危重病人護理常規(guī)

1、一、危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī)1. 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。2. 及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流雖），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術(shù)前準備等臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒

2、應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。3. 嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。4. 遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。5. 保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。6. 保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。7. 視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營

3、養(yǎng)。8. 基礎(chǔ)護理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。加強皮膚護理，預防壓瘡。1L心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護理常規(guī)觀察要點嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應1. 評估GLS意識障

4、礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。2. 觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入為指導補液提供依據(jù)。3. 注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。護理要點1. 呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。2. 建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。3. 保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及雖。4. 保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防于足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5. 促進腦功能恢復：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6. 維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時

5、給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術(shù)。維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上榛浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。7. 預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1

6、2h翻身一次。1L眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水榛洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。健康教育1. 取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2. 心理護理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護理常規(guī)觀察要點1. 嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2. 嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大

7、腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3. 密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫叩等表現(xiàn)。4. 觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5. 嚴密觀察每小時尿雖，是否Z30ml/h;同時注意尿比重的變化，6. 注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7. 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。1. 護理要點取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2. 迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸

8、血準備。3. 做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4. 需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑雖的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流雖的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。5. 留置導尿，嚴密測雖每小時尿準確記錄24h出入m,注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。6. 保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。7

9、. 做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。8. 病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。9. 做好患者及家屬的心理疏導。1L嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。1. 指導要點進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。2. 指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。3. 指導患者按時服藥，定期隨診。四、腦疝護理常規(guī)腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的碩腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，

10、乂叫顆葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，乂稱小腦扁桃體疝。觀察要點1. 密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅(qū)期。2. 意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。3. 瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大,對光反射消失已屬于腦疝中晚期。4. 生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦

11、疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。1. 護理要點急救護理立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。協(xié)助做好手術(shù)準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術(shù)前和術(shù)中用藥等。消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實； 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱內(nèi)壓升高，應予以重

12、視?；杳曰颊咭３趾粑劳〞?，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復蘇技術(shù)進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣盤或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸義奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。嚴格記錄出人液注意電解質(zhì)平衡的情況。2. 術(shù)后護理與手術(shù)室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi),取

13、頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn),以免影響腦部靜脈回流，盡雖避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。準確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入保持水電解質(zhì)平衡。呼吸道管理 保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸； 鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入35天，氧流m24L/min。 人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鍥和吸痰管嚴格分開，防止感染；氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。 加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的

14、傳播引起交叉感染。引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流雖，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流雖以不超過500ml為宜，并做好記錄。骨窗護理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療(輕中度低溫(30C35C)能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度)。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。飲食護理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留

15、置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。做好基礎(chǔ)護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d,按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。1. 指導要點限制探視人員，保持病房安靜。2. 指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。3. 告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩(wěn)定。4. 避免劇烈咳嗽及用力排便。5. 進行飲食指導。6. 指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。7. 對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。五、氣管切開患者護理常規(guī)觀察要點1. 注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者

16、生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。2. 觀察氣管分泌物的雖及性狀。3. 觀察缺氧癥狀有無改善4. 嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。護理要點1. 環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫2224度左右，相對濕度60%。2. 儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。3. 正確吸痰，防止感染：首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管12cm,再開啟

17、吸痰負壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予。手術(shù)創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。4. 使用帶氣盤的氣管導管時，要隨時注意氣盤壓力，防止漏氣。5. 每日

18、檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。6. 保持內(nèi)套管通暢（金屬導管）：是術(shù)后護理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。7. 維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。8. 保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作一一試行堵管，可先堵1/3-1/2,觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察2448小時后拔管。對于因非喉部

19、疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管12天內(nèi)應嚴密觀察。指導要點1. 吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。2. 佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。沐浴時防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。1. 六、氣管插管患者護理常規(guī)觀察要點嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。2. 注意觀察導管插入的深度。3. 觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。4. 拔管后的觀察：嚴密觀

