非酒精性脂肪肝臨床試驗(yàn)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇

1、非酒精性脂肪肝臨床試驗(yàn)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇非酒精性脂肪肝病（nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）是導(dǎo)致慢性肝疾病和肝相關(guān)的發(fā)病率及死亡率常見的原因，它包括非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver,NAFL）和非酒精性脂肪肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis,NASH）兩種形式。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在西方國家有將近30%的成人和10%的兒童患有NAFLD。此外，研究表明NASH與額外的心血管事件發(fā)生，肝臟及腫瘤相關(guān)的死亡率增加相關(guān)。迄今為止，F(xiàn)DA沒有批準(zhǔn)用于NASH的治療手段。為此，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和美國肝病

2、研究學(xué)會（AASLD）舉辦了研討會，以討論NASH治療臨床試驗(yàn)發(fā)展的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，來自美國弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)部的Arun等總結(jié)了討論相關(guān)內(nèi)容撰寫了此綜述，文章最近發(fā)表在Hepatology雜志上。背景NAFLD是一種臨床組織學(xué)綜合癥，其組織學(xué)特點(diǎn)為顯著的脂肪變伴有各種炎癥，胞漿氣球樣變和纖維化。按照定義，僅在攝入酒精量極少（V2-3單位每天）或者未攝入酒精時發(fā)生。NAFLD的主要危險(xiǎn)因素包括超重，胰島素抵抗，II性糖尿病，高血壓，低水平的高密度脂蛋白和高甘油三酯血癥。NASH的組織學(xué)特點(diǎn)是脂肪變性，炎癥和胞漿氣球樣變伴多量的細(xì)胞周圍纖維化。然而，有些患者即便是有顯著的組織學(xué)改變但常常無癥狀

3、或者無特定的癥狀。此外，只有在發(fā)展為肝硬化之前治療基礎(chǔ)疾病才可能避免肝硬化，故缺乏特異性癥狀或體征對于要在進(jìn)展為肝硬化之前診斷疾病來說是巨大的挑戰(zhàn)。NAFLD的晚期臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)黃疸、瘙癢、水腫、腹水、肝性腦病和胃腸出血等癥狀，反映了終末期肝疾病的出現(xiàn)。此外，NAFLD偶爾可能在有或者無清楚誘發(fā)因素的情況下出現(xiàn)亞急性肝衰竭。迄今為止，尚無成熟的方法可用于區(qū)分可能會進(jìn)展為相關(guān)肝臟疾病的患者和不會進(jìn)展相關(guān)肝臟疾病的患者。因此，發(fā)展能夠鑒別NAFLD高風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷方法是研究優(yōu)先考慮的問題。臨床試驗(yàn)終點(diǎn)的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)1、基于癥狀和功能狀態(tài)的終點(diǎn)對于藥品的常規(guī)審批路徑而言，可將臨床有意義的癥狀改變的測量

4、用作主要終點(diǎn)。NASH顯著的影響了患者生活質(zhì)量的多個方面，因此成人和兒童NASH的生活質(zhì)量相關(guān)評分都比健康對照組更低。然而，很多NAFLD或NASH患者活動能力良好，能夠維持工作以及日常活動。因此，需要在控制混雜變量（如肥胖，糖尿病和其并發(fā)癥）的前提下，展開對NAFLD患者身體和精神障礙的頻率和流行進(jìn)行鑒別研究?？紤]到許多患者的病情并不會進(jìn)展，故針對該類人群的干預(yù)應(yīng)該是低風(fēng)險(xiǎn)的。但對于會進(jìn)展為肝硬化的NASH患者，繼續(xù)發(fā)展能夠確定高風(fēng)險(xiǎn)人群的診斷方法及對他們進(jìn)行合適的干預(yù)仍十分重要。NASH一旦進(jìn)展為肝硬化，肝功能會出現(xiàn)進(jìn)行性損害，最終會導(dǎo)致多種癥狀的出現(xiàn)并損害患者的活動能力。此時，將患者的癥

