2022年再論東西方差異與2型糖尿病

1、 再論東西方差異(chy)與2型糖尿病第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。東西方差異對(duì)糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗(yàn)(jngyn)分享主要(zhyo)內(nèi)容第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。東方人的飲食(ynsh)特點(diǎn)以攝食白米飯為主亞洲人平均3-4份/天西方人平均1-2份/周BMJ 2012;344:e1454 doi: 10.1136/bmj.e1454 (Published 16 March 2012)白米飯白米飯攝食（克/天）2.22.01.51.00.800 50100 200 400 600 800 10002型糖尿病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI）白米飯攝食量越多糖

2、尿病發(fā)生(fshng)風(fēng)險(xiǎn)越高，特別是有這種飲食習(xí)慣的亞洲人群。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。中國(guó)人群與歐洲人群攝入等量碳水化合物后的血糖(xutng)反應(yīng)的差異研究目的：比較在歐洲和中國(guó)人群中攝食相同數(shù)量葡萄糖及5種大米后的血糖(xutng)反應(yīng)情況，評(píng)估餐后血糖(xutng)種族差異可能存在的決定因素。研究設(shè)計(jì)：入選中國(guó)及歐洲(u zhu)健康志愿者參與，每位受試者進(jìn)行8次實(shí)驗(yàn)?zāi)挲g18-50歲中國(guó)人群(n = 32)歐洲人群(n = 31)先后攝入：葡萄糖和泰國(guó)香米各兩次；印度香米、糙米、澳大利亞米和蒸谷米各一次檢測(cè)血糖水平評(píng)估血糖反應(yīng)Kataoka M, et al. Diabet Med. 20

3、13 Mar;30(3):e101-7. 攝食大米相當(dāng)于50g碳水化合物 血糖反應(yīng)通過(guò)血糖曲線下增加面積計(jì)算第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。攝食等量碳水化合物后中國(guó)人群峰值血糖(xutng)水平均高于歐洲人群Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013;30(3):e101-7.中國(guó)人在攝食葡萄糖和5種大米后峰值血糖(xutng)水平均高于歐洲人(P0.01)血糖 (mmol/L)泰國(guó)米葡萄糖糙米印度香米蒸谷米澳洲長(zhǎng)米血糖 (mmol/L)中國(guó)人群(N=32)歐洲人群(N=31)受試者分別攝食葡萄糖、泰國(guó)香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲長(zhǎng)米各1次。干大米(dm)重量相當(dāng)于提供

4、50g碳水化合物每次攝食前空腹8小時(shí)，檢測(cè)攝食后血糖變化(血樣收集 -5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反應(yīng)通過(guò)血糖曲線下增加面積計(jì)算第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。攝食等量碳水化合物后中國(guó)人群(rnqn)的血糖反應(yīng)水平高于歐洲人群Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013 Mar;30(3):e101-7.第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。種族差異是攝食(shsh)碳水化合物不同血糖反應(yīng)的主要影響因素 Determinants of incremental area under the curve (expressed as unadjusted and adjust

5、ed risk ratios) after adjusting for type of rice (n = 60)對(duì)血糖(xutng)反應(yīng) 影響較大對(duì)血糖(xutng)反應(yīng) 影響較小調(diào)整模型中大米類型和其他因素后調(diào)整大米類型后曲線下增加的面積（調(diào)整后比值比）n=60Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013 Mar;30(3):e101-7.第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。是什么造成了東西方人攝食碳水化合物后血糖反應(yīng)不同(b tn)的表現(xiàn)？胰島素敏感性胰島素分泌胰島素分泌(fnm)不足？胰島素敏感性不足？第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。SEN,胰島素敏感性指數(shù)I30/G30,早相胰島素分泌指

6、數(shù)HOMA-,穩(wěn)態(tài)模型(mxng)評(píng)估的胰島細(xì)胞功能指數(shù)中國(guó)(zhn u)糖尿病患者胰島素分泌功能下降更為嚴(yán)重安雅莉,李光偉,等.中華(Zhnghu)內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常組 DM1 DM2 DM3 DM4SENI30/G30HOMA-與正常對(duì)照組相比的百分比 6.9 6.98.3 8.39.7 9.7 mmol/L 空腹血糖分組胰島素分泌功能下降較胰島素敏感性變化更為嚴(yán)重第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。中國(guó)人群胰島細(xì)胞功能異常以早相分泌(fnm)缺失為主10JIA Wei-Pin

