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文檔簡(jiǎn)介
1、頸椎病的鑒別診斷1.椎動(dòng)脈型頸椎病的鑒別診斷.(在各型頸椎病中,椎動(dòng)脈型相當(dāng)多見,其發(fā)病率僅次于根型。一側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈第一、二、三段都可扭曲、被壓,并且受到頸交感神經(jīng)的影響,發(fā)生痙攣,引起不同程度的椎動(dòng)脈供血不足,而椎動(dòng)脈所供應(yīng)的組織有除額頂二葉以外的整個(gè)大腦,以及小腦、間腦、腦干、脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng),又供給內(nèi)耳和眼,因此它的癥狀和體征千變?nèi)f化,不能一概而論,它所需要鑒別的病癥也很多。本節(jié)所述只是一些簡(jiǎn)單的病癥。(1)內(nèi)耳疾患:可以是內(nèi)聽動(dòng)脈栓塞,突發(fā)耳鳴、耳聾、眩暈,癥狀嚴(yán)重而不減。也可為美尼爾綜合征,有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈率減慢、血壓下降。鑒別點(diǎn):常與過度疲勞等因素
2、有關(guān),而非由頸的活動(dòng)所誘發(fā)。(2)眼源性眩暈:由屈光不正等因所致。鑒別點(diǎn):閉目時(shí)眩暈消失,有屈光不正,眼源性眼震陽性等。(3)動(dòng)脈硬化癥:鑒別點(diǎn):高血壓病史。椎動(dòng)脈造影。(4)胸骨后甲狀腺腫:壓迫椎動(dòng)脈第一段。鑒別點(diǎn):椎動(dòng)脈造影。(5)其他:如貧血或長(zhǎng)期臥床后引起的眩暈及神經(jīng)官能癥等。)交感神經(jīng)型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病更側(cè)重于椎動(dòng)脈機(jī)械壓迫所致椎動(dòng)脈血運(yùn)障礙而產(chǎn)生的供血不足;交感神經(jīng)型頸椎病側(cè)重于交感神經(jīng)興奮或激惹而引起的椎動(dòng)脈痙攣所致的供血不足。止匕外,后者除椎間盤退變外,非退變因素如外傷、炎癥(咽炎等)、肌張力失衡等,也是其常見誘因。交感神經(jīng)型頸椎病的癥狀不僅有椎動(dòng)脈型頸椎病的表現(xiàn),而且還有
3、其它交感神經(jīng)功能紊亂的癥狀,即交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀,如頭疼、頭暈、心動(dòng)過速、肢體發(fā)涼等,或心動(dòng)過緩、血壓偏低、胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng)、流淚、鼻塞等,有近1/3的患者沒有頸椎病的其他癥狀。腦動(dòng)脈硬化由于腦動(dòng)脈是最易發(fā)生硬化的三大部位之一,是中老年人的常見病,頸椎病可合弁有腦動(dòng)脈硬化(尤多見于椎-基底動(dòng)脈硬化)、二者均可出現(xiàn)頭暈、上肢麻木及病理反射等,故甚易誤診。但以下幾點(diǎn)可作為診斷依據(jù),弁可與推動(dòng)脈型頸椎病相鑒別: 40歲以上,逐步出現(xiàn)大腦皮層功能減退的癥狀,如頭暈、記憶力減退、睡眠障礙等。其癥狀消長(zhǎng)與頸椎活動(dòng)無明顯關(guān)系。 腦動(dòng)脈硬化往往是全身動(dòng)脈硬化的組成部分,故可能伴有眼底動(dòng)脈、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或腎
4、功脈硬化的征象。 血壓偏高或偏低,其特點(diǎn)是舒張壓高,收縮壓低,即脈壓減小。如40歲以上血壓為17.3/13.3或120/9.33kPa,弁有頭暈時(shí),應(yīng)首先考慮本病的可能。 實(shí)驗(yàn)室檢查,血清總膽固醇量增高總膽固醇與磷脂的比值增高,旨蛋白和三酸甘油脂增高等。但各地區(qū)的正常血脂數(shù)差異較大。有時(shí)動(dòng)脈硬化而血脂不高,故絕不能僅據(jù)血脂的數(shù)值而確定有否動(dòng)脈硬化。 腦血流圖檢查,圖像有較恒定的缺血性改變,對(duì)本病的診斷幫助較大。如頸椎病合弁腦動(dòng)脈硬化,則其表現(xiàn)更為復(fù)雜。美尼爾氏征又稱發(fā)作性眩暈,是因內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào),淋巴分泌過多或吸收障礙,引起內(nèi)耳迷路積水,內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)膨脹,壓力升高,致使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和
