肺炎-2016課件

1、 肺炎 u肺炎概述肺炎概述 u細(xì)菌性肺炎u(yù) 其他病原體所致肺部感染u一、定義 u二、流行病學(xué) u三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理 u四、分類 u五、臨床表現(xiàn) u六、診斷與鑒別診斷 u七、治療u八、預(yù)防 肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素 、免疫損傷、過敏和藥物所致。 細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。 u據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，急性呼吸道感染 (Acute respiratory tract infection)為全球人口死因的第二位。u在我國(guó)肺炎居人口死因的第五位。 發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院

2、獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、器官移植u正常時(shí)下呼吸道保持無菌。u肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體和宿主。 u的病原體感染途徑有 u空氣吸入；u血流播散；u鄰近感染部位蔓延u上呼吸道定植菌的誤吸。u的病原體感染途徑有 u同，另有u誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）；u人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。u肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類 1、病因分類 2、解剖分類 3、患病環(huán)境分類 u病因分類 更有利于臨床選用抗生素u感染性（細(xì)

3、菌性、病毒性、支原體、真菌性等）肺炎。其中細(xì)菌性肺炎約占肺炎的 80% u非感染性（放射性、化學(xué)性、過敏性、藥物性等）肺炎。二二定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、患病環(huán)境分類二、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性肺炎（一）社區(qū)獲得性肺炎 2、臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和/或濕羅音；WBC10X109/L或30次/分氧合指數(shù)PaO2/FiO2250 意識(shí)障礙/定向障礙；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)病變擴(kuò)大50%； 氮質(zhì)血癥（BUN7mmol/l

4、）；白細(xì)胞減少4.0109/l；血小板減少10.0109/l ；低體溫36；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。u符合1項(xiàng)主要指標(biāo)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。u（一）確定肺炎診斷 u（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 u（三）確定病原體 三、確定病原體1、痰2、經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng) 7、尿抗原試驗(yàn)：軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿抗原8、血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體滴度， IgG 抗體多為回顧性診斷u上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素影響結(jié)果 用藥前采集、避免污染、及時(shí)送檢u痰標(biāo)本采集方便，最常用。u易污染，使用抗生素影響大。2h內(nèi)送檢u痰定量培養(yǎng)

5、：107cfu/ml為致病菌； 104cfu/ml為污染菌； 介于兩者之間，應(yīng)重復(fù)培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度在105106cfu/ml，兩次以上，可認(rèn)為是致病菌。u纖支鏡或人工氣道吸引 105cfu/ml為致病菌。u防污染樣本毛刷（PSB） 103cfu/ml為致病菌。u支氣管肺泡灌洗（BAL） 104cfu/ml，防污染BAL103cfu/ml為致病菌。u血培養(yǎng) 診斷菌血癥的重要方法，近期未接受抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽性率可達(dá)95%以上。 不明病源的發(fā)熱，如隱性膿腫，傷寒熱和波浪熱：發(fā)熱開始采集2或3份血培養(yǎng)。24h至36h后，估計(jì)溫度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培養(yǎng)。 取

6、靜脈血10-20ml做需氧和厭氧培養(yǎng)。u經(jīng)皮細(xì)針吸檢u血和胸腔積液u尿抗原試驗(yàn)u雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，但仍有40-50%CAP不能確定相關(guān)病原體。標(biāo)本污染、病原體低檢出率、病原學(xué)診斷在時(shí)間上的滯后性是大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始治療都是經(jīng)驗(yàn)性的，相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行的。u根據(jù)臨床和放射學(xué)特征估計(jì)可能病原體u最重要是最重要是抗感染治療抗感染治療u（一）經(jīng)驗(yàn)性治療u（二）抗病原體治療(一)經(jīng)驗(yàn)性治療11. 青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：u大環(huán)內(nèi)酯類；u青霉素；u第一代頭孢菌素；u喹諾酮類等。(一)經(jīng)驗(yàn)性治療22. 老年人，有基礎(chǔ)疾病或需要住院

7、的社區(qū)獲得性肺炎：u第二、三代頭孢類菌素；u內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；u喹諾酮類；u可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。 (一)經(jīng)驗(yàn)性治療33.醫(yī)院獲得性肺炎：u第二、三代頭孢菌素；u內(nèi)酰胺類酶抑制劑；u喹諾酮類或碳青霉烯類。 (一)經(jīng)驗(yàn)性治療44. 重癥肺炎:廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。重錘猛擊！u社區(qū)獲得性肺炎u(yù)醫(yī)院獲得性肺炎(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44. 重癥肺炎社區(qū)獲得性肺炎:u常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，u或聯(lián)合廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；u青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。(一)經(jīng)驗(yàn)性治療44. 重癥肺炎u(yù)醫(yī)院獲得性肺炎:u可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單孢菌的內(nèi)酰