7、g, et al. Chinese Medical Journal 2008; 121(21):2119-2123.空腹血糖 (mg/dl)亞組患者（例）餐后2小時(shí)血糖 (mg/dl)穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)701211011.6070-1551131.7280-253117262100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.38早相胰島素分泌指數(shù)180分鐘胰島素曲線下面積早相胰島素分泌指數(shù)

8、(I30/G30)180分鐘胰島素曲線下面積AUC-I (U/ml)50%最大值25%最大值最大值14121086420180160140120100806040200第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。早相分泌缺失與餐后血糖(xutng)升高直接相關(guān)11Mitrakou A ,et al. N Engl J Med. 1992 Jan 2;326(1):22-29糖耐量降低/肥胖糖耐量正常/肥胖2h血糖(mmol/L)6004803602401200567891011121330min胰島素反應(yīng)(pmol/L)r=-0.75P0.00011000800600400200056789101112132h血糖(

9、mmol/L)2h胰島素反應(yīng)(pmol/L)r=0.52P0.01糖耐量降低/體重正常糖耐量正常/體重正常第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。IGT階段(jidun)亞洲人群胰島素分泌量已經(jīng)低于西方人群美國(guó)人日本人血漿胰島素（Uu/ml）時(shí)間（分鐘）血漿胰島素（Uu/ml）時(shí)間（分鐘）Abdul-Ghani MA，et al. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews.2007;1:105-112.通過(guò)OGTT試驗(yàn)觀察日本人和美洲人的血糖和血漿胰島素水平(shupng)，評(píng)估不同種族IGT人群胰島素分泌下降和胰島素抵

10、抗的差異， 發(fā)現(xiàn)： 美國(guó)IGT人群相比較日本IGT人群胰島素分泌更多（P0.0001）NGT(N=176)IGT(N=131)NGT(N=170)IGT(N=179)第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。針對(duì)中國(guó)(zhn u)患者胰島細(xì)胞功能特點(diǎn)的應(yīng)對(duì)策略細(xì)胞(xbo)功能異常，特別是早相分泌缺失為主，且在診斷前即存在早相分泌受損及時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素，解除(jich)高糖毒性，保護(hù)細(xì)胞功能第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。9.829.4310.139.3711.319.7810.110.0810.2510.1910.07024681012BANGLADESHCHINAHONG KONGINDIAINDONESIAKORE

11、APAKISTANSINGAPORETAIWANTHAILANDVIETNAM中國(guó)2型糖尿病患者起始胰島素治療(zhlio)時(shí)機(jī)較晚起始(q sh)治療時(shí)總體平均HbA1c水平: 9.4 %FINE研究(ynji)（2008）國(guó)家或地區(qū)Mean HbA1c(%)第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)：近一半病程超過(guò)10年的患者(hunzh)仍僅用口服藥治療JI et al. BMC Public Health 2013; 13: 602平均 HbA1C 水平8.1%7.7%7.8%8.1% HbA1C7%預(yù)混胰島素每日1-2次注射或2013年版中國(guó)(zhn u)2型糖尿病防治指南胰島素起始時(shí)機(jī)：

12、 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療 一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1C 仍大于7.0%時(shí)，就可以(ky)考慮啟動(dòng)胰島素治療 HbA1C 9或空腹血糖11.1 mmolL的新診斷2型糖尿病患者可使用短期胰島素強(qiáng)化治療第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。每日2 次注射是門冬胰島素 30 最為常見(jiàn)的起始治療(zhlio)方案Chen L, et al. Chin Med J 2014;127: 208-212.第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。BID方案(fng n)INITIATE研究門冬胰島素BID起始治療有效控糖且不增加重

