特種設(shè)備型式試驗(yàn)報(bào)告

1、報(bào)告編號(hào):特種設(shè)備型式試驗(yàn)報(bào)告設(shè)備種類 設(shè)備類別 設(shè)備品種 型號(hào)規(guī)格制造單位 代理機(jī)構(gòu) （印制型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱）型式（注：本報(bào)告是按照本規(guī)則起重機(jī)械和安全保護(hù)裝置應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的全部試驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容編排的， 試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同類別、品種的起重機(jī)械和安全保護(hù)裝置，根據(jù)本規(guī)則規(guī)定的該類別、品種起 重機(jī)械應(yīng)當(dāng)型式試驗(yàn)的具體項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行編制和填寫。本注不印制。）注意事項(xiàng)1. 本報(bào)告是依據(jù)起重機(jī)械型式試驗(yàn)規(guī)則進(jìn)行型式試驗(yàn)的結(jié)論報(bào)告。2. 報(bào)告書應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無3. 本報(bào)告書無試驗(yàn)、審核、批準(zhǔn)人員簽字以及型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)、檢驗(yàn)專用 章或者公章無效，并且應(yīng)

2、當(dāng)騎縫蓋注型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專用章或者公章。4. 報(bào)告一式三份，一份型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)存檔，兩份約請(qǐng)單位保存。5. 本報(bào)告僅對(duì)樣機(jī)本身有效。型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址：郵政編碼:聯(lián)系電話:起重機(jī)械型式試驗(yàn)結(jié)論第J J J J J JN J頁(yè)一、樣機(jī)主要參數(shù)第頁(yè)二、樣機(jī)型式'、1 11/ U1 二第頁(yè)二、樣機(jī)設(shè)計(jì)文件審查小門第頁(yè)四、樣機(jī)檢杳第頁(yè)五、樣機(jī)試驗(yàn),第頁(yè)附結(jié)構(gòu)應(yīng)力測(cè)試，第1 J J J J J J J J J J JN J頁(yè)起重機(jī)械型式試驗(yàn)結(jié)論制造單位名稱制造單位地址代理機(jī)構(gòu)名稱代理機(jī)構(gòu)地址許可級(jí)別設(shè)備主要參數(shù)見本報(bào)告一設(shè)備品種（型式）型號(hào)規(guī)格總圖圖號(hào)產(chǎn)口口編號(hào)制造監(jiān)檢單位名稱制造監(jiān)檢完成日期制造

3、監(jiān)檢證書編號(hào)設(shè)備制造日期樣品接受日期試驗(yàn)地點(diǎn)試驗(yàn)時(shí)間試驗(yàn) 依據(jù)起重機(jī)械型式試驗(yàn)規(guī)則試驗(yàn) 結(jié)論該樣機(jī)經(jīng)過型式試驗(yàn)，結(jié)果各項(xiàng)（符合、不符合）規(guī)定，綜合判定型式試 驗(yàn)合格（不合格）。（注：綜合判定為不合格的，在本欄中應(yīng)當(dāng)列出不合格的項(xiàng)目號(hào)，并且注明“不合格 的項(xiàng)目見本報(bào)告“三、樣機(jī)設(shè)計(jì)文件審查” 或者本報(bào)告“四、樣機(jī)檢查”或者本報(bào)告“五、 樣機(jī)試驗(yàn)”的某某項(xiàng)或者某某內(nèi)容”。本注不印制。）備注試驗(yàn)負(fù)責(zé)人：日期：型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)：審核：日期：（型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)試驗(yàn)專用章）年月日批準(zhǔn)：日期：樣機(jī)主要參數(shù)序號(hào)項(xiàng)目單位數(shù)值（注：本表應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機(jī)械或者安全保護(hù)裝置，按照本規(guī)則附件 D至R規(guī)定的主

4、要參數(shù)填寫。本注不印制。）、樣機(jī)型式型式描述（指主要結(jié)構(gòu)型式、主要配置、主要材料、主要控制方式 ）：樣機(jī)照片:設(shè)計(jì)與制造規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)設(shè)計(jì)審查項(xiàng)目與內(nèi)容審查結(jié)果備注1設(shè)計(jì)文件的內(nèi)容2技術(shù)參數(shù)3結(jié)構(gòu)計(jì)算4機(jī)械傳動(dòng)系統(tǒng)計(jì)算5安全保護(hù)裝置選型6設(shè)計(jì)圖樣7安裝使用維護(hù)說明書結(jié)論：備注：審查人員：日期：審核人員：日期：序號(hào)檢查項(xiàng)目及其內(nèi)容檢查結(jié)果檢查結(jié)論備注備注：檢查人員：日期：審核人員：日期：（注：本表為樣機(jī)檢查報(bào)告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、 品種起重機(jī)械或者安全保護(hù)裝置，按照本規(guī)則附件D至R規(guī)定的檢查項(xiàng)目及其內(nèi)容填寫。本注不印制。 ）序號(hào)試驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)論備注備注：試驗(yàn)人員：日期：審核人員：日期：（注：本表為樣機(jī)試驗(yàn)報(bào)告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、 品種起重機(jī)械或者安全保護(hù)裝置，按照本規(guī)則附件D至R規(guī)定的試驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容填寫。本注不印制。 ）附結(jié)構(gòu)應(yīng)力測(cè)試儀器型號(hào)應(yīng)變片型式天氣情況（晴、陰）風(fēng)速m/s溫度產(chǎn)口口編號(hào)鋼結(jié)構(gòu)應(yīng)力測(cè)試工況 及測(cè)試數(shù)據(jù)見附表結(jié)構(gòu)危險(xiǎn)截面應(yīng)力值見附表測(cè)試布點(diǎn)見附圖測(cè)試 結(jié)果最危險(xiǎn)應(yīng)力點(diǎn)為第 點(diǎn)（工況：）安全系數(shù)n=結(jié)論 意見測(cè)試人員