2022年兒科picc置管及問題分析

1、兒科picc置管及問題(wnt)分析第一頁，共一百零二頁。 兒科常用靜脈(jngmi)輸液途徑 外周靜脈導管 無隧道式（CVC） 中心(zhngxn)靜脈置管 隧道式 （CVTC） 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC） 輸液港 （ prot-cath）第二頁，共一百零二頁。3 定定 義義 Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周穿刺經(jīng)外周穿刺的中心靜脈的中心靜脈(jngmi)(jngmi)導管導管( (PICC)PICC)末端末端(m dun)在上腔靜脈在上腔靜脈第三頁，共一百零二頁。哪些(nxi)患兒需要PICC？第四頁，共一百零二頁。化學性靜脈炎 外周

2、輸注建議 PH值范圍5-9/滲透壓低于600 (INS 2006) 化學性靜脈炎的發(fā)生率 450 罕見 450600， 發(fā)生率上升 600， 幾乎一定(ydng)會發(fā)生 （滲透壓）第五頁，共一百零二頁。輸液(shy)外滲的預防 外置留置(li zh) 中心靜脈留置 臍靜脈留置 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）第六頁，共一百零二頁。兒科(r k)PICC置管特點 年齡跨度大 導管型號(xngho)及種類多（1.9Fr4Fr） 血管不清晰 患兒不配合 家長要求高 插管難度大第七頁，共一百零二頁。第八頁，共一百零二頁。第九頁，共一百零二頁。 置管原因(yunyn) 需長期靜脈輸液的病人 早產(chǎn)兒（體重(

3、tzhng)1500g） 胃腸外營養(yǎng)（PN 、TPN） 刺激外周靜脈的藥物 缺乏外周靜脈通路第十頁，共一百零二頁。 置管前鎮(zhèn)靜(zhnjng) 新生兒及早產(chǎn)兒，不需要(xyo) 能合作患兒，不需要 不合作患兒，水合氯醛第十一頁，共一百零二頁。 導管(dogun)選擇（1.9-4Fr）第十二頁，共一百零二頁。 PICC血管(xugun)選擇第十三頁，共一百零二頁。 PICC血管(xugun)選擇第十四頁，共一百零二頁。 置入方法(fngf) 超生(choshng)下塞丁格 非超聲下塞丁格 盲穿第十五頁，共一百零二頁。關注堿性(jin xn)藥物第十六頁，共一百零二頁。第十七頁，共一百零二頁。 兒

4、童(r tng)PICC置入方法 新生兒PICC置入方法(fngf)第十八頁，共一百零二頁。 低出生(chshng)體重兒特點 可供穿刺的血管少 血管細小而血管壁薄 血管通透性強 液體非常容易外滲 不能經(jīng)口進食，常需胃腸外營養(yǎng)(yngyng) 靜脈輸液中斷，會出現(xiàn)低血糖等危及聲明的癥狀第十九頁，共一百零二頁。經(jīng)外周中心(zhngxn)靜脈置管第二十頁，共一百零二頁。PICC血管(xugun)選擇第二十一頁，共一百零二頁。經(jīng)外周中心(zhngxn)靜脈置管第二十二頁，共一百零二頁。PICC血管(xugun)選擇第二十三頁，共一百零二頁。PICC導管(dogun)選擇第二十四頁，共一百零二頁。PI

5、CC 操作技術(jsh)步驟第二十五頁，共一百零二頁。第二十六頁，共一百零二頁。PICC穿刺(chunc)包第二十七頁，共一百零二頁。操作方法第二十八頁，共一百零二頁。測量(cling)送管長度第二十九頁，共一百零二頁。第三十頁，共一百零二頁。建立(jinl)無菌區(qū)第三十一頁，共一百零二頁。無菌屏障(pngzhng)最大化第三十二頁，共一百零二頁。檢查(jinch)導入鞘第三十三頁，共一百零二頁。準備(zhnbi)穿刺第三十四頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)第三十五頁，共一百零二頁。送導管(dogun)第三十六頁，共一百零二頁。劈開并移去導引(do yn)套管第三十七頁，共一百零二頁。封管