13、度低血糖風(fēng)險(xiǎn)Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605門冬胰島素 30甘精胰島素p 0.01-2.79-2.36-3-2.5-2HbA1c自基線(jxin)變化%9.7%6.91%7.41%9.8%l研究(ynji)結(jié)果l研究設(shè)計(jì)使用OADs血糖控制不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，先經(jīng)過(guò)4周導(dǎo)入期的二甲雙胍+/-吡格列酮治療后，起始諾和銳 30 BID或甘精胰島素 QD 繼續(xù)治療28周。FPG自基線變化(mmol/L)門冬胰島素 30甘精胰島素-6.9-7.0-150-100-50147.16.513.5治療28周門冬胰島素 30BID甘精胰島素QD重度低血糖事件

14、（次）01胰島素日劑量(U/kg)0.82 0.400.55 0.27第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。更多RCT研究進(jìn)一步證明門冬胰島素 30 BID起始治療具有(jyu)良好的有效性和安全性1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5. 2. Kann et al. Exp Clin Endo Diab 2006;114:527-32. 3.Raskin et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:27-32. 4.Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008;31:852-8560.00 0.02

15、 0.04 0.01 -2.8-1.7-1.5-2.5INITIATE12005年 EuroMix22006年ACTION32009年 中國(guó)(zhn u)170742008年 9.7% 9.2%8.1%9.5% 終點(diǎn)(zhngdin)HbA1c 6.9% 7.5%6.5%7.0%重度低血糖發(fā)生率(事件/患者/年)HbA1c降幅（%）基線HbA1c第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。當(dāng)患者不愿意接受(jishu)多次注射時(shí)晚餐前12 單位(dnwi)口服藥治療不達(dá)標(biāo)的患者(hunzh)，開(kāi)始門冬胰島素30 治療門冬胰島素30 可每日1次注射起始治療門冬胰島素 30 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。亞洲人群

16、研究：起始(q sh)門冬胰島素 30 QD與基礎(chǔ)胰島素治療HbA1c控制和低血糖風(fēng)險(xiǎn)相似重度低血糖發(fā)生率HbA1c降幅（%）0基線HbA1c-0.780.4%8.14%門冬胰島素30甘精胰島素-0.650.122.5%8.44%門冬胰島素30甘精胰島素-0.871.3%8.47%-1.22中日BIAsp-3756研究1(n=521)OnceMix-Asian亞組研究2(n=155)1. Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608. 2. Kalra, etal. Diabetes Res Clin Pract 2010(8

17、8):282-8 p = 0.015胰島素終點(diǎn)(zhngdin)日劑量：中日BIAsp-3756：兩組均為0.25U/kg/dOnceMix-Asian亞組：門冬胰島素30 0.4U/kg/d, 甘精胰島素 0.35U/kg/d8.17%第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。Presentation titleDate24與口服藥聯(lián)合劑量(jling)調(diào)整和充分優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)主要(zhyo)內(nèi)容東西方差異對(duì)于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療(zhlio)的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗(yàn)分享第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。門冬胰島素30聯(lián)合口服(kuf)降糖藥應(yīng)用規(guī)范 單獨(dú)使用口服降糖藥不足以控制血糖(

18、xutng)的2型糖尿病患者，門冬胰島素30也可以作為單一療法或與口服降糖藥合并用藥1 當(dāng)調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物每日2次或3次治療時(shí)，國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)指出2,3：可繼續(xù)使用二甲雙胍或葡萄糖苷酶抑制劑 不建議同時(shí)使用胰島素促泌劑(主要不良反應(yīng)為低血糖和體重增加) 視患者個(gè)體情況決定是否停用TZD類藥物1.門冬胰島素30產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 2. Unnikrishnan, et al. Int J Clin Pract, 2009; 63: 15711577. 3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)(fn hu). 藥品評(píng)價(jià) 2013年 10(11): 33-38。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床實(shí)踐中最常與門冬胰島素3