20、察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換雖是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。護理要點1. 環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫2224度左右，相對濕度60%。2. 儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。3. 無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。4. 氣盤管理：定時監(jiān)測氣盤壓力，在給氣盤放氣前或拔除導管前，必須清除氣盤上滯留物。保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管

21、吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫叩、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。5. 根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適雖的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予）。6. 保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。9.經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作

22、；如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套盤以上的分泌物，因其在套盤放氣后可被吸入到下呼吸道；吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分46L），將套管內(nèi)氣體放出;將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；一旦導管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；拔管應盡H在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。10.拔管后的護理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；（2）4小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健

23、全；禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。1. 指導要點做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。2. 吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。為減少氣盤對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。3. 拔除導管前必須使用氣盤上滯留物清除技術(shù)。4. 拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。*最小漏氣技術(shù)：套盤充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套盤與氣管壁間的空隙漏出。先把套盤注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套盤放氣，直到吸氣時有少H氣體漏出為止。*最小閉合容積技術(shù)：

24、套盤充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套盤注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套盤放氣，聽到漏氣聲后向套盤內(nèi)注氣0.1毫升/次,無漏氣即可。1. 七、使用呼吸機患者護理常規(guī)觀察要點觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；2. 評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力雖；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。3. 觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。4. 每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。5. 觀察痰雖及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。護理要點1. 保持

25、管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預設(shè)潮氣雖（VT）68ml/kg,頻率（RR）1620次/分，吸/呼比（I:E）1:1.52，吸入氧濃度（FiO2）:40%60%。向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴格無菌操作。2. 呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。3. 保持濕化罐內(nèi)無菌蒸儲水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在3234Co4. 保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免

26、集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。5. 呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。6. 呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。7. 注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。8. 有心血管功能不良、血容雖不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。1L胸部物理治療每4小時一次。12. 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用雖及患者用藥后狀況。呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，

27、按操作程序先用氣盤通氣，直至問題解決。13. 心理護理呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等,易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。指導要點1. 患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2. 注意保持濕化器中蒸儲水雖，并及時清理呼吸機管道中的積水。3

28、. 吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。1. 八、深靜脈置管患者護理常規(guī)觀察要點觀察置管的長度、時間，。2. 觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3. 觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。護理要點1. 保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。2. 妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。3. 深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡雖少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針23根，肝素帽35天更換一次;每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。4. 及時更換

29、液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。指導要點若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管。1. 九、胸腔閉式引流護理常規(guī)觀察要點嚴密觀察生命體征的變化。2. 觀察引流管是否通暢，引流液的雖、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。3.

30、觀察引流管處傷口的情況。4. 拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。護理要點1. 保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2. 體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時擠壓引流管，每3060

31、分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小,正常水柱上下波動46cm,如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。3. 妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。4. 準確記錄：每日更換水封瓶，作好標

32、記，記錄引流H，如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流雖應小于80ml/u,開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流雖500ml或每小時引流H在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。5. 呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，35次/日，每次以患者能耐受為宜。6. 脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用于捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，

33、立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。7. 拔管指征：4872小時后，引流雖明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml,X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。1. 指導要點做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。2. 講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。3. 告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。4. 保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。十、（血）氣胸護理常規(guī)觀察要點1. 觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）

34、氣胸嚴重程度。2. 觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和雖，判斷進行性血胸出現(xiàn)。3. 觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿雖等指標，了解病情變化。4. 注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。5. 觀察用藥后的反應及副作用。護理要點1. 體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。2. 保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應當立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。維持

35、有效的心排出雖和組織灌注雖，建立靜脈通路，積極補充血容雖和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準確記錄出入雖。氧療：根據(jù)病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧;給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。3. 應用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿失衡。4. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。5. 保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。6. 預防控制感染：遵醫(yī)囑合理足雖使用抗菌藥物；指導和協(xié)助患