6、第三十八頁，共一百零二頁。涂皮膚(p f)保護劑第三十九頁，共一百零二頁。固定(gdng)導管第四十頁，共一百零二頁。記錄穿刺(chunc)時間第四十一頁，共一百零二頁。加壓止血(zh xu)第四十二頁，共一百零二頁。固定(gdng)第四十三頁，共一百零二頁。第四十四頁，共一百零二頁。 上腔靜脈(jngmi) 上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左右頭臂靜脈在有第1胸肋結合處后方合成， 沿第1-2肋間隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋關節(jié)(gunji)高度注入右心房。第四十五頁，共一百零二頁。 PICC的位置(wi zhi)第四十六頁，共一百零二頁。拍攝(pish)X光確定導管位置第四十七頁，共一百零二

7、頁。第四十八頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)后拍片 測量的微小誤差就可能造成導管置入過深或過淺 不合適應調(diào)整至正常 PICC最理想的置管位置是上腔靜脈 異位置管頸靜脈?？蓪Ч馨纬錾僭S，使尖端位于鎖骨下靜脈，而不能采取快速推入生理鹽水使導管尖端降至上腔靜脈的方法，這樣(zhyng)會引起患兒心衰。第四十九頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時注意事項 穿刺前應了解(lioji)靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺 穿刺進針角度約為2030，見回血后降低角度進針少許，再送套管 注意避免穿刺過深過深而損傷神經(jīng) 注意避免穿刺入動脈第五十頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)注意事項 穿刺時

8、避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏 退出針芯之前，務必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯 有出血傾向的患兒注意加壓止血 送導管后注意觀察病人心律(xn l)變化，以免送入過深引起患兒心律(xn l)紊亂第五十一頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)后記錄 記錄導管修剪長度(chngd)及置入長度(chngd) 所穿刺靜脈名稱 穿刺過程是否順利 X線檢查結果（尖端位置，拔出長度） 臂圍 穿刺者姓名 穿刺日期第五十二頁，共一百零二頁。PICC導管(dogun)護理 嚴格無菌操作 保持穿刺部位清潔(qngji)，干燥，固定牢固。防止導管移動。 貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，

9、以后每周更換1-2次或貼膜被污染（或可疑污染）潮濕， 脫落或危及導管時更換第五十三頁，共一百零二頁。PICC 導管(dogun)護理 保持導管通暢(tngchng)，以防堵塞 將肝素加入液體中持續(xù)靜點 1.9FrPICC導管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導管滲漏，可泵入 觀察置管部位是否外滲（臂圍、導管尖端）第五十四頁，共一百零二頁。PICC導管(dogun)護理 機械性刺激-紅腫，可用遠紅外線燈(hn wi xin dn)烤局部 10-15分鐘/次，23次/日 不用于輸血和抽取血標本，以防堵管和形成微血栓 封管方法-正壓封管，以防止血液回流入導管尖端，導致導管賭塞 拔管 管端培養(yǎng)第五十五頁

10、，共一百零二頁。PICC優(yōu)勢(yush) 減少患兒痛苦 減少操作(cozu) 安全可靠 應用范圍廣 減少感染第五十六頁，共一百零二頁。并發(fā)癥原因分析(fnx)及處理穿刺(chunc)時并發(fā)癥留置時并發(fā)癥第五十七頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時并發(fā)癥 送導管困難 癥狀：阻力感，無法送管，導管皺起或蛇樣彎曲 原因：血管細小，靜脈瓣多，靜脈分叉，靜脈痙攣，送管速度快，病兒體位不當，若為頭V穿刺。當導管進入(jnr)上腔時，也易出現(xiàn)送管困難 處理：送管不宜過快，可以暫停片刻，選擇合適的血管進行穿刺（B超），盡量補選頭V，邊推生理鹽水邊送管。第五十八頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時并發(fā)癥 導

11、管易位 癥狀：阻力感，導管可有彎曲(wnq)打折，無法抽到回血。 原因：異常靜脈解剖位置，即往手術史或外傷史，病兒體位不當或測量差， 在頭V穿刺。第五十九頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時并發(fā)癥 導管易位 預防：擺好體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法（當送管達肩部時，病兒頭偏向穿刺側， 下頜靠肩）準確測量，抽回(chu hu)血。不配合患兒可先鎮(zhèn)靜。 處理：盡量避免在頭靜脈穿刺，如果導管易位入頸靜脈，應拔至鎖骨下靜脈。第六十頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時并發(fā)癥 滲血、水腫 癥狀(zhngzhung)：穿刺點滲血 原因：穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺，選擇血管不當，有出血傾向，抗凝治療的病兒， 穿刺