8、胺類、廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種u必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。 u治療后初評(píng)價(jià)：治療 4872 小時(shí)后對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。u有效：體溫下降，癥狀改善，WBC逐漸減低或恢復(fù)正常。但X線胸片吸收較遲。 抗生素療程：7-10天或更長(zhǎng)時(shí)間，如體溫正常48-72小時(shí)，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素。標(biāo)準(zhǔn)： 1、體溫37.8；2、心率100次/分； 3、呼吸頻率24次/分； 4、收縮壓90mmHg； 5、呼吸室內(nèi)空氣條件下SaO2 90%或 PaO2 60mmHg； 6、能夠口服進(jìn)食；7、精神狀態(tài)正常?？股赜盟?2小時(shí)后癥狀無改善，原因是：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、

9、病毒出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素如免疫抑制非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱（二）抗病原體治療u根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。 u加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；u減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒；u必要時(shí)注射流感疫苗、肺炎疫苗。 u肺炎概述 u細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎u(yù) 其他病原體所致肺部感染 u一、概述一、概述 u二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 u三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) u四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥 u五、實(shí)驗(yàn)室檢查及五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X X 線胸片檢查線胸片檢查 u六、診斷六、診斷 u七、治療七、治療 u是由肺炎鏈球

10、菌引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。u臨床以急驟起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。uX線胸片肺段或肺葉呈急性炎癥實(shí)變。u1病原學(xué)：肺炎球菌為 G G+ + 雙球菌或短鏈狀，其毒力大小與莢膜莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。共 86 個(gè)血清型。成人致病菌多為112及9型，以第3型毒力最強(qiáng)。u2滅菌：陽光直射 1 小時(shí)或加熱至 52 10 分鐘。對(duì)石炭酸等消毒劑敏感。 u3致病性：平時(shí)為上呼吸道正常菌群。機(jī)體免疫功能受損時(shí)入侵下呼吸道而致病。除肺炎外，少數(shù)可引起菌血癥或感染性休克。不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢膜對(duì)組莢膜對(duì)組織的侵襲作用?？椀那忠u作用。u4易感人群：原先健康原先健康的青壯年或老年與嬰幼

11、兒，男多于女。全身或局部防御機(jī)制受損時(shí)易受肺炎球菌侵襲。 u5病理：u莢膜 肺泡壁水腫 WBC、RBC 滲出累及肺段甚至肺葉病理改變：主要病為滲出性炎癥及實(shí)變 充血期紅色肝變期 灰色肝變期消散期u一、一、概述概述 u二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 u三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) u四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥 u五、實(shí)驗(yàn)室檢查及五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X X 線胸片檢查線胸片檢查 u六、診斷六、診斷 u七、治療七、治療 （一）癥狀u急性起病，突起發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)；u咳嗽、咳痰u胸痛、呼吸困難鐵銹痰（二）體征u1急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。u2肺部體征 充血期：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩

12、診清音或輕度變濁， 聽診呼吸音下降。 肝變期：肺實(shí)變征（視、觸、叩、聽）。 消散期：實(shí)變征漸消失，濕羅音增多。 u3炎癥累及膈胸膜 上腹部壓痛。 u自然病程大致1-2W。u5-10天體溫可自行驟降或逐漸減退。u使用有效的抗生素可使體溫1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。u一、一、概述概述 u二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 u三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) u四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥 u五、實(shí)驗(yàn)室檢查及五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X X 線胸片檢查線胸片檢查 u六、診斷六、診斷 u七、治療七、治療 u1感染性休克u2胸膜炎或膿胸u3心包炎u(yù)4中毒性心肌炎u(yù)5敗血病、毒血癥u一、概述一、概述 u二、病因、發(fā)病機(jī)制及病

13、理二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 u三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) u四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥 u五、實(shí)驗(yàn)室檢查及五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查線胸片檢查 u六、診斷六、診斷u七、治療七、治療 u1. 血常規(guī)：WBC（1020 ）109/L， N0.80，核左移，有中毒顆粒。部分老年及免疫力低下患者WBC總數(shù)不高，僅N增高。u2. 痰涂片：G + 帶莢膜雙球菌或鏈球菌 痰培養(yǎng)：肺炎球菌。u3. 血培養(yǎng)：約10%20%的患者出現(xiàn)菌血癥，重癥感染者應(yīng)做血培養(yǎng)。 u1X線u充血期肺紋理增粗或出現(xiàn)受累肺段、肺葉稍模糊。u肝變期大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。實(shí)變陰影中有支氣管充氣征。 右上大葉性肺炎（正位）