5、狀和活動能力作為臨床終點(diǎn)的可行性較好。此外，在晚期疾病的研究中，對患者活動能力的評估很有價(jià)值。為了評估臨床試驗(yàn)的治療益處，可能會選擇或開發(fā)明確可靠的臨床結(jié)局評估（clinicaloutcomeassessments,COA）用于評估肝硬化患者日常的感受和活動能力。但有些癥狀可能只為患者本人所知，故應(yīng)該使用明確可靠的患者匯報(bào)結(jié)局（PRO）進(jìn)行評估。COA （如醫(yī)生對于不能匯報(bào)自身情況的患者（如嬰幼兒，認(rèn)知障礙患者），可以用其他的匯報(bào)結(jié)局或其他觀察者匯報(bào)結(jié)局）評估患者可觀察的行為。所有的臨床結(jié)局評價(jià)在應(yīng)用之前都需要反復(fù)的證實(shí)，以確保其能明確可靠地反映臨床試驗(yàn)中有意義的改變。在疾病治療試驗(yàn)中，用于評

6、估代償期肝硬化患者發(fā)生的失代償事件的結(jié)局終點(diǎn)應(yīng)該具備可測性及客觀性等優(yōu)點(diǎn)。代償性肝硬化患者發(fā)生失代償事件的比例和NASH患者發(fā)展為肝硬化的比例的數(shù)據(jù)都是已知的，但即便是在肝硬化人群中，仍需大樣本量或長期的臨床試驗(yàn)來證明在合理的時間跨度范圍內(nèi)事件發(fā)生的比例具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，如果治療效應(yīng)大或通過增加符合條件的試驗(yàn)人數(shù)，都可能潛在地減少試驗(yàn)所需的時間。此外，研究表明招募肝靜脈壓力梯度10mmHg或MELD分?jǐn)?shù)大10的患者可以潛在地增加肝硬化人數(shù)。也存在一些對NASH伴肝硬化的患者有意義的其他臨床終點(diǎn)，包括住院率，計(jì)劃外就診率，以及某些測試的完成率和損失工作天數(shù)。這些臨床終點(diǎn)結(jié)合健康狀態(tài)改變

7、的終點(diǎn)，可能將為干預(yù)的潛在益處提供更廣泛的依據(jù)。2、基于硬臨床結(jié)局”的終點(diǎn)（1）存活作為NASH或肝硬化臨床試驗(yàn)終點(diǎn)：全因死亡率長期作為最重要的結(jié)局，因此在評估可以導(dǎo)致死亡的慢性疾?。ㄈ鏝AFLD和NASH）的治療的臨床試驗(yàn)中是一個重要終點(diǎn)。肝臟相關(guān)的死亡率是全因死亡率的一個組成部分，它和肝癌，腹水及相關(guān)并發(fā)癥，靜脈曲張出血，肝性腦病和最終的急慢性肝衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。眾所周知，發(fā)生上述任何一種并發(fā)癥都預(yù)示著健康狀態(tài)的急性惡化以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。上述并發(fā)癥都和肝硬化的出現(xiàn)相關(guān)，但肝癌是例外，因?yàn)樗梢杂煞歉斡不膊?dǎo)致。最近的研究支持將近50%的肝細(xì)胞癌和缺乏肝硬化期的NAFLD相關(guān)。NASH進(jìn)

8、展為肝硬化的過程很緩慢，其中15-20%的患者需要數(shù)十年才發(fā)展為肝硬化。肝硬化是肝臟相關(guān)死亡的主要原因，其直接導(dǎo)致了肝臟失代償及每年將近4%的死亡率。因此，為了證明死亡率的改善，大部分早期NASH患者需要隨訪長達(dá)10-15年。由于將全因死亡率或肝臟相關(guān)死亡率作為臨床終點(diǎn)花費(fèi)過大及隨訪時間過長，使得其很難用于藥物的研發(fā)和審批，故未患肝硬化的NASH患者將其作為主要終點(diǎn)不切實(shí)際。在已伴發(fā)肝硬化的NASH患者中，更易發(fā)生失代償事件和死亡或腫瘤，全因死亡率或肝臟相關(guān)死亡率作為臨床終點(diǎn)的可操作性也更好，但是仍然可能需要花費(fèi)相當(dāng)長的時間。（2）替代終點(diǎn)由于NASH患者達(dá)到臨床結(jié)局需要很長時間，以及未能鑒別

