股骨干骨折臨床路徑表單

1、股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 股骨干骨折（ICD10: S72.3 ）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM-3: 79.15/79.35患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日 V16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主 要 診 療 工 作口詢問病史與體格檢查口完成首次病程記錄口完成大病歷口開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房口確定診斷口行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口確定診斷和手術(shù)方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目口 收回實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果口請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口完成所需檢查口 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的

2、異常檢 查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 口后開發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病 飲食）口患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型口尿常規(guī)+鏡檢口凝血功能口電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查口 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）口胸部X光檢查 心電圖口肢體拍片（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：口超聲心動(dòng)圖口肺功能測定（必要時(shí)）口 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（必要時(shí)）口 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（必要時(shí)）口雙下肢血管彩色超聲臨時(shí)醫(yī)囑：口 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要 護(hù)理 工作口 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）口入院護(hù)理評(píng)估口觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理口指導(dǎo)功能

3、鍛煉口隨時(shí)觀察患者情況口心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教口夜間巡視口隨時(shí)觀察患者情況口心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教口夜間巡視病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主 要 診 療 工 作口向患者及其家屬交待術(shù)前注 點(diǎn)事項(xiàng)口簽署手術(shù)知情同意書口麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情 同思書口簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書口簽署輸血知情同意書口完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備口 實(shí)施手術(shù)口 完成術(shù)后病程記錄口 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄口 向

4、患者及其家屬交待手術(shù)后注息事項(xiàng) 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥口 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥口查看患者 上級(jí)醫(yī)師查房口 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 復(fù)查血常規(guī)口 復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）口 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重 點(diǎn) 醫(yī) 囑臨時(shí)醫(yī)囑：口 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮口 抗菌素皮試口 配血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口 普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）口 切口引流 心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測 補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：口 急查血常規(guī)（必要時(shí)）口 輸血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口 普食或流食口 切口引流 補(bǔ)液+抗菌藥物

5、應(yīng)用 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查口 輸血（必要時(shí)）主要護(hù) 理工作 術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮）口 手術(shù)前物品準(zhǔn)備口 手術(shù)前心理護(hù)理口 提醒患者術(shù)晨禁食水口 腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）口 術(shù)前給予麻醉前用藥口隨時(shí)觀察患者情況口手術(shù)后心理與生活護(hù)理口 指導(dǎo)功能鍛煉口 觀察并記錄引流情況口 夜間巡視口 隨時(shí)觀察患者情況口 手術(shù)后心理與生活護(hù)理口 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)口 觀察并記錄引流情況（必要時(shí)）口 夜間巡視病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7-9日 （術(shù)后第2

6、日）住院第8-10日 （術(shù)后第3日）主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房口 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄口 必要的化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查口指導(dǎo)患肢功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房口 術(shù)后行X光檢查 術(shù)后病程記錄口指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況口根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌約物重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 I級(jí)護(hù)理口 普食 抗菌藥物應(yīng)用長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 n級(jí)護(hù)理口 普食主 要 護(hù) 理 工 作口隨時(shí)觀察患者情況口 手術(shù)后心理與生活護(hù)理口 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)口 夜間巡視口隨時(shí)觀察患者情況口手術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng)口夜間巡視病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第9-11日 （術(shù)后第4日）住院第10-16日（術(shù)后第5-9日）主 要 診 療 工 作 上級(jí)醫(yī)師查房 切口換藥口食后術(shù)后X線片口確定患者是否可以出院口向患者交待出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期和拆線日期口 開出院診斷書 完成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 骨科常規(guī)護(hù)理口 n級(jí)護(hù)理口 普食臨時(shí)醫(yī)囑：口 通知出院臨時(shí)醫(yī)囑：口 通知出院口 必要的出院帶藥主 要 護(hù) 理