19、0聯(lián)合(linh)使用的OADs63.9%43%14.8%0%10%20%30%40%50%60%70%二甲雙胍糖苷酶抑制劑格列奈類Chen et. al. Chin Med J 2014; 127(2): 208-212.A1Chieve研究(ynji)中國(guó)亞組(n = 4,100)聯(lián)合應(yīng)用(yngyng)比例第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。用法及研究名稱BIDQDINITIATEEuroMixActionBIAsp 3984BIAsp 3878OnceMixBIAsp 3756研究周期28周26周24周20周20周26周24周基線人群OAD失效OAD失效OAD失效預(yù)混人胰島素控制不佳基礎(chǔ)胰島素控制

20、不佳OAD失效OAD失效基線HbA1c9.7%9.21%8.1%8.1%8.3%8.47%8.17%終點(diǎn)HbA1c6.9%7.5%6.5%6.8%7.56，7.29%7.25%7.39%重度低血糖0.01（事件/患者-年）1例4例兩組各1例4例，2例1例0聯(lián)合OADs二甲雙胍 吡格列酮停用促泌劑和-GI二甲雙胍二甲雙胍+吡咯列酮二甲雙胍a-GI二甲雙胍其他二甲雙胍 +格列美脲二甲雙胍+格列美脲RCT研究(ynji)中門冬胰島素30聯(lián)合口服藥的經(jīng)驗(yàn)匯總RCT研究發(fā)現(xiàn)：門冬胰島素30 QD或BID均聯(lián)合二甲(r ji)雙胍，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用雙胍有減少體重增加和降低胰島素劑量的作用1，2；BID治療常常

21、停用促泌劑；QD治療可聯(lián)合SU進(jìn)一步改善血糖控制。1. Kvapil M et al. Diabetes Obes Metab 2006;8(1):39-482. Makimattila et al. Diabetologia 1999; 42: 406412.第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。Presentation titleDate28與口服藥聯(lián)合劑量調(diào)整(tiozhng)和充分優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)主要(zhyo)內(nèi)容東西方差異(chy)對(duì)于糖尿病發(fā)生和發(fā)展的影響中國(guó)糖尿病患者胰島素起始治療的選擇起始胰島素類似物治療的經(jīng)驗(yàn)分享第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。從臨床研究看門冬胰島素 30 每日2次起始治療(zhlio

22、)經(jīng)驗(yàn)起始(q sh)劑量分配比例注射劑量調(diào)整(tiozhng)第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。推薦起始門冬胰島素30 每日2次注射(zhsh)方案門冬胰島素30 產(chǎn)品(chnpn)說(shuō)明書(shū).早、晚 1 : 1 簡(jiǎn)單的起始治療(zhlio)方案：口服藥治療不達(dá)標(biāo)的患者，開(kāi)始門冬胰島素30 治療第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。研究終點(diǎn)(zhngdin)時(shí)門冬胰島素30 早晚注射劑量的分配比例INITIATE1ACTION217073（中國(guó)）患者人數(shù)10893160治療時(shí)間28周24周24周基線時(shí)早、晚餐前注射劑量早、晚各5-6U早、晚各6U根據(jù)空腹血糖確定起始劑量早、晚餐前比例1:1研究終點(diǎn)時(shí)早、晚餐注射前劑量比例

23、 早 38.7U 、晚 39.9U早 0.32 U/kg、晚 0.28 U/kg早 0.40 U/kg、晚 0.41 U/kg1.Diabetes Care 2005; 28: 260-5. 2.Diabetes Obes Metab 2009; 11: 27-32. 3.Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856. RCT研究終點(diǎn)(zhngdin)時(shí)提示：早、晚餐前注射劑量分配比例接近1:1第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。從臨床研究看門冬胰島素 30 每日2次起始(q sh)治療經(jīng)驗(yàn)起始(q sh)劑量分配比例注射劑量調(diào)整(tiozhng

24、)第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。*為估算( sun)值，原文中未提及 1.American Diabetes Association, 1317 June 2014, San Francisco, California, USA2.Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856. 3.Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265. -2.5%0.01* 重度低血糖（事件(shjin)/患者年）HbA1c下降(xijing)水平HbA1c達(dá)標(biāo)率（HbA1c7%）BIAsp 17072n=16059.8%51.3%INITIATE3聯(lián)用二甲雙胍+吡咯列酮n=1170.00 66%-2.8%研究終點(diǎn)時(shí)門冬胰島素30