9、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)人群，使得為早期NASH患者設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)面臨的巨大挑戰(zhàn)。然而，考慮到進(jìn)展性NASH對慢性肝疾病造成的巨大負(fù)擔(dān)，發(fā)展相關(guān)治療手段及鑒別風(fēng)險(xiǎn)的人群仍是不容逃避的，因此確定能在合理時間內(nèi)達(dá)到及可靠的替代終點(diǎn)很重要。A.基于組織學(xué)的替代終點(diǎn)某些組織病理學(xué)特征提供了可能預(yù)示疾病進(jìn)展的信息，故肝臟組織學(xué)現(xiàn)在為追蹤NASH的進(jìn)展提供了最佳的短期方法。NASH與發(fā)展為肝硬化及肝臟相關(guān)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)增加相關(guān)，可能與其潛在的炎癥及促纖維化通路相關(guān)?；诂F(xiàn)有對NASH發(fā)病機(jī)制的了解，脂肪性肝炎的逆轉(zhuǎn)可能會減少發(fā)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)，但脂肪變和炎癥在纖維化晚期可能減輕。因此，脂肪性肝炎的逆轉(zhuǎn)且無進(jìn)展為晚期纖維化的

10、證據(jù)可作為臨床試驗(yàn)的替代終點(diǎn)，主要適用于早期纖維化的NASH患者的2b和3期臨床試驗(yàn)。在最近的一個維生素E治療NASH的臨床試驗(yàn)中，脂肪性肝炎緩解的患者出現(xiàn)纖維化緩解。需要注意的是，由于對于脂肪性肝炎逆轉(zhuǎn)能否真正預(yù)測臨床益處仍然不確定，為了確定藥物的臨床益處，最終仍需要結(jié)局試驗(yàn)證明脂肪性肝炎的逆轉(zhuǎn)確實(shí)能夠預(yù)測臨床結(jié)局。NAFLD活動分?jǐn)?shù)（NAS）的降低也曾用于臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)，但其價(jià)值受到缺乏NAS改變相關(guān)數(shù)據(jù)的限制，同時其只能對晚期纖維化或臨床結(jié)局進(jìn)行評分。NAS的優(yōu)點(diǎn)為定量性及重復(fù)性，但其有效性仍受質(zhì)疑。因此，可以將NAS作為隨機(jī)對照試驗(yàn)的次級終點(diǎn)以便于檢測其有效性。B.肝硬化的發(fā)生作為潛在

11、替代終點(diǎn)臨床研究表明肝硬化發(fā)生預(yù)示著患者健康狀態(tài)的顯著惡化，因此研討會上討論了能否將進(jìn)展為肝硬化作為臨床試驗(yàn)潛在的臨床有意義的結(jié)局。肝硬化可以使用瞬時彈性成像方法測量，由于該方法為非侵入的方法，故更易為患者接受。已有數(shù)據(jù)支持肝硬度與失代償事件、肝癌及死亡等臨床結(jié)局具有相關(guān)性，這將避免在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行過度重復(fù)的肝活檢。然而，診斷肝硬化的彈性成像或其他非侵入方法在NASH患者中的使用還不成熟，因此需要更多的數(shù)據(jù)支持此終點(diǎn)用于臨床試驗(yàn)。因此，可將這些非侵入測量方法作為現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的次要的或探索性終點(diǎn)將會為證實(shí)這些方法的有效性提供必要的數(shù)據(jù)。C.肝硬化患者的臨床試驗(yàn)替代終點(diǎn)在研討會中，討論了一些替代方

12、法作為可能預(yù)測代償性肝硬化患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)可接受的方法，如ChildPughTurcotte分?jǐn)?shù)（CPT）和終末期肝病模型（MELD）分?jǐn)?shù)，以及肝靜脈壓力梯度（HVPG）。I.ChildPughTurcotte分?jǐn)?shù)CPT最開始用來評估肝硬化患者行門腔靜脈分流術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)，與1-5年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Child分級為A級到B級的進(jìn)展準(zhǔn)確的測量了患者健康狀態(tài)的惡化以及死亡風(fēng)險(xiǎn)的上升。但CPT分?jǐn)?shù)也有多點(diǎn)限制：如膽紅素5mg/dl和15mg/dl所評定的分?jǐn)?shù)是相同的，但是實(shí)際上它們代表不同的健康狀態(tài)；CPT還包含了評定者的主觀因素，可能會造成結(jié)局評價(jià)的偏倚。盡管存在上述限制，但它仍然是評估晚期肝