14、右上大葉性肺炎（側(cè)位）右上大葉性肺炎（消散期）右肺中葉大葉性肺炎（正位）右肺中葉大葉性肺炎（側(cè)位）u一、概述一、概述 u二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理 u三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) u四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥 u五、實(shí)驗(yàn)室檢查及五、實(shí)驗(yàn)室檢查及X 線胸片檢查線胸片檢查 u六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷 u七、治療七、治療 診斷診斷1、癥狀2、體征3、胸部X線檢查必不可少4、病原體檢測(cè)-主要依據(jù)u 年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。鑒別診斷鑒別診斷1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤(rùn)：非

15、間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎。u1抗菌藥物治療u2對(duì)癥支持療法u3并發(fā)癥的處理u1抗菌藥物治療：u首選青霉素首選青霉素G G。u給藥途徑及劑量根據(jù)病情輕重、有無并發(fā)癥而定。重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。u青霉素過敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素等。u多重耐藥菌株者可選用萬古霉素。u標(biāo)準(zhǔn)療程 14 天，或熱退后 3 天停藥，或由靜脈用藥改為口服藥，維持?jǐn)?shù)天。u1抗菌藥物治療u2對(duì)癥支持療法u3并發(fā)癥的處理2對(duì)癥支持療法u休息與營(yíng)養(yǎng)u輸氧u鎮(zhèn)痛u止咳化痰u退熱：避免使用阿司匹林，以免過度出汗、脫水、干擾真實(shí)熱型。 u1抗菌藥物治

16、療u2對(duì)癥支持療法u3并發(fā)癥的處理感染性休克的治療：感染性休克的治療：u控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整。u補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等。原則為“量出為入” u糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒u血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)u糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用u防治其他并發(fā)癥 1、由葡萄球菌引起的急性肺 化膿性炎癥。2、常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病：u糖尿病、血液?。ò籽　⒘馨土觯?、肝病、AIDS；u已患支氣管肺炎患者。u兒童患流感或麻疹時(shí)。 3、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)

17、壞死性肺炎。1、G+球菌，有凝固酶陽性金葡菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物質(zhì)主要是毒素與酶u毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞毒素、腸毒素等。u凝固酶陽性金葡菌是化膿性感染的主要原因。凝固酶陰性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。u大葉性、支氣管性，可破潰如肺間質(zhì)。u壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管致肺氣囊腫，向胸膜破潰導(dǎo)致氣胸或膿氣胸，可出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。u血播導(dǎo)致多發(fā)性肺膿腫及肺外化膿感染。一、癥狀1、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性、量多，帶血絲或膿血痰。2、毒血癥狀明顯，嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。3、院內(nèi)感染者通常起病較隱

18、襲，體溫逐漸上升。老年人可不明顯。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置入等，或靜脈吸毒史，咳膿痰少見。二、體征1、早期可無體征，常于中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時(shí)，有實(shí)變體征；氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，靜脈吸毒者可有心臟雜音。1、胸片顯示肺葉或段實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。2、易變性：一處炎癥浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2-4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多?；撔苑窝谆撔苑窝?、全身

19、毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；2、WBC增高，N%增高，核左移，有中毒顆粒；3、X線表現(xiàn)片狀影，可伴空洞及液平；4、細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血肺穿刺物培養(yǎng)。強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素1耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨基糖苷類；2青霉素、頭孢菌素加內(nèi)酰胺酶抑制劑3對(duì)于MRSA，用萬古霉素、替考拉寧 肺炎支原體已逐漸成為社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。u肺炎支原體：約占非細(xì)菌性肺炎的1/3 以上，或各種原因引起的肺炎的10。無細(xì)胞壁，菌落呈煎蛋狀。不侵入肺實(shí)質(zhì)，粘附

20、于氣道上皮，并破壞上皮細(xì)胞，與過敏反應(yīng)有關(guān)。常同時(shí)引起咽炎、支氣管炎、肺炎。 uMP介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。u主要通過呼吸道傳播，發(fā)病前2-3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)MP。u以兒童及青少年居多。uMP存在于纖毛細(xì)胞之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞。uMP的致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。u起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。 u刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。 u未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 u肺部體征不明顯；u可有肺外器官受累表現(xiàn)；u皮膚表現(xiàn)：皮膚表現(xiàn)：MP感染引起的皮膚損害在臨床最常見也最易發(fā)現(xiàn)：皮炎（斑丘疹和多形紅斑）。u中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥：包括無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、橫斷性脊髓炎、腦干功能障礙、吉蘭-巴雷綜合征、末梢神經(jīng)癥狀、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、精神障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)、腦干炎等。u心臟合并癥：心臟合并癥：心包炎、心肌炎u(yù)肌肉骨骼系統(tǒng)合并癥肌肉骨骼系統(tǒng)合并癥u胃腸系統(tǒng)合并癥胃腸系統(tǒng)合并癥u血