2022年河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細則(2012年度)

1、附件河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細那么2021版河 南 省 衛(wèi) 生 廳二O 一 二 年十二月河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細那么 工程序號評 審 標(biāo) 準(zhǔn)分值實得分一?中華人民共和國獻血法?、?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實情況，完善臨床用血的組織管理。15分二設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時效勞的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。15分三加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床平安、有效、科學(xué)用血。15分四開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。1

2、5分五開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。25分六落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血平安。15分合計100分檢查日期： 檢查人員簽名： 受檢單位負責(zé)人簽名：河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細那么評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評審工程評審方法得分一、落實?中華人民共和國獻血法?主席令第93號；1997.12.29；自199810.1起執(zhí)行、?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法?衛(wèi)生部令第85號，2021.6.7和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000 184號；2000.6.2等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)

3、，完善臨床用血的組織管理。15 分1.1建立臨床用血管理委員會并履行工作職能。 51醫(yī)療機構(gòu)法定代表人是臨床輸血管理第一責(zé)任人。(1分)2.有臨床用血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家。(1分)3臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：1履行對本醫(yī)院臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)視實施；2監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血；3推廣血液保護及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進展臨床用血管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。(1分)4有明確的職能部門如醫(yī)務(wù)處負責(zé)臨床輸血管理工作。(1分)5.制止將用血量和經(jīng)濟指標(biāo)作為輸血科、血庫或供血庫工作

4、的考核指標(biāo)參照檢驗科獎金待遇。(1分)查看落實措施分別訪問三個成員了解會議情況查看管理措施，監(jiān)測及培訓(xùn)記錄查看醫(yī)務(wù)處科管理記錄實地查看，發(fā)現(xiàn)違規(guī)倒扣5分12依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定輸血管理文件。7有臨床輸血管理相關(guān)制度。內(nèi)容涵蓋本醫(yī)院輸血管理的全過程。7分查看相關(guān)制度，缺少一種制度扣1分，可以倒扣分13制定醫(yī)院用血方案，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度 31制定本醫(yī)院臨床用血方案。1分2醫(yī)院建立臨床用血申請分級管理制度。1分3建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。1分觀察年、月日用血方案記錄查看制度現(xiàn)場查看重點科室和重點人員排名河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考

5、評細那么評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評審工程評審方法得分二、設(shè)立輸血科血庫、供血庫，具備為臨床提供24小時效勞的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。15分21有獨立的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與平安管理，持續(xù)改良輸血工作。 61根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立的輸血科血庫或供血庫，與臨床科室診療需求相稱。1分2輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)及相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)程。1分3由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理小組，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。1分4建立輸血科質(zhì)量管理體系。1分5科室有明確的質(zhì)量與平安管理方案和目標(biāo)，并組織實施。1分6參與疑難輸血病例的診斷、會

6、診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反響的調(diào)查。0.5分7指導(dǎo)臨床合理用血。1分實地查看查看制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看查看實施記錄查看記錄查看具體措施22輸血科人員構(gòu)造、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。71輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等相關(guān)專業(yè)知識，并承受輸血相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。1分2輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格血庫、供血庫主任應(yīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事輸血技術(shù)工作5年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。0.5分3輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。0.5分4輸血科的房屋設(shè)置遠離污染源，靠近手術(shù)部和病區(qū)，采光

7、明亮、空氣流通，布局符合醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)、工作人員生活區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室、值班室和資料保存室。供血庫面積應(yīng)200m2。3分5必備根本設(shè)備：26儲血專用冰箱、-20以下專用低溫冰箱、28試劑冰箱、28標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機血漿解凍箱、血型血清學(xué)離心機、標(biāo)本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、 機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。1分6血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。1分查看專業(yè)資格證書和培訓(xùn)、考核記錄現(xiàn)場查看查閱工作人員年度體檢報告現(xiàn)場查看面積、布局流程及功能分區(qū)，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求扣7分。缺少

8、一樣必須設(shè)備扣1分；輸血管理信息系統(tǒng)需同時滿足血液管理及臨床用血要求現(xiàn)場查看23具備為臨床提供24小時供血效勞的能力，滿足臨床工作需要。21制訂臨床用血儲藏方案，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。0.5分2有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血效勞。0.5分3有應(yīng)急用血的后勤通信、人員、交通保障能力。0.5分4無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。0.5分現(xiàn)場查看查看相關(guān)記錄現(xiàn)場查看隨機核查；發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)取消評審資格 河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細那么 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評審工程評審方法得分3、 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床平安、有效、科學(xué)用血。 15分3.1開

9、展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血。 21 為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。1分2 .醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定。1分隨機抽查考核3名醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識查看醫(yī)師業(yè)績考核及用血權(quán)限認定32執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書。3有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細那么。內(nèi)容涵蓋本醫(yī)院輸血管理的全過程。1按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進展血型及感染篩查肝功能、乙肝五項、抗體、抗體、梅毒抗體的相關(guān)檢測。(1分2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托

