呼吸科藥歷一份講解

1、建立日期：2019年乙月11日建立人：XXX姓名XXX性別女出生日期1953年09月29日住院號(hào)0592972住院時(shí)間2019年7月11日出院時(shí)間2019年7月23日籍貫：江西樟樹(shù)民族漢工作單位：工人家庭電話(huà)：12345678910聯(lián)系地址：江西省XX市XXXX郵編：331200身高(cm)150cm體重(kg)49kg體重指數(shù)21.8kg/m2血型未查血壓mmHg148/82體表面積1.45m2不良嗜好(煙、灑、藥物依賴(lài))否認(rèn)煙灑等不良嗜好主訴和現(xiàn)病史：主訴：咳嗽伴咯血20天?，F(xiàn)病史：患者20天前受涼后出現(xiàn)刺激性干咳，伴咽喉部輕度疼痛不適，咳少量白色痰，常丁夜間發(fā)作。繼之患者早上發(fā)現(xiàn)咳痰中帶

2、有少量紅血絲，無(wú)胸悶、胸癰、發(fā)熱、盜汗、心悸等不適?；颊咂鸩『蟮秸翗?shù)市人民醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)考慮診斷“支氣管擴(kuò)張并咯血”收治入院并給予抗生素治療4天后咯血及咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)并出院?；颊?天前乂出現(xiàn)上述癥狀，為求進(jìn)一步診治來(lái)我科就診，門(mén)診擬“咯血：支氣管擴(kuò)張？急性支氣管炎？”收治入院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神睡眠可，飲食、大小便、體重?zé)o明顯變化。既往史：患者既往身體一般。既往高血壓病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)腎病史。否認(rèn)肝炎病史。否認(rèn)結(jié)核病史。既往有腦梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。查體：查體：

3、T36.5C,P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg神活，雙肺叩診活音，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓癰及反跳癰，雙下肢無(wú)水腫。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及類(lèi)似疾病史伴發(fā)疾病與用藥情況：入院無(wú)其他伴發(fā)疾病過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：入院診斷：1、咯血支氣管擴(kuò)張？2、高血壓3、腦梗塞后遺癥出院診斷：1. 呼吸道感染，2. 高血壓1級(jí),3. 腦梗塞后遺癥,4. 局脂血癥。初始治療方案分析：1、0.9歐化鈉注射液(直立式軟袋)100ml+注射用哌拉西林鈉他哇巴坦鈉2.5g,ivgtt,q12h(7.117.22)2、卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注

4、射液100ml,ivgtt,bid(7.117.19)初始用藥分析1、感染是支氣管擴(kuò)張癥最常見(jiàn)原因，是促使病情進(jìn)展和影響預(yù)后的嘴主要因素?？刂萍?xì)菌感染是支氣管擴(kuò)張急性感染期的主要治療措施?；颊呓谠≡褐委煟哂秀~綠假單胞菌感染危險(xiǎn)，故經(jīng)驗(yàn)性給予使用哌拉西林鈉他哇巴坦鈉。哌拉西林鈉他口坐巴坦鈉能夠有效保護(hù)哌拉西林不被6內(nèi)酰胺酶水解，所以其抗菌譜較廣，其對(duì)大部分的革蘭陰性菌和陽(yáng)性球菌都有效，特別是銅綠假單胞菌，抗菌作用更為顯著。2、咯血是支氣管擴(kuò)張癥致命的并發(fā)癥。預(yù)防咯血窒息應(yīng)視為大咯血治療的首要措施。大咯血時(shí)首先保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。藥物治療可選用止血藥?？ńj(luò)磺鈉氯化

5、鈉注射液能降低毛細(xì)血管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力?？ńj(luò)磺鈉注射液為安絡(luò)血(卡絡(luò)柳鈉)的衍生物，是新一代止血藥，將磺酸鈉基團(tuán)引入其分子結(jié)構(gòu)，避免了卡絡(luò)柳鈉因溶解度小，需給予水楊酸吸收進(jìn)行助溶的缺點(diǎn)，使止血效果更為明顯。故卡絡(luò)磺鈉注射液無(wú)溶血發(fā)生，無(wú)水楊酸基團(tuán)，對(duì)造血功能未造成影響，用藥具有一定安全性，刺激性較小，未產(chǎn)生腎上腺作用，不會(huì)引起心率、血壓波動(dòng)，對(duì)凝血機(jī)制未造成影響，起效迅速，藥效持久。初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1、哌拉西林鈉他哇巴坦鈉屆宵霉素類(lèi)抗生素，使用前應(yīng)做皮膚試驗(yàn)，滴注過(guò)程也需時(shí)刻關(guān)注，以防遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，根

