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姓名既往病史本人如實(shí)填寫湖北省教師資格申請(qǐng)人員體檢表1 肝炎5帖神病6 其他性別婚否民族U聯(lián)系電話3.皮膚病4 性傳播性疾病受檢者確認(rèn)簽字，右正右矯正右左視力左度左力 左耳米面部口腔唇聘是否口吃嗅ft一寸照片簽絡(luò)簽名右耳米醫(yī)師意見:鼻及鼻竇咽牙齒醫(yī)師意見;發(fā)音旻否嘶啞身高4H8K體業(yè)簽名管養(yǎng)狀況醫(yī)師意見;IU內(nèi)心臟及儀管呼吸麹統(tǒng)腹部屋官神經(jīng)及精神其它簽名化驗(yàn)檢査丙氨酸飢基 轉(zhuǎn)移降(ALT)簽名簽名胸部透視簽名* * ft t *休檢意見負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名:體檢醫(yī)廃公章 年 月 日說明：h “撫往病史* 一欄.申請(qǐng)人必須如實(shí)填寫.如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史.不符合認(rèn)定 條件者.即使取得資格，一豊發(fā)現(xiàn)收回認(rèn)定資格；2本梶用于除幼兒園類劃以外其他類 別教師資格申請(qǐng)人員；3體檢結(jié)論要填寫合格或不合格結(jié)論，并簡(jiǎn)要說明原因.

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