12、部門活動過度。第六十一頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時并發(fā)癥 滲血、水腫 預防：用藥史（抗凝劑），實驗室結果（凝血功能(gngnng)），熟練穿刺技術。 處理：加壓止血，避免過度活動，停用抗凝劑。必要時給予止血劑。第六十二頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時并發(fā)癥 誤傷動脈 癥狀：血液顏色、脈動的血流回流、血液倒流，X線確認。 原因：確認脈動失誤；穿刺過深誤入動脈；過度探針。 預防：識別動脈，穿刺不易過深。 處理(chl)：立即拔出，加壓包扎止血。第六十三頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時并發(fā)癥 心律失常 原因：與導管尖端位置過深，刺激(cj)上腔靜脈叢有關，病兒體位改變或測量靜脈

13、長度 不準。 處理：準確測量靜脈長度，避免導管插入過長，退出導管少許。第六十四頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 機械性靜脈炎 原因：血管過細，導管材料過硬，送管過快，頭靜脈進入。 預防(yfng)：血管選擇，穿刺技巧 處理：立即處理，抬高患肢；局部理療，超薄敷料第六十五頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 細菌性靜脈炎 原因：不正確洗手及皮膚消毒，未遵循無菌技術，穿刺時污染導管，敷料護理不良 預防：嚴格無菌技術 處理：通知醫(yī)生(yshng)，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)、抗菌素、拔除導管或更換第六十六頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 血栓性靜脈炎 原因：與選擇導管的型號和血管的

14、粗細(cx)不當有關（導管外周形成血栓）；與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術有關（導管尖端及導管內(nèi)形成血栓） 處理：熱敷，尿激酶溶栓；拔管。第六十七頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 穿刺點感染 癥狀：穿刺點紅、腫，有分泌物，無全身癥狀。 原因：與無菌技術有關；皮膚消毒不良；敷料護理不良；與洗手技術及免疫力底下有關。 處理：嚴格(yng)無菌技術，遵醫(yī)囑基于抗菌素；加強換藥；細菌培養(yǎng)。第六十八頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導管斷裂 原因：體外部分斷裂，固定不當(b dn)，患兒躁動，高壓注射，體內(nèi)部分斷裂； 送導管時鑷子損傷 預防：不要用力沖管；正確

15、固定；避免使用利器。第六十九頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導管斷裂 處理：體外部分斷裂；修復導管（更換套件）；拔管 體內(nèi)部分斷裂：按壓導管遠端血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病兒制動。 確定位置(wi zhi)，行靜脈切開術或用圈套器取出導管。第七十頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥導管移位癥狀:輸液泵報警，無法抽到回血，外量導管長度增加(zngji)。原因：過度活動后；胸腔壓力的改變，不正確的導管固定；疏忽中導管外移。第七十一頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導管移位 預防：固定技術；導管尖端(jindun)位置在上腔靜脈。 處理：觀察導管功能；通知醫(yī)生，X線定

16、位；不要重復插入外移導管；可能更換導管第七十二頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導管(dogun)堵塞 癥狀：給藥時有壓力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血。 原因：輸液的速度過慢；輸液泵故障；導管打折；連接處松脫；不正確封管；藥物配伍禁忌；靜脈血管內(nèi)膜損傷。 處理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。第七十三頁，共一百零二頁。導管(dogun)堵塞第七十四頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導管(dogun)滲出 癥狀：沿導管走向出現(xiàn)皮膚水腫 原因：強行送管，血管細，用5ml 注射器推藥。 處理：拔管第七十五頁，共一百零二頁。置管時機(shj)-出生24小時后 水腫 各系

17、統(tǒng)不穩(wěn)定 血管(xugun)壁通透性較高，置管不到位易引起液體外滲 對285例使用PICC導管的早產(chǎn)兒做了有關液體外滲的研究，統(tǒng)計顯示在13例發(fā)生導管滲液的早產(chǎn)兒中，12例是在出生24小時內(nèi)置入的PICC第七十六頁，共一百零二頁。注意(zh y) 置管末端水腫 原因(yunyn)：貼膜過緊或手部制動造成。 處理：1，除常規(guī)更換貼膜外，如果患兒體重增加，手臂變粗要及時更換貼膜 2，置管后不要將手臂制動，可以自由活動，以免影響血液循環(huán)第七十七頁，共一百零二頁。感 染 原因:抵抗力弱，接觸患兒未洗手，無菌操作不嚴格 預防及處理：認真洗手、嚴格無菌操作在與導管相關的各個操作都要十分小心。早產(chǎn)兒置管后2