6、據(jù)不同反應(yīng)對(duì)癥處理，采取積極救治措施。2、哌拉西林鈉他口坐巴坦鈉含有鈉，患者乂有高血壓史本需要控制鹽攝入量，故應(yīng)定期檢查血活電解質(zhì)水平，并注意低鹽飲食。其它主要治療藥物：系指初始治療方案外的主要治療藥物，1、可待因桔梗片，口服，1片，tid(7.127.22)2、5咐萄糖注射液(直立式軟袋)250ml+喜炎平注射液10ml,ivgtt,qd(7.127.19)3、枸地氯雷他定膠囊，口服，8.8mg,qd(7.147.22)4、0.9%氯化鈉注射液2ml+吸入用布地奈德混懸:液1mg鹽酸氨漠索注射液30mg氧氣霧化吸入，bid(7.147.19)5、0.9%氯化鈉注射液(直立式軟袋)250ml+

7、小牛血活去蛋白注射液1600mgivgtt,qd(7.197.22)藥物治療日志患者丁2019年7月11日入院，入院診斷為：1、咯血支氣管擴(kuò)張？，2、高血壓，3、腦梗塞后遺癥。2019年7月12日（入院第二天）臨床情況患者自訴夜間咳嗽明顯，伴咽喉部刺癰不適感，咳少量白色痰液，有低熱，夜間最高體溫達(dá)到38.6C,持續(xù)時(shí)間較短，無(wú)胸悶、胸癰、盜汗等不適。雙肺呼吸音活晰，未聞及明顯干濕性啰音。今羅俊明主任醫(yī)師查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺癰不適為主要癥狀，痰中帶少量血絲，考慮急性支氣管炎可能性大，目前暫予喜炎平解熱抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治療暫時(shí)不變，待完善胸部高分辨率CT及支氣管

8、鏡等相關(guān)檢查后再行下一步診治方案。注意觀察病情變化。檢查輔助檢查：2016-07-12血常規(guī)（五分類(lèi)法）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.91X10A9/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.66X10M2/L,中性粒細(xì)胞白分比63.5%;肝功能I+腎功能I+電解質(zhì)1（血活）+肌酶譜+血脂全套：乳酸脫氫酶191.36Iu/l，總膽固醇5.66mmol/l;2016-07-12一般細(xì)菌涂片檢查（痰）：革蘭染色找到革蘭陽(yáng)性球菌；胸部CT肺功能未見(jiàn)明顯異常。用藥變更加用：可待因桔梗片5咐萄糖注射液（直立式軟袋）250ml+喜炎平注射液10ml藥物治療方案評(píng)價(jià)：1、患者最高體溫達(dá)到38.6C,喜炎平注射液屆丁中成藥制劑，主要藥用成分是穿心

9、蓮，具有活熱解蠹、止咳的功效，可明顯改善患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，穿心蓮具有以下功效：第一，抗菌抗病蠹，對(duì)大腸桿菌、流感桿菌、肺炎雙球菌等具有明顯的抑殺作用。第二，抑制病情發(fā)展，能夠阻止病蠹DNA和蛋白質(zhì)復(fù)制，在消滅病蠹的基礎(chǔ)上對(duì)溶酶體起到保護(hù)作用，從而阻止病變發(fā)展，通過(guò)解除平滑肌的痙攣來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)咳效果。第三，降溫，穿心蓮具有解熱作用，對(duì)丁肺炎球菌、溶血鏈球菌導(dǎo)致的體溫升高具有顯著的降溫效果，在感染引起的發(fā)熱上解熱效果也同樣顯著。第四，提高機(jī)體免疫力，該藥物可以有效降低血管通透性，減少炎性物質(zhì)的滲出，提高白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的數(shù)量，從而增強(qiáng)人體吞噬病蠹的能力。2、患

10、者痰涂片培養(yǎng)處革蘭陽(yáng)性球菌，喜炎平主要功能是活熱解蠹，止咳止痢，從西醫(yī)角度看具有消炎、強(qiáng)力抑制或殺滅細(xì)菌和病蠹等廣泛藥理作用，為天然廣譜抗感染藥，與抗生素的藥理作用類(lèi)似，可覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌。哌拉西林鈉他哇巴坦鈉亦是廣譜抗生素，患者臨床感染癥狀無(wú)進(jìn)一步發(fā)展趨勢(shì)，且抗生素使用未達(dá)到一定療程，不建議更換抗生素。3、咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利丁活楚呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)都造成嚴(yán)重困擾?？纱蚪酃Ｆ且粋€(gè)鎮(zhèn)咳祛痰藥，用丁感冒及流行性感冒引起的急、慢性支氣管炎、咽喉炎所致的咳痰或干咳。其是嗎啡的甲基衍生物，是一種溫和的麻醉性藥物，對(duì)延腦的咳嗽中樞有選擇抑制作用

