護理查房血證ppt課件

1、1概述護理評估護理診斷及合作性問題護理目標護理措施護理評價2概念及臨床特點常見病因3上消化道出血上消化道出血是指屈氏（是指屈氏（TreitzTreitz）韌帶）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。見的急癥。上消化道大量出血上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過血量超過1000ml1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%20%。4上消化道出血的常見病因上消化道出血的常見病因l消化性潰瘍消化

2、性潰瘍 l食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂l急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎l胃癌胃癌51.1.上胃腸道疾病上胃腸道疾病(1) 食管疾病和損食管疾病和損傷傷(2) 胃、十二指腸胃、十二指腸疾病疾病(3) 空腸疾病空腸疾病6(1)(1) 肝硬化肝硬化(2)(2) 門靜脈阻塞門靜脈阻塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血73.3.上胃腸道臨近器官或組織的疾病上胃腸道臨近器官或組織的疾病(1) 膽道出血膽道出血(2) 胰腺疾病胰腺疾病(3) 主動脈瘤、肝或脾動主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸二指腸(4) 縱膈

3、腫瘤或膿腫破入縱膈腫瘤或膿腫破入食管。食管。84.全身性疾病全身性疾病血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒癥尿毒癥 風濕性疾病風濕性疾病 急性傳染性疾病應激性潰瘍急性傳染性疾病應激性潰瘍 二、上消化道出血的病因91.嘔血與黑糞：嘔血與黑糞：一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在在幽門以上幽門以上者常有者常有嘔血嘔血和和黑糞黑糞，幽門以下幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血

4、液反流大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血入胃而出現(xiàn)嘔血。102.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴重時呈休克狀態(tài)：嚴重時呈休克狀態(tài)： 頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。不清。休克未改善時尿量減少。113.發(fā)熱發(fā)熱（38.5 持續(xù)持續(xù)35天）天）4.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥5.血象變化血象變化1

5、2健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查13重點詢問有無：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應激既往出血史及治療情況14癥狀1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、貧血體征生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。15恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。16 檢 查17實驗室檢查： （1）血象：測定紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血細胞

6、壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。18胃鏡檢查： 多在出血后2448h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。 19Bleeding from small intestine AngiodysplasiaCrohns Disease(BMJJournal) Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal)20X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進行檢查。對明確病因亦有價值。21治療原則：補充血容量止血去除

7、病因防治并發(fā)癥22 立即查驗血型和配血。立即查驗血型和配血。用生理鹽水用生理鹽水、右旋右旋糖糖酐酐或其他血漿代用品盡快補充血容量或其他血漿代用品盡快補充血容量。盡早盡早輸入全血輸入全血, ,以以改善、改善、恢復和維持血容量及有效恢復和維持血容量及有效循環(huán)循環(huán)。23非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術治療（4）介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術治療24姓名：邱福英 女 歲因

8、右下肢乏力半月，由門診擬：腰椎退行性病變與8月17日收入十區(qū)治療，8月20日凌晨無明顯誘因出現(xiàn)嘔血350ml，考慮：急性消化道出血，轉(zhuǎn)入我科治療25高血壓史多年有股骨頸骨折史26治療治療泮托拉唑泮托拉唑卡洛磺鈉卡洛磺鈉生在抑素生在抑素樂加樂加 脂溶性維生素脂溶性維生素 抑酸、止血、抑酸、止血、護胃治療護胃治療 頭孢曲松頭孢曲松消炎、支持消炎、支持 治療治療278月208月218月238月248月258月26紅細胞細胞 10 9/L2.732.362.772.792.952.85血紅蛋白 g/L817082838787大便隱血陽性陽性B超膽結(jié)石、肝囊腫胃鏡十二指腸球潰CT腔隙性腦梗塞體溫（最高值

9、） 37.9 37.937.837.537.337.528護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題3 體液不足體液不足 嘔血與黑便嘔血與黑便 活動無耐力活動無耐力 上消化道出血上消化道出血 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床、二便失禁有關與水腫、長期臥床、二便失禁有關與嘔血、黑糞等因素有與嘔血、黑糞等因素有關關與失血后貧血、急性期禁食等因素有關與失血后貧血、急性期禁食等因素有關與上消化道出血有與上消化道出血有關關恐懼、焦慮恐懼、焦慮脈絡損傷、血溢脈外脈絡損傷、血溢脈外29病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動耐力增加。病人能減輕顧慮，積極配合治療病人皮膚完好

10、，不發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥30一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導31休息與體位： 活動性大出血時，絕對臥床休息，病人取平臥位、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息，必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時給予吸氧。32安全防范安全防范 當當有活動性出血時有活動性出血時，病人病人應在應在床上排泄床上排泄待病情允許可待病情允許可由護士由護士或家屬或家屬陪同陪同入入廁廁33飲食護理少量出血可適當進流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后2448h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制

11、蛋白質(zhì)和鈉的攝入。34病情監(jiān)測： 觀察嘔吐物、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)；觀察生命體征、神志等。估計出血量及速度；觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；觀察靜脈充血情況，肢體溫度，皮膚和指甲的色澤；每小時的尿量，及時報告醫(yī)師并做好記錄。35分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力 基本正常 正常無變化 中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白 收縮壓下降 100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢

12、厥冷、少尿或無尿 收縮壓在90mmHg以下 120次/分，細弱或摸不清70g/L 36反復嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。37血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復腫大亦提示有繼續(xù)出血。38用藥護理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補充血容量。配合醫(yī)生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準備。肝病導致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不

13、良反應。三腔雙氣囊管壓迫止血的護理3940411 1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應適當調(diào)整）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說明壓迫止血失敗，應適當調(diào)整2 2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應考慮是否有胃氣囊進入食）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應考慮是否有胃氣囊進入食道下端，擠壓心臟，應適當調(diào)整道下端，擠壓心臟，應適當調(diào)整3 3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應立即將氣）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時應立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體囊口放開或剪除三腔管放出氣體4 4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸

14、）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日入性肺炎，每日2 2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5 5）一般三腔管放置）一般三腔管放置2424小時后，食道氣囊應放氣小時后，食道氣囊應放氣15301530分鐘同時放松牽引，分鐘同時放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死死6 6）出血停止后按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認為胃管后）出血停止后按醫(yī)囑定時從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外42觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。43疾病知識指導： 幫助病