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文檔簡介

1、附件2衛(wèi)生安全評價報告（格式）產(chǎn)品名稱劑型/型號產(chǎn)品責任單位名稱產(chǎn)品責任單位地址法定代表人/責任人郵編電話實際生產(chǎn)單位名稱實際生產(chǎn)單位地址實際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證號法定代表人/責任人該產(chǎn)品名稱是否符合健康相關(guān)產(chǎn)品命名規(guī)定和消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范的要求是（）否（）該產(chǎn)品的類別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類別相適應(yīng)是（）否（）配方是否添加了禁止使用的物質(zhì)是（）否（）所用原料是否合格是（）否（）原料所用量是否符合相關(guān)法定要求是（）否（）消蠹器械結(jié)構(gòu)圖是否合理是（）否（）檢驗項目是否齊全是（）否（）檢驗樣品是否符合要求是（）否（）檢驗結(jié)果是否符合要求是（）否（）標簽、說明書是否符合消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范

2、及相關(guān)標準、規(guī)范和規(guī)定的要求是（）否（）評價結(jié)論：xxxx廣品是否符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)氾、標準等法定要求。是（）否（）附件：1.配方。2.消蠹器械結(jié)構(gòu)圖。3.廣品檢驗報告。4.企業(yè)標準/執(zhí)行標準。5.標簽說明書。承諾：本單位對xxxx產(chǎn)品的衛(wèi)生安全評價結(jié)論負責，保證本評價報告所提供包括附件（配方、消蠹器械結(jié)構(gòu)圖、產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品企業(yè)標準/執(zhí)行標準、產(chǎn)品標簽、說明書）在內(nèi)的所有資料真實、有效，與所生產(chǎn)銷售產(chǎn)品相符，并承擔相應(yīng)的法律責任。注：本表應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印，附件應(yīng)按順序排列，逐貞加蓋產(chǎn)品責任單位公章，并裝訂成冊。配方的書寫格式和要求附后。產(chǎn)品責任單位蓋章評價日期：年月曰配方的書寫格式和要求原料名稱*CAS號*原料商品名稱*原料含雖原料級別投加H百分比（%）*注：單一化學原料應(yīng)填寫原料的化學名稱、CAS號和商品名稱。單一的植物原料應(yīng)填寫拉丁文名稱。復合原料只填寫復合原料的商品名，但應(yīng)另行列明復合原料的組分構(gòu)成，包括各組分的原料化學名稱（或植物拉丁文名稱）、CAS號以及構(gòu)成百分比。 以植物提取物為原料的只填寫原料商品名

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