11、，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，但由丁它抑制咳嗽而減弱了排痰功能，乂因能抑制支氣管腺體分泌，可使痰的粘稠度增加而難以咳出。桔梗的主要成分桔梗皂菰可反射性地促使呼吸道腺體分泌增加，使痰液變稀，易丁咳出。經(jīng)上市前后的臨床觀察證實(shí)它對(duì)急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作引起的中度以上的咳嗽有明顯而確切的止咳作用和祛痰作用，其總有效率達(dá)50%-70%。藥物治療監(jiān)護(hù)1、可待因桔梗片藥的不良反應(yīng)主要有胃不適、嗜睡、便秘和頭暈，隨用藥時(shí)間的增加發(fā)生率有上升的趨勢(shì)，其最高發(fā)生率出現(xiàn)在用藥的d13、14,為5%-10%左右。如用藥時(shí)間更長(zhǎng)，出現(xiàn)藥物依賴(lài)情況，注意不要突然停藥，可在一周內(nèi)采取逐漸減量的辦法，能夠避免或減少戒斷癥

12、狀的發(fā)生。該藥不良反應(yīng)輕微，只要掌握好用藥的劑量，連續(xù)用藥時(shí)間不超過(guò)14d,則有良好的安全性。2、喜炎平嚴(yán)禁和其他藥物在同一容器內(nèi)混合使用。另外，其可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重可引起過(guò)敏性休克，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者慎用或禁用。用藥過(guò)程也應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開(kāi)始30分鐘，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，根據(jù)不同反應(yīng)對(duì)癥處理，采取積極救治措施。另外，還應(yīng)該嚴(yán)格控制輸液速度，以30-60滴/分鐘為宜，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致頭暈、胸悶、局部疼癰等不適。3、患者咳嗽咳痰，夜間體溫一過(guò)性較高，在抗感染過(guò)程，監(jiān)控各項(xiàng)感染指標(biāo)變化和患者臨床情況，評(píng)價(jià)治療方案有效性。2019年7月14日（入院第

13、四天）臨床情況患者自述有發(fā)熱，咳嗽，上午及夜間較明顯，伴明顯咽部刺癰不適，無(wú)胸悶、胸癰不適。查體：T37.8C,雙肺未聞及明顯干濕性啰音?；颊哂邪l(fā)熱，且刺激性咳嗽明顯。擬明日行支氣管鏡檢查完善有無(wú)氣道病變。繼續(xù)觀察。用藥變更加用：枸地氯$他定膠囊0.9%化鈉注射液+吸入用布地奈德混懸液+鹽酸氨漠索注射液藥物治療方案評(píng)價(jià)：1、吸入激素可拮抗氣道慢性炎癥。有研究顯示，吸入激素可減少排痰量，改善生活質(zhì)量，有銅綠假單胞菌定植者改善更明顯，布地奈德混懸液屆第二代腎上腺皮質(zhì)激素，有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍，有明顯的抗炎、抗過(guò)敏作用，霧化吸入對(duì)緩解哮喘、縮短哮鳴音及咳嗽持續(xù)時(shí)

14、間、改善肺功能、降低氣道阻力有較顯著的效果，可避免或減少全身使用皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素的吸入療法由丁用量少，藥物不需要經(jīng)血液循環(huán)而直接作用丁靶器官，因此療效好而不良反應(yīng)少。布地奈德混懸液（普米克令舒）是目前唯一可霧化給藥的吸入型皮質(zhì)激素。吸入后部分被吸收至全身，但首次即有85%90%的藥物經(jīng)肝臟降解，所形成的代謝產(chǎn)物活性極低，因此安全可靠。鹽酸氨漠索注射液屆丁祛痰藥，粘液溶解劑，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而減低痰液粘稠度，還可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，使呼吸道黏膜的表面活性物質(zhì)因而發(fā)揮其正常的保護(hù)作用，增加纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易丁咳出。兩者聯(lián)合霧化吸入既能擴(kuò)張支氣管，乂能快速將痰