13、病患者1-5年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的常用方法。從ChildA級進(jìn)展到B級或CPT評分出現(xiàn)了2分的改變可能是潛在的替代終點(diǎn)，但是可作為臨床試驗(yàn)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)的精確改變的分?jǐn)?shù)仍然需要進(jìn)一步研究確定。II.MELD分?jǐn)?shù)MELD是評價(jià)失代償肝硬化患者短期（3個月）死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測指標(biāo)，其比CPT更敏感，用于決定肝移植的器官配置。MELD客觀性好，容易測量，可廣泛應(yīng)用，因此大量證據(jù)支持其用于短期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評估。一般代償性肝硬化的NASH患者的MELD分?jǐn)?shù)較低，但低的MELD分?jǐn)?shù)在預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)方面不如高M(jìn)ELD分?jǐn)?shù)有力。然而，MELD分?jǐn)?shù)大于10分的患者比低分患者更易出現(xiàn)失代償和肝病相關(guān)的臨床結(jié)局。只有在MELD分?jǐn)?shù)大

14、于14分時，才能體現(xiàn)出肝移植的益處，因此MELD分?jǐn)?shù)大于14分常用于肝移植的臨界分?jǐn)?shù)。雖然很多其他因素也決定了一位患者是否能夠肝移植，但是MELD分?jǐn)?shù)大于或等于14分時可用于臨床試驗(yàn)的替代標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗哂泻退劳鲲L(fēng)險(xiǎn)及臨床結(jié)局相關(guān)、客觀、易測量、敏感和廣泛使用的特點(diǎn)。已有充足的證據(jù)證實(shí)需要肝移植”和死亡”有相關(guān)性，故MELD分?jǐn)?shù)可能作為潛在替代終點(diǎn)。由于需要肝移植”是一個不可逆的發(fā)病狀態(tài)，達(dá)到需要肝移植的MELD分?jǐn)?shù)可能是潛在合理的臨床試驗(yàn)終點(diǎn)。m.HVPGHVPG測量了門脈和肝靜脈的壓力差，據(jù)此提供了患者肝臟的血液動力學(xué)狀態(tài)。由于大量文獻(xiàn)已證實(shí)HVPG與肝臟相關(guān)結(jié)局的一致性，故其在方法學(xué)是成熟

15、的且具有較好的重復(fù)性。但其也存在一定的局限性：為侵入性檢查以及需要標(biāo)準(zhǔn)化。HVPG值大于10mmHg時預(yù)示出現(xiàn)失代償肝硬化相關(guān)的并發(fā)癥，同時該值也是臨床顯著門脈高壓”的臨界值。在納入標(biāo)準(zhǔn)為HVPG值低于10mmHg的晚期纖維化的NASH患者的臨床試驗(yàn)中，減少進(jìn)展為HVPG大于10mmHg的患者的比例是臨床治療的目標(biāo)，也是潛在的替代主要終點(diǎn)。此外，HVPG從大于10mmHg降到10mmg以下可作為橋接纖維化或晚期肝硬化的NASH患者的臨床試驗(yàn)的替代終點(diǎn)。（3）疾病進(jìn)展的其他替代終點(diǎn)定量肝功能檢測可作為肝臟完整性和功能儲備的標(biāo)志，為了使它成為可接受的臨床試驗(yàn)替代終點(diǎn)，需要進(jìn)一步研究獲得足夠多的數(shù)據(jù)

16、。NASH臨床試驗(yàn)的其他終點(diǎn)早期臨床試驗(yàn)用于評估藥物安全性及有效性，為特定藥物的進(jìn)一步開發(fā)做指導(dǎo)，故這些試驗(yàn)的終點(diǎn)需要評估包括潛在肝臟毒性在內(nèi)的治療安全的傳統(tǒng)終點(diǎn)。已有研究證實(shí)存在其他終點(diǎn)用于評估早期臨床試驗(yàn)（諸如概念驗(yàn)證和劑量范圍試驗(yàn)）的有效性。在NASH,其緩解伴發(fā)肝脂肪變的減少，且血清CK18水平可反映了凋亡活動性，故肝臟甘油三酯定量、月f酶學(xué)檢測和CK18的聯(lián)合應(yīng)用對于疾病改變的測定具有客觀性、可測量性和敏感性。此外，血清CK18水平用于成人和兒童NASH患者的2b期臨床試驗(yàn)中與肝臟組織學(xué)的改善相關(guān)度較好，但仍需進(jìn)一步的研究確定其有效性。疾病早期風(fēng)險(xiǎn)人群的鑒定NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)分級可