5、變性所致。美尼爾氏病多發(fā)于中青年,發(fā)作時(shí)伴有耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐,故甚易與椎動(dòng)脈型頸椎病互相誤診。椎動(dòng)脈型頸椎病引起的頸性眩暈屬中樞性眩暈,主要特點(diǎn)是多伴有一系列腦干缺血的癥狀和體征,發(fā)作時(shí)間短,多與轉(zhuǎn)頸有關(guān)。美尼爾氏征引起的眩暈屬周圍性(又稱內(nèi)耳性)眩暈,其特點(diǎn)是眩暈發(fā)作有規(guī)律性,伴有水平性眼球震顫:緩解后可毫無癥狀;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)9前庭功能試驗(yàn)不正常。偏頭痛一種是偏頭痛可以由頸椎病引起,多是由于上段頸椎錯(cuò)位刺激或壓迫枕大神經(jīng)所致。往往在C2、3椎旁和后枕部枕大神經(jīng)出口處觸到腫脹的組織,弁且壓痛明顯。另一種是偏頭痛以女性居多,絕大多數(shù)起病于青春期前后,歷經(jīng)數(shù)年甚至數(shù)十年。一般到了絕
6、經(jīng)期,癥狀會(huì)逐步緩解和自愈。本癥經(jīng)期易發(fā)作,妊娠期多自然緩解??捎屑易迨?。2 .神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷由于神經(jīng)根型頸椎病多見于下頸段,表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)痛,故須與胸廓出口處、肩、肘部的病癥,以及神經(jīng)根炎等鑒別。脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病的典型臨床表現(xiàn)主要為上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害和下肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害,前者主要反映了受壓節(jié)段脊髓的損害嚴(yán)重程度,而后者則是由于皮質(zhì)脊髓側(cè)束及脊髓丘腦側(cè)束同時(shí)受到累及所致。當(dāng)病變僅僅累及脊髓的中央灰質(zhì)尤其是脊髓的前角和/或后角時(shí),臨床表現(xiàn)主要為雙側(cè)上肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,腱反射減弱或消失,但下肢檢查弁無異常發(fā)現(xiàn)。對(duì)于這一特殊類型的脊髓型頸椎病以往文獻(xiàn)中很少提及,而實(shí)際
7、上這一特殊類型的頸脊髓損害弁非少見。當(dāng)脊髓型頸椎病表現(xiàn)為一側(cè)上肢癥狀時(shí)容易混淆,此時(shí)MRI檢查所提供信息常具有重要價(jià)值。神經(jīng)根型頸椎病還可與脊髓型頸椎病同時(shí)存在。枕骨及寰樞椎疾患枕頸部傷病常引起枕大神經(jīng)痛。枕大神經(jīng)為頸2神經(jīng)后支組成的感覺神經(jīng),與頸3神經(jīng)根損害所致疼痛較難鑒別,影像學(xué)檢查有助于明確病因,必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行顱神經(jīng)、小腦功能及眼底檢查。頸椎其他疾患如椎管狹窄、后縱韌帶骨化、感染、腫瘤等,影像學(xué)檢查可明確診斷。肺、縱隔腫瘤如肺上溝腫瘤,可侵犯臂叢引起肩臂疼痛,體檢可在鎖骨上窩觸及腫塊,影像學(xué)檢查可明確腫瘤所在部位及范圍。胸廓出口綜合征主要病因包括頸助、前斜角肌肥厚以及鎖骨、肩胛骨喙突或第
8、1肋骨畸形愈合或不愈合等。最常見的癥狀為上肢的疼痛、麻木或疲勞感,其次為肩部和肩胛部的疼痛,再次為頸部的疼痛。根據(jù)受壓成分的不同可以神經(jīng)、動(dòng)脈或靜脈受壓癥狀為主,其中多數(shù)主要表現(xiàn)為神經(jīng)受壓癥狀,以臂叢下干受累機(jī)會(huì)為多,故常表現(xiàn)為尺神經(jīng)支配區(qū)的損害癥狀。常用體檢方法包括Morley試驗(yàn)、Adson試驗(yàn)、Wright試驗(yàn)、Eden試驗(yàn)及Roos試驗(yàn)等。本癥的診斷應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及上述試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷,常規(guī)攝X線平片,必要時(shí)可行血管或臂叢造影及神經(jīng)電生理檢查。臂叢神經(jīng)炎急性或亞急性起病,首發(fā)癥狀為一側(cè)肩部及上肢的劇烈疼痛,弁可伴有發(fā)熱等全身癥狀。肩部疾患如肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩袖損傷等。以肩部疼痛、活動(dòng)障礙
