗病蠹、止咳祛痰、止癰止血等對(duì)癥及支持治療并完善相關(guān)檢查。根據(jù)病情變化、隨時(shí)調(diào)整治療方案。醫(yī)師簽字：2012年9月13日8時(shí)18分XXX主任查房記錄XXX主任醫(yī)師聽(tīng)取病史匯報(bào)，作補(bǔ)充問(wèn)診后查體：T36.1C,P68次/分，R22

10、次/分，BP110/84mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志活楚，自動(dòng)體位，查體合作，回答切題。頭顱五官無(wú)畸形，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，口唇無(wú)發(fā)叩，口腔粘膜無(wú)糜爛，無(wú)潰瘍,咽部、雙側(cè)扁桃腺無(wú)充血；頸軟、無(wú)阻力，甲狀腺無(wú)腫人,氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓癰，無(wú)紅腫，肋間隙無(wú)增寬，呼吸動(dòng)度一致，無(wú)語(yǔ)頷增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)第4、5肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣下未捫及，Murphy（-）;腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓癰、肌衛(wèi)、反

11、跳癰，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙側(cè)腹股溝部未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊癰；肛門(mén)會(huì)陰及外生殖器未查，脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，杵狀指（趾），余（-）;神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍。B超示：前列腺內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)，餐后膽囊余（-）血常規(guī)：WBC5.0成109/L;_9一_12_9LY#1.76X10/L;GR%58.6%LY%35.2%RBC4.66X10/L;HGB132.0g/L;PLT269乂10/;總膽紅素：18.3，乙肝：HBsAG陽(yáng)性、HBcAG陽(yáng)性、HBeAG陽(yáng)性，余（-）

12、,血糖、血脂、腎功、血凝、抗“O、RF、血沉正常，血型：“B型。綜上所述目前診斷：1、支氣管擴(kuò)張伴感染，2、肋軟骨炎。指示：目前治療以抗感染、抗病蠹、止咳祛痰、止癰止血等對(duì)癥及支持治療并完善相關(guān)檢查。根據(jù)病情變化、隨時(shí)調(diào)整治療方案。醫(yī)師簽字：2012年9月14日09時(shí)20分患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，痰中帶少量血絲，生命體征平穩(wěn)，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，余（-）,治療同前，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)師簽字：2012年09月15日09時(shí)40分患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，痰中帶少量血絲，生命體征平穩(wěn)，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，治療上已給予Vk3口服治療，余治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)

13、師簽字:2012年09月16日08時(shí)30患者偶有咳嗽、咳痰，痰中血量、雙肺濕羅音明顯減少，今患者及家屆要求出院，經(jīng)主管醫(yī)師與患者及家屆溝通后勸阻無(wú)效，仍堅(jiān)持出院，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看患者病情后同意出院。出院醫(yī)囑：院外繼續(xù)治療，忌辛辣、刺激性食物，門(mén)診隨訪。醫(yī)師簽字：出院記錄入院日期2012年09月12日12時(shí)00分出院日期2012年09月16日09時(shí)特殊檢查號(hào)：X片：XY1209120121B超：1100868胃鏡其他入院診斷：1、支氣管擴(kuò)張伴感染2、肋軟骨炎出院診斷：1、支氣管擴(kuò)張伴感染2、肋軟骨炎住院經(jīng)過(guò)：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血痰10+年加重伴胸癰1+周，于2012年09月12日12時(shí)00分

14、入院。入院查體：T36.1C,P68次/分，R22次/分，BP110/84mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志活楚，自動(dòng)體位，查體合作，回答切題。頭顱五官無(wú)畸形，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，口唇無(wú)發(fā)叩，口腔粘膜無(wú)糜爛，無(wú)潰瘍，咽部、雙側(cè)扁桃腺無(wú)充血；頸軟、無(wú)阻力，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，左胸第二肋鎖骨中線處壓癰，無(wú)紅腫，肋間隙無(wú)增寬，呼吸動(dòng)度一致，無(wú)語(yǔ)頷增強(qiáng)減弱，雙肺聞及固定而持久的局限性粗濕啰音，未聞及胸膜摩擦音；心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)第4、5肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，心律齊，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音；肝濁音界存在，肝脾肋緣下未捫及，Murphy（

15、-）;腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓癰、肌衛(wèi)、反跳癰，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙側(cè)腹股溝部未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊癰；肛門(mén)會(huì)陰及外生殖器未查，脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，杵狀指（趾），余（-）;神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：X射線CR片示：雙肺紋理增多，兩肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，隔面光滑，肋隔角銳利。心影形態(tài)、大小在正常范圍。B超示：前列腺內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)，餐后膽囊余（-）血常規(guī)：WBC5.03109/L;LY#1.76X109/L;GR%58.6%LY%35.2%RBC4.661012/L;HGB132.0g/L;PLT269X109/;總膽紅素：18.3，乙肝：HBsAG陽(yáng)性、HBcAG陽(yáng)性、HBeAG陽(yáng)性，余（-）,血糖、血脂、腎功、血凝、抗“O、RF、血沉正常