36、者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。1L加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。12.病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。1. 指導要點囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識指導患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。2. 注意保暖，適雖運動，勞逸結(jié)合，預防感冒。3. 指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。4. 定期復查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。H一、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)觀察要點1. 嚴密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿雖、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。2. 觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。3. 觀察腹痛

37、的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。4. 觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。護理要點1. 保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。2. 迅速補充血容雖：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物）必要時行深靜脈置管。體位：抬高下肢15°-20;合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°-20°,抬高下肢20-30）遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準備。3. 術(shù)后護理：體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位

38、；遵醫(yī)囑準確給藥、補液，維持水電解質(zhì)平衡；嚴格記錄24h尿雖，觀察尿雖顏色，并做好護理記錄；切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及雖，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；疼痛護理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、M,并做好記錄；定時更換引流袋。評估腸蠕動恢復情況，據(jù)情況鼓勵適當活動。4. 做好基礎(chǔ)護理，預防感染：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規(guī)護理?？谇蛔o理2次/d,協(xié)助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及

39、時吸痰，防止肺部感染。5. 飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導飲食。6. 心理護理：鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。1. 指導要點做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。2. 適當休息，注意鍛煉，促進康復。3. 告知患者飲食注意事項。4. 告知患者若有不明原因的發(fā)熱（38C）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。十二、癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復者。1. 觀察要點密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2. 監(jiān)測藥物反應：靜脈注

40、射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。3. 觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。1. 護理要點了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2. 急性發(fā)作期護理保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s,以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。給氧：發(fā)作期可加大氧流雖和濃度，以保證腦部供氧,隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時

41、注意力雖強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷?？刂瓢l(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。嚴格記錄出入雖，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。3. 一般護理（間歇期護理）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床芳備急救設(shè)備和藥物?；顒优c休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。飲食營

42、養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。體溫測雖：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測雖體溫。服藥要求：按時服藥，不能間斷?？谇蛔o理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38C流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應激性潰瘍的發(fā)生。預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。1. 健康教育發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2. 做好心理護理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足

43、和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減里。3. 指導病人適當?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。十三、上消化道大出血護理常規(guī)觀察要點1. 嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。2. 評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。3. 定時監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)和尿雖、尿比重。評估嘔血與便血的雖、次數(shù)、性狀；估計出血大便潛血試驗陽性，提示出血H5ml以上。出現(xiàn)黑便，提示出血雖在50ml-70ml甚至更多。胃內(nèi)出血雖達250ml-300ml,可引起嘔血。柏油便提示出血雖為500ml

44、-1000m。4. 注意觀察腹部體征。5. 觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴首活躍等。6. 觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。1. 護理措施出血期的護理保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。體位：采用頭抬高1530，下肢抬高3045臥位。遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在3060min內(nèi)，用14C冰鹽水沖洗胃。床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100

45、次/min以下，CVP0.81.2kPa,尿雖25ml/h。遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。做好護理記錄，嚴格記錄出入嚴密監(jiān)測24h尿雖。并發(fā)癥期的護理肝昏迷的護理： 肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。 中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。 并發(fā)肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調(diào)定時更換體位。1. 健康教育保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2. 生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等

46、，避免食用過冷、過熱食物。3. 戒煙、禁酒。4. 遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5. 定期復查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。十四、呼吸衰竭護理常規(guī)觀察要點1. 觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2. 注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。3. 監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。4. 觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。護理措施1. 飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。保持呼吸道通暢鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械

47、吸痰。神志清醒者可做霧化吸入，每日23次，每次1020min。2. 合理用氧：對H型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%一29%。）流雖（1-2L/MIN）鼻導管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。3. 危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發(fā)生褥瘡。5.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關(guān)事項。6. 病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。7. 建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。用藥護理遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過雖；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。1. 健康教育教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2. 鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。3. 預防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出,少去公共場所。4. 勸告戒煙，如有感冒盡雖就醫(yī)，控制感染加重。5. 嚴格控制陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右