9、為突出癥狀,二者可合弁存在,肩關(guān)節(jié)造影及MRI檢查有助于明確診斷。頸肩臂綜合征以自頸部向肩、臂及手指的放射疼痛為主要癥狀,與頸椎不良姿勢(shì)體位引起的肌肉疲勞有關(guān)。頸肩手綜合征又稱Steibrocker綜合征,表現(xiàn)為上肢自主神經(jīng)功能異常,除肩、手指疼痛外,尚有手指腫脹及顏色、溫度改變,隨后即發(fā)生骨質(zhì)疏松。上肢周圍神經(jīng)卡壓如腕管綜合征、尺管綜合征及遲發(fā)性尺神經(jīng)損害等,根據(jù)相應(yīng)癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查多可明確診斷。應(yīng)指出的是,頸椎病患者可同時(shí)合弁上肢周圍神經(jīng)卡壓。3 .脊髓型頸椎病的鑒別診斷椎管內(nèi)腫瘤一般來說,頸椎椎管內(nèi)腫瘤癥狀變化的進(jìn)展速度比脊髓型頸椎病要快得多。而脊髓型頸椎病雖也可能有進(jìn)行性發(fā)展
10、的表現(xiàn),但一般進(jìn)展速度較慢,有時(shí)好時(shí)壞的現(xiàn)象,初期尤為明顯。除非發(fā)病后頸部受到外傷,則較少出現(xiàn)四肢完全性癱瘓的情況。鑒別特點(diǎn):核磁共振檢查能確定椎管內(nèi)腫瘤的診斷,且能顯示腫瘤與正常組織的界線、腫瘤大小與范圍,而且基本上能區(qū)分出腫瘤位于脊髓內(nèi)還是硬膜外,以及頸髓受壓程度,是最理想的檢查方法。脊髓腫瘤病人有頸、肩、臂、手指的疼痛或麻木,同側(cè)上肢為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷,下肢為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷。癥狀逐漸發(fā)展到對(duì)側(cè)下肢,最后到達(dá)對(duì)側(cè)上肢。壓迫平面以下感覺減退及運(yùn)動(dòng)障礙的情況開始為Brown_Sequard綜合征,最后發(fā)展為脊髓橫貫性損害現(xiàn)象。鑒別特點(diǎn): X線平片顯示椎間孔增大、椎體或椎弓破壞。 脊髓碘油
11、造影,梗阻部位造影呈倒杯狀,脊椎穿刺Queckenstedt試驗(yàn)陰性。 在完全梗阻病例,腦脊液呈黃色,易凝固,蛋白含量增Wj。枕骨大孔區(qū)腫瘤其癥狀是枕后痛,同側(cè)上肢痙攣性麻痹,弁發(fā)展到下肢、同側(cè)下肢和對(duì)側(cè)上肢。手和前臂肌肉有萎縮現(xiàn)象。有時(shí)可出現(xiàn)感覺改變。鑒別特點(diǎn): 脊髓造影,梗阻的位置較高,碘油難以到達(dá)顱腔。 可出現(xiàn)顱凹腦神經(jīng)的癥狀。 晚期可引起腦壓升高,有眼底水腫、腦膜刺激征。脊髓粘連性蛛網(wǎng)膜炎其表現(xiàn)為脊神經(jīng)感覺根(前根)和運(yùn)動(dòng)根(后根)的神經(jīng)癥狀,或有脊髓的傳導(dǎo)束癥狀。Queeckenstedt試驗(yàn)有不全梗阻或完全梗阻。細(xì)胞數(shù)及蛋白的增加無一定數(shù)值。鑒別特點(diǎn): 脊髓造影時(shí),碘油通過蛛網(wǎng)膜下
12、腔時(shí)困難,呈蠟淚狀變化。脊髓空洞癥一種慢性進(jìn)展的脊髓進(jìn)行性疾患,髓內(nèi)有空洞形成弁逐漸進(jìn)行性擴(kuò)大,主要表現(xiàn)為感覺障礙,運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)較晚。鑒別特點(diǎn): 發(fā)生于年輕人,多為2030歲; 在頸胸神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛、溫覺障礙,而觸覺正常,此即感覺分離現(xiàn)象。由于頸椎病脊髓型亦可出現(xiàn)上述分離性感覺障礙,故臨床上二者易相互誤診。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病,主要是指脊髓性肌萎縮癥、脊髓側(cè)索硬化癥以及兩種混合的肌萎縮側(cè)索硬化癥。鑒別特點(diǎn): 上肢肌肉、手部肌肉萎縮特別明顯,弁由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展; 病變部位可以很高,侵犯腦部直接發(fā)出的神經(jīng),可以出現(xiàn)說話咬字不清、吞咽困難; 全身肌肉有顫動(dòng)(肉跳)、可出現(xiàn)舌肌萎縮和舌顫; 全身無感覺障礙; 舌肌和胸鎖乳突肌的肌電圖可有異常,表現(xiàn)出自發(fā)電位及巨大電幅波; 影像學(xué)檢查,X線片上頸椎有無明顯退行性變,脊髓造影無梗阻,甚至在核磁共振也無異常所見,無脊髓壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)。腰椎疾病脊髓型頸椎病多先出現(xiàn)下肢癥狀,如果因上肢癥狀輕微或尚未出現(xiàn)上肢癥狀,容易被患者或經(jīng)治醫(yī)生忽視,這是容易
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