15、液排出，使呼吸道保持通暢，肺部感染有利糾正。藥物治療監(jiān)護(hù)1、枸地氯$他定膠囊的主要不良反應(yīng)有嗜睡、困倦、乏力，所以當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，不用太過(guò)擔(dān)心。2、布地奈德混懸液的副作用：口咽部念珠菌感染，聲音嘶啞，囑患者應(yīng)用霧化吸入后用活水漱口，減輕局部不良反應(yīng)和減少藥物在口、咽黏膜吸收。2019年7月19日（入院第九天）臨床情況患者自訴咳嗽較前已有所緩解，但仍有少量咳痰，晨起痰中帶有少量血絲，無(wú)發(fā)熱、胸悶等不適。查體未見(jiàn)明顯新發(fā)陽(yáng)性體征。輔助檢查：2016-7-18支氣管鏡檢查：鏡下所見(jiàn)大致正常；2016-7-15口呼氣一氧化氮測(cè)定報(bào)告單：呼吸NC度均值14ppb;肺功能：肺殘氣容積占預(yù)計(jì)99.5%，肺

16、彌散功能減退；肺活量在正常范圍內(nèi)，最大通氣量中度減低。今羅俊明主任醫(yī)師看過(guò)病人后表示，患者目前咳嗽癥狀基本緩解，當(dāng)前治療有效，考慮其仍有咳痰，故停止霧化吸入；完善痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)痰內(nèi)有細(xì)菌，考慮感染引起支氣管炎可能性大，故繼續(xù)抗感染治療。繼續(xù)觀察病情變化。用藥變更停用：卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液5晰萄糖注射液（直立式軟袋）+喜炎平注射液o.9%a化鈉注射液+吸入用布地奈德混懸液+鹽酸氨漠索注射液加用:0.9%化鈉注射液（直立式軟袋）250ml+小牛血活去蛋白注射液藥物治療方案評(píng)價(jià)：小牛血活去蛋白類(lèi)制品是在小牛血去蛋白類(lèi)制品的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，其主要藥理活性成分為磷酸基醇寡糖（IPOS）和小分子激活肽，I

17、POS一方面能夠激活葡萄糖載體，促進(jìn)葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，并且通過(guò)特殊的IPOS載體，使得IPOS也可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而糾正能量代謝障礙；另一方面還可以通過(guò)增加線(xiàn)粒體的呼吸功能和高能磷酸的合成而促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氧的利用，進(jìn)而促進(jìn)能量物質(zhì)ATP的生成。其次還可以通過(guò)神經(jīng)細(xì)胞由糖酵解的代謝途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樘怯醒跹趸耐緩?，糾正神經(jīng)細(xì)胞的酸中蠹，增強(qiáng)腦代謝的儲(chǔ)備力，延長(zhǎng)細(xì)胞生存時(shí)間。小分子肽是神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成的主要成分，通過(guò)激活細(xì)胞代謝S6激活酶的活性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。腦出血除了血腫本身的壓迫，還引起繼發(fā)性腦損傷，如病灶周邊的腦水腫，其氧的攝取量降低。小牛血活去蛋白注射液能夠增強(qiáng)腦代謝儲(chǔ)備，增加線(xiàn)粒體的

18、呼吸能力和高能磷酸的合成，促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氧的利用，促進(jìn)組織細(xì)胞攝取葡萄糖及代謝，使腦血流量增加，增強(qiáng)腦代謝，延長(zhǎng)細(xì)胞生存時(shí)間?；颊咴l(fā)生腦梗塞，小牛血活去蛋白注射液對(duì)其預(yù)后具有較好的促進(jìn)作用。藥物治療監(jiān)護(hù)1、小牛血活去蛋白注射液不宜與其他藥物混合輸注。2、患者晨起痰中仍帶有少量血絲撤去卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液應(yīng)留意患者有無(wú)咯血情況。3、患者痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)痰內(nèi)有細(xì)菌，了解抗感染治療效果，如治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物和治療方案。2019年7月22日(入院第十二天)臨床情況患者自訴咳嗽較前緩解，無(wú)咳痰及發(fā)熱，胸癰等不適，飲食、睡眠及大小便可。查體：神情，雙肺呼吸音活，未見(jiàn)干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟、無(wú)壓癰及反跳癰，雙下肢無(wú)水腫?；颊吣壳鞍Y狀基本緩解，病情控制良好，故今日出院。無(wú)用藥變更出院帶藥：氨茶堿緩釋片、可待因桔梗片、枸地氯$他定膠囊藥物治療總結(jié)1.治療過(guò)程的總結(jié)性分析