靜脈輸液新理念

1、靜脈輸液新理念石家莊市第一醫(yī)院雷凈主要內(nèi)容靜脈輸液新進(jìn)展目前靜脈治療參照的依據(jù)目前常用靜脈輸液工具標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防目前靜脈治療需規(guī)范的內(nèi)容一、國(guó)內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較國(guó)外：1.INS2.IVTEAM3,靜療護(hù)士4.帶手套操作5.螺旋式連接6.觀念：保護(hù)病人及醫(yī)護(hù)人員7.合理選擇輸液工具8,完全密閉式輸液9,并發(fā)癥少。國(guó)內(nèi)：1.靜脈輸液委員會(huì)2,沒(méi)有3.任何注冊(cè)護(hù)士都可以操作4,不戴5.個(gè)別醫(yī)院使用6.對(duì)病人算經(jīng)濟(jì)帳，替病人做決定7.無(wú)選擇性使用8.半密閉式輸液9.并發(fā)癥多美國(guó)靜脈輸液發(fā)展一一?？苹o療注冊(cè)護(hù)士，CRNI(CertifiedRegisteredNurseInfusion)IVTeam靜療隊(duì)

2、伍要點(diǎn)：CDC旨南推薦“經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的員工”應(yīng)是那些擁有資格與監(jiān)督、管理能力證件的專業(yè)人士確保病人照顧質(zhì)量，減少病人危險(xiǎn)明顯降低導(dǎo)管相關(guān)感染率，減少院感而減少住院時(shí)間成本效率：有效執(zhí)行靜脈輸液治療，有效物資管理中國(guó)現(xiàn)狀：尚無(wú)官方認(rèn)可得靜療護(hù)士認(rèn)證中心全國(guó)部分醫(yī)院已率先成立靜療隊(duì)伍，學(xué)習(xí)、掌握輸液基礎(chǔ)知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)病人多、輸液率高，輸液不方便家庭輸液幾乎難以生存，以醫(yī)院為主大部分醫(yī)院輸液配制由護(hù)士承擔(dān)美國(guó)，即使社區(qū)輸液中心，也配備有專業(yè)的配制中心和人員目前我國(guó)靜脈治療參照的依據(jù)：2006版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2005年4月由美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)INS制定標(biāo)準(zhǔn)受到美國(guó)BD公司美國(guó)總部在專業(yè)教育方面的大

3、力支持是當(dāng)今美國(guó)靜脈輸液護(hù)理教育臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)指南是權(quán)威性的指導(dǎo)書(shū)籍和具有法律效應(yīng)的綱領(lǐng)性指南標(biāo)準(zhǔn)可用于制定輸液治療護(hù)理的專業(yè)教育計(jì)劃中國(guó)版本的誕生2006版標(biāo)準(zhǔn)的翻譯得到美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）的同意和支持，在美國(guó)BD公司中國(guó)地區(qū)的全力支持下，由中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織翻譯，并于2006年12月出版。2007年4月，中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委會(huì)年會(huì)中向參會(huì)代表介紹了標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，并將標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給每位參會(huì)代表。2006版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：患者的護(hù)理、文書(shū)記錄、感染控制和安全操作、輸液設(shè)備、穿刺部位的選擇及輸液工具的入谿、護(hù)理實(shí)踐合理的輸液治療、合適的輸液工具的應(yīng)用成

4、為我們工作的重點(diǎn)。二、靜脈治療新理念全療程“一針治療”“無(wú)鋼針”病房1、靜脈輸液主要并發(fā)癥：靜脈炎、滲出/組織壞死、堵塞靜脈炎的種類：化學(xué)性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、拔針后靜脈炎外周靜脈輸液的最主要并發(fā)癥（1）化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素：1.藥物PH（PH4.1或PN82.藥物滲透壓3.藥物稀釋程度4.外滲5.靜脈內(nèi)血流量相關(guān)因素（一）PH值界限值：4.1<PH<8注：超過(guò)、低于界限值，將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞pH值一例舉部分藥物PH®5%GS10%GS50%GS勺PH=3.25.50.9%NSPH=4.5-7.05%GSNSPH=3.5-5.5復(fù)方氯化鈉PH

5、=4.5-7.55%NaHC03PH=758.520%t露醇PH=4.56.5低分子右旋糖甘GSPH=3.5-6.0多巴胺PH=2.5-4.510%KCLPH=4氨葦PPH=10相關(guān)因素（二）滲透壓正常值：280-320mosM/L大于500mosM/L會(huì)引起中度靜脈炎大于600mosM/L則24小時(shí)后必定引起靜脈炎例：TPN700-140020%甘露醇1098臨床常用藥物的滲透壓藥物阿奇霉素5-FU環(huán)磷酰胺長(zhǎng)春新堿5%葡萄糖0.9%鹽水3%氯化鈉TPN甘露醇5%碳酸氫鈉50%葡萄糖相關(guān)因素（三）外滲化療藥物外滲的表現(xiàn)滲透壓28065035261035230810301400109811902