18、-3周常會出現(xiàn)感染，但不一定與導管相關。應先排除(pich)其他原因造成的感染后再考慮是否與導管相關。第七十八頁，共一百零二頁。導管相關感染(gnrn)的途徑 手衛(wèi)生 置管技術 接頭(ji tu)污染 血液播散 患兒皮膚感染 輸注液體污染第七十九頁，共一百零二頁。導管相關(xinggun)感染的預防 手衛(wèi)生(wishng)和無菌術(無菌屏障最大化） 操作者嚴格的培訓 選擇優(yōu)質(zhì)材料的導管 選擇適宜的置管位置 重視皮膚消毒 優(yōu)化導管固定方式 （零壓接頭）第八十頁，共一百零二頁。無針接頭(ji tu)使用的意義 防止針刺傷害，減少(jinsho)血源性疾病的傳播 降低污染風險 減少因穿刺肝素帽引起的

19、膠塞顆粒 用藥更加精準，保證藥物的有效輸注 減少導管堵塞 安全連接（螺口連接）-防止因意外松脫導致針刺傷及藥物浪費 提高護理人員工作效率第八十一頁，共一百零二頁。分區(qū)(fn q)管理第八十二頁，共一百零二頁。探視(tnsh)系統(tǒng)第八十三頁，共一百零二頁。手衛(wèi)生(wishng)第八十四頁，共一百零二頁。單獨(dnd)的早產(chǎn)嬰室第八十五頁，共一百零二頁。第八十六頁，共一百零二頁。87小兒小兒PICC置管置管 步驟步驟 一、置管前一、置管前 評估評估(pn ) 準備物品準備物品 知情同意知情同意第八十七頁，共一百零二頁。88 評估內(nèi)容評估內(nèi)容1 1、年齡、年齡2 2、配合程度、配合程度3 3、其他：

20、小兒舒適體位、其他：小兒舒適體位 準備準備(zhnbi)(zhnbi)物品的時間物品的時間 心理心理 靜脈選擇靜脈選擇 第八十八頁，共一百零二頁。89 二、置管二、置管插管步驟插管步驟環(huán)境、工作人員、核對環(huán)境、工作人員、核對確定靜脈確定靜脈(jngmi)(jngmi)和插管穿刺點和插管穿刺點測量測量 病人的手臂與軀干成病人的手臂與軀干成9090（1 1）測量長度自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后反折測量長度自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后反折向下至第向下至第3 3肋間隙肋間隙（2 2） 測量長度自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，增加測量長度自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，增加2 2- -3 3cmcm第八十九頁，共一百零二頁。9

21、0 測臂圍測臂圍建立無菌區(qū)建立無菌區(qū)穿刺點的穿刺點的消毒消毒(xio d)戴手套、鋪巾、物品擺放、預沖、穿刺戴手套、鋪巾、物品擺放、預沖、穿刺第九十頁，共一百零二頁。91 置管置管 導管的選擇導管的選擇 血管的選擇血管的選擇 置管長度的測量置管長度的測量(cling)(cling) 穿刺時體位穿刺時體位 送管時的注意送管時的注意 轉頭轉頭 固定（白色翼的使用）固定（白色翼的使用） 其他其他第九十一頁，共一百零二頁。92 導管導管(dogun)(dogun)選擇選擇 1.9F 1.9F（2F2F） 3F 4F 3F 4F 導管導管(dogun)(dogun)型號與靜脈炎型號與靜脈炎第九十二頁，共一百零二頁。93 血管選擇血管選擇(xunz)(xunz) 貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈脈新生兒和兒童患者可選擇新生兒和兒童患者可選擇(xunz)(xunz)：顳靜脈顳靜脈 頭部的耳后靜脈頭部的耳后靜脈 下肢的大隱靜下肢的大隱靜脈脈第九十三頁，共一百零二頁。94 測量方法測量方法（1 1）從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)）從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節(jié)（2 2）