10、人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他方法，并記錄在病歷中。1分1取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書。2同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。3同意書中可明確同意輸血次數(shù)。4?輸血治療知情同意書?入病歷保存。5因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親家屬意見的，經(jīng)醫(yī)院負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)后實施。3醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。1分隨機抽查5份輸血病歷，其中含括大量輸血、緊急輸血、手術(shù)輸血及內(nèi)科輸血，逐項核查輸血過程管理33醫(yī)院有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到平安、有效、科學(xué)用血

11、。 31有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進展輸血指征綜合評估的指標(biāo)。0.5分2有用血后效果評價管理要求。0.5分3對輸血適應(yīng)證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。1分4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到平安、有效、科學(xué)用血。1分查閱病歷查看評價記錄查看管理規(guī)定和評價分析記錄查閱病歷34積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度。 21 有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理規(guī)定。0.5分2具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。1分3醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。0.5分查看管理記錄及實施措施現(xiàn)場查看實地查看35輸血治療病程記錄完整詳細。

12、 5有輸血治療病程記錄的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。1輸血治療記錄完整詳細，至少包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過程觀察情況和有無輸血不良反響等內(nèi)容。1分2不同輸血方式的選擇與記錄。1分3輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。1分4手術(shù)輸血患者病歷中的手術(shù)記錄、麻醉記錄單、手術(shù)護理記錄單、術(shù)后首次病程記錄等記錄中的輸血量與發(fā)血量一致。2分查閱相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并逐項核對相關(guān)內(nèi)容河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細那么評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評審工程評審方法得分四、開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。15分41落實臨床用血申請、申請審核制度，

13、履行用血報批手續(xù)。 31有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。2分1輸血申請單審核率為100%。2大量用血報批審核率100%。3用血的申請單格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。4臨床單例患者24小時內(nèi)用血漿或紅細胞超過1600ml履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)處科批準(zhǔn)。2緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。1分現(xiàn)場查看查看記錄42建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。41有與當(dāng)?shù)夭晒┭到y(tǒng)直接聯(lián)網(wǎng)的輸血管理信息系統(tǒng)并能實際應(yīng)用。2分2有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。1分1血液的出入庫記錄完整率為100%。2血液有效

14、期內(nèi)使用率為100%。3用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。3有保證血液貯存、運輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。1分現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看43建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。 81有采集血標(biāo)本的流程。2分2采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。1分3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。3分1血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。2按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。3血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。4血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其

15、他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。1分5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。1分查看流程現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看查看培訓(xùn)記錄河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細那么評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評審工程評審方法得分五、開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害SHOT輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 25分51有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響的制度。 71 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反響的制度。1分2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。3分1不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。2儲血冰箱有不連續(xù)的

16、溫度監(jiān)測與記錄。3血液保存溫度和保存期符合要求。4貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。5貯血冰箱定期進展細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證齊全。1分4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。1分5一次性輸血耗材進展無害化處理，有記錄。1分查看制度及監(jiān)測記錄現(xiàn)場查看實地核查實地查看查看記錄52有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。8醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(8分)1醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的平安。2輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。3明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時限。4制定使用輸血器和輔助設(shè)備如血液復(fù)溫的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程。5在血

17、液輸注過程中不得添加任何藥物。6輸血中要監(jiān)護輸血過程，發(fā)現(xiàn)輸血不良反響及時處理。7輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中?，F(xiàn)場查看、逐條核對過程環(huán)節(jié)53醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實。 21醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。1分1有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。2有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1分查看預(yù)案及措施現(xiàn)場走訪54有控制輸血嚴重危害SHOT的方案與實施情況記錄。 81有控制輸血嚴重危害SHOT的預(yù)案，記錄及時、標(biāo)準(zhǔn)。4分1實施輸血的醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反響病癥。2有確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。3發(fā)生疑似輸血反響時醫(yī)護人員有章可循，并立

18、即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。4一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反響病癥時不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷，立即停頓輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。5輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反響。立即查證：患者和血袋標(biāo)簽確認輸給患者的血是與患者進展過穿插配血的血。查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反響后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進展比擬。用受血者發(fā)生輸血反響后的標(biāo)本做直接抗人體球蛋白試驗。6實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。7輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并記錄到受血者的臨床病歷中。8當(dāng)輸血反響調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。9輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反響時重新進展測試。10職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結(jié)果的反響率為100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。2分3相關(guān)部門對相關(guān)人員進展確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。2分查看預(yù)案及記錄查看記錄查看再培訓(xùn)與教育記錄河南省縣市供血庫督導(dǎo)檢查考評細那么評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點分值評審工程評審方法得分六、落實輸血相容性檢測的管理制度，做