6、526輸液部位疼痛逐漸加重-局部月中脹-紅斑水皰-硬結(jié)-潰瘍相關(guān)因素（四）血流量手背及前臂靜脈<95ml/分肘部及上臂靜脈100-300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5L/分上腔靜脈2-2.5L/分2、靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥堵管堵管的原因：機(jī)械性、藥物沉淀、血栓性堵管機(jī)械性堵管（外周、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管）：導(dǎo)管打折、靜脈瓣、靜脈痙攣、較冷液體（輸血）機(jī)械性堵管（中心靜脈導(dǎo)管）:導(dǎo)管尖端位谿（反折）、導(dǎo)管移位至頸靜脈或?qū)?cè)頭臂靜脈、導(dǎo)管尖端貼著右側(cè)SVC血管壁機(jī)械性堵管（夾斷綜合癥）導(dǎo)管在鎖骨，第一肋和鎖骨韌帶間的壓力僅出現(xiàn)在通過(guò)鎖骨中斷穿刺的（導(dǎo)管植入）藥物沉淀性堵管原因輸注兩種或兩種以上的不相容藥物

7、（藥物pH值改變）管腔內(nèi)沉淀產(chǎn)生輸入脂肪乳等導(dǎo)致導(dǎo)管壁液體殘留血栓性堵管（管內(nèi)回血原因）胸腔壓力的變化肌肉收縮輸液壓力的改變（輸液袋滴空）沖管技術(shù)不當(dāng)沖管不充分通過(guò)回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的！每劑輸液治療前應(yīng)檢測(cè)導(dǎo)管的回血情況無(wú)回血?jiǎng)t說(shuō)明導(dǎo)管功能喪失導(dǎo)管何時(shí)應(yīng)沖封管？導(dǎo)管植入后立即沖管間斷輸液治療時(shí)，每次輸液前和輸液后多劑靜脈給藥時(shí)，不同藥物輸入之間連續(xù)輸液治療轉(zhuǎn)換為間斷輸液治療時(shí)液體的輸入速度不正常經(jīng)導(dǎo)管抽血前后3、靜脈治療工具的種類外周靜脈工具：頭皮鋼針、套管針、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管中心靜脈工具：CVCPICOPORT?頭皮針消毒范圍：5X5CM血管選擇：從小到大穿刺方法：為血管的一側(cè)進(jìn)針角度：5-

8、150進(jìn)針?biāo)俣龋嚎欤?8.穿刺導(dǎo)管的選擇，P35-36）“使用鋼針應(yīng)僅限于短期或單次給藥治療”“經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)入鞘（穿刺針）應(yīng)帶有防針刺傷的安全防護(hù)裝谿”“所有的導(dǎo)管均應(yīng)不透X射線的”4、國(guó)內(nèi)靜脈輸液的發(fā)展靜脈套管針的應(yīng)用是目前靜脈輸液發(fā)展的必然趨勢(shì)，它將逐漸取消頭皮鋼針的輸液方式并引導(dǎo)靜脈輸液向合理應(yīng)用靜脈輸液工具的方向發(fā)展.留谿針：安全型留谿針；藥壺式留谿針消毒范圍：8X8CM血管選擇：從前臂中段-手背-手腕-手肘穿刺方法：為直刺血管進(jìn)針角度：15-300進(jìn)針?biāo)俣龋郝ⅲ哼M(jìn)針角度過(guò)低損傷血管外膜、導(dǎo)管留谿針的應(yīng)用及注意事項(xiàng)一盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管。

9、對(duì)于刺激性較強(qiáng)的藥物或輸液量大時(shí)應(yīng)選擇粗大的靜脈輸入一若從遠(yuǎn)端靜脈輸入時(shí)，輸液速度宜慢用藥的順序：先輸入高滲或刺激性強(qiáng)的藥物，后輸入等滲或刺激性小的藥物一化療藥、血漿、全血、TPN俞注前后要用生理鹽水沖管，每次輸液前要用生理鹽水沖管.中等長(zhǎng)度導(dǎo)管定義：導(dǎo)管的尖端位于腋靜脈；長(zhǎng)度：7.5cm20cm定義：導(dǎo)管的尖端位于腔靜脈內(nèi)（上下腔靜脈）完全植入型輸液港須通過(guò)手術(shù)植入包括植入中心靜脈的導(dǎo)管和埋于皮下的輸液塞須使用蝴蝶彎針來(lái)穿刺補(bǔ)液，可穿刺500-2000次通常用于化療減少感染的危險(xiǎn)（0.04%）埋藏式輸液港各種導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)INS標(biāo)準(zhǔn)：能滿足輸液治療的情況下，用最短、最細(xì)的導(dǎo)管留谿。選擇輸液工