17、區(qū)分確診的NASH和疑診NASH，但這兩種表型是否代表著不同的自然病程以及它們對治療的結(jié)局是否有差異仍然未明。研究數(shù)據(jù)表明基于脂肪變、炎癥和氣球樣變性或細(xì)胞周圍纖維化的組織學(xué)改變而診斷的脂肪性肝炎與臨床結(jié)局相關(guān)。此外，若疑診NASH和確診NASH的患者都進(jìn)入同一臨床試驗(yàn)，由于兩者對給定治療的結(jié)局可能不同，因此需要合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（如隨機(jī)化分層）用于解釋脂肪性肝炎的組織學(xué)差異。一些對患者行多次活檢的小型研究提示疾病進(jìn)展是雙向的：一些受試者疾病緩解，而另一些進(jìn)展。此外，考慮到肝組織活檢白抽樣變異性，對于其在3-4年范圍中鑒定和定量疾病進(jìn)展的可行性仍待明確。雖然疾病從1期進(jìn)展到2期時并不清楚會出現(xiàn)何

18、種臨床并發(fā)癥，但一般認(rèn)為進(jìn)展到晚期纖維化或肝硬化代表患者的健康狀況的明顯惡化。研究數(shù)據(jù)表明代謝綜合征（不僅是2型糖尿?。?，持續(xù)升高的ALT,更高的基線炎癥分?jǐn)?shù)，馬洛里小體和肝門或門靜脈周圍的纖維化是進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。另有數(shù)據(jù)表明超過20%的1b期和2期受試者進(jìn)展為晚期纖維化，上述數(shù)據(jù)為早期NASH臨床試驗(yàn)提供了策略上的指導(dǎo)。晚期疾?。?-4期）治療試驗(yàn)發(fā)展途徑對于晚期肝臟疾病患者而言，有兩個潛在的治療靶點(diǎn)，即直接針對脂肪性肝炎或纖維化的治療。晚期NASH患者在3-4年內(nèi)出現(xiàn)肝臟相關(guān)的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)很高，此時針對纖維化的治療試驗(yàn)需要納入橋接纖維化或肝硬化的NASH患者。在研討會上有相關(guān)研究者

19、展示的數(shù)據(jù)支持NAFLD纖維化分?jǐn)?shù)和FIB4（基于年齡，AST,ALT和血小板計(jì)數(shù)）分?jǐn)?shù)可以預(yù)測NAFLD患者的死亡率及肝臟相關(guān)結(jié)局。在臨床上認(rèn)為MELD分?jǐn)?shù)可以反映整個肝臟的健康狀態(tài)，當(dāng)分?jǐn)?shù)大于10分時和代償期肝硬化患者的肝臟相關(guān)結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。而在針對晚期纖維化和肝硬化患者的試驗(yàn)中，納入晚期纖維化和HVPG大于10mmHG的患者可作為增加有結(jié)局事件患者的比例的方法，該方法可以最大化治療組和安慰劑組間效應(yīng)差異。對于試驗(yàn)設(shè)計(jì)和臨床終點(diǎn)的其他考慮早期的臨床試驗(yàn)嘗試提供概念驗(yàn)證的證據(jù)，或者確定藥物的合適劑量，常利用諸如轉(zhuǎn)氨酶或者疾病的其他生物標(biāo)志物作為終點(diǎn)。在2b期和3期試驗(yàn)中，可以考慮使用與肝

20、臟相關(guān)的結(jié)局聯(lián)系密切的替代終點(diǎn)。其中一個潛在的替代終點(diǎn)是部分患者HVPG值升高到了大于10mmHg，但這需要納入晚期纖維化和HVPG分?jǐn)?shù)在6-10mmHg的患者。在需要測量臨床肝臟相關(guān)的結(jié)局的改善的研究中，通過納入代償性肝硬化和HVPG大于10mmHg和或MELD分?jǐn)?shù)大于10分的患者可以使得證明治療益處的能力最大化。FIB4和NAFLD纖維化分?jǐn)?shù)也能用于更可能有不良結(jié)局的患者人群中，它們的優(yōu)點(diǎn)是更容易計(jì)算和更有效。需要注意的是，純粹的抗纖維化藥物用于治療晚期NASH并不影響脂肪性肝炎的發(fā)展。因此，即使抗纖維化藥物是有效的，也還要考慮對疾病的發(fā)病原進(jìn)行干預(yù)，故維持治療”應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用針對脂肪性肝炎的藥物。然而，疾病進(jìn)展或者復(fù)原不僅只反映在纖維化，故仍需要研究證實(shí)結(jié)局的持續(xù)改善對于減少失代償或肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)的有益影響。NAFLD兒童人群臨床試驗(yàn)NAFLD在兒童人群中的發(fā)生造成