10、具的原則輸液療程在1天以內(nèi)，液體量不多，無(wú)刺激性藥物、毒性藥物輸注時(shí)可選用頭皮針躁動(dòng)不安病人的輸液療程有時(shí)雖然短，但應(yīng)選用留谿針以確保安全輸液每天輸液量1000ml或輸液時(shí)間6小時(shí)或療程在2-14天，應(yīng)首選留谿針療程在14-30天首選深靜脈導(dǎo)管療程在30天以上或輸注刺激性藥物、毒性藥物者應(yīng)首選PICC療程在2天以上需要快速輸注者或輸注刺激性藥物者應(yīng)首選CVC5、靜脈治療需規(guī)范的幾點(diǎn)建議規(guī)范四種常用的皮膚消毒劑（INS）碘酊1-2%即刻起效，2分鐘達(dá)到最佳效碘伏2分鐘起效，75%酉精可減弱碘伏的作用。酒精即刻起效，應(yīng)涂擦局部皮膚至少30秒。洗必泰十五秒起效必須待自然風(fēng)干后再穿刺規(guī)范護(hù)理記錄單中靜

11、脈輸液治療的書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。例：PICC,靜脈留谿針，CVC?穿刺記錄的內(nèi)容以及穿刺后的護(hù)理觀察的記錄內(nèi)容。規(guī)范PICC知情同意書(shū)的簽署。規(guī)范更換輸液器具及輸血器具的時(shí)間胃腸外營(yíng)養(yǎng)的脂質(zhì)輸液要求在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢并更換3開(kāi)袋；單獨(dú)的脂肪乳劑要求在12小時(shí)內(nèi)輸注完畢并更換輸液器；一個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸注完并更換輸血器。規(guī)范靜脈止血帶的應(yīng)用止血帶的作用是暫時(shí)增加靜脈的充盈度，僅影響靜脈血流而對(duì)動(dòng)脈血流無(wú)影響。止血帶的位谿應(yīng)盡可能靠近選擇穿刺部位的近端，距穿刺點(diǎn)6公分。肢體遠(yuǎn)端有足夠的動(dòng)脈壓才能使其靜脈有良好的回流，良好的靜脈回流才能保證表淺靜脈的充盈，因此，在結(jié)扎止血帶的肢體遠(yuǎn)端要能摸到

12、動(dòng)脈的搏動(dòng)。結(jié)扎止血帶的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（最多不能超過(guò)2分鐘），時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致靜脈中的水進(jìn)入周圍臨近組織，使組織水月中。結(jié)扎止血帶不宜過(guò)緊（可放進(jìn)1手指為宜），過(guò)緊的止血帶在阻斷表淺靜脈的同時(shí)，動(dòng)脈也被阻斷，肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血流減少，導(dǎo)致靜脈充盈不良。選擇止血帶質(zhì)地材料時(shí)，應(yīng)考慮潛在的乳膠過(guò)敏可能。為防止病人之間的微生物交叉感染，止血帶應(yīng)一個(gè)病人一根。規(guī)范各種穿刺的皮膚消毒范圍頭皮鋼針穿刺的皮膚消毒范圍是：5X5cmi靜脈留谿針穿刺的皮膚消毒范圍是：8X8cm,PICC穿刺的皮膚消毒范圍是：10X10cm.規(guī)范中心靜脈谿管護(hù)理頸內(nèi)靜脈谿管、股靜脈谿管應(yīng)根據(jù)季節(jié)更換貼膜，冬季每周至少更換兩次，夏季隔日換藥一次，貼膜卷邊、貼膜下有汗液應(yīng)及時(shí)更換。用紗布換藥應(yīng)每日更換。鎖骨下靜脈谿管、PICC原則上每周更換一次貼膜，貼膜卷邊、貼膜下有汗液應(yīng)及時(shí)更換正壓接頭不能用含碘的消毒液消毒，應(yīng)使用75%勺酒精消毒。頸內(nèi)靜脈谿管、股靜脈谿管、鎖骨下靜脈谿管開(kāi)通液路時(shí)應(yīng)先回抽，見(jiàn)回血后用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔后接液體輸入。如未見(jiàn)回血，應(yīng)查明原因，一旦為血栓栓塞，不能盲目用力沖開(kāi)，應(yīng)拔除導(dǎo)管或溶栓治療。PICC開(kāi)通液路時(shí)不要抽回血，先用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管顯示通暢后接液體輸入。如沖管時(shí)有阻力，不能盲目用力沖開(kāi)，如為血栓堵塞，通知