最新科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改

1、第一篇、醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施2015-01-30根據(jù)我院關(guān)于對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長效機(jī)制，我科于2015年1月30日在全科開展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，總結(jié)如下科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制：實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)

2、定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范：科間、院內(nèi)會(huì)診能按規(guī)定執(zhí)行，會(huì)診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”：值班人員在崗情況良好，無無資質(zhì)人員上崗情況；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解：查對(duì)制度執(zhí)行到位：注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)：科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫入院時(shí)知情告知書，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要

3、求與患方簽署“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。在自查過程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問題。對(duì)于此類問題，經(jīng)過科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類如下一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在問題由于門診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門診病人都書寫病歷。因門診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無法對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)到底。如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。整改措施科室再次重申門診病歷書寫的重要性，對(duì)于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過適當(dāng)限號(hào)、增加門診醫(yī)師等方式解決。對(duì)于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對(duì)病歷不能按規(guī)定書寫的

4、情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書寫不及時(shí)或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，與個(gè)人績效考核掛鉤。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度存在問題對(duì)于常見病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵,且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。整改措施提高重視、加大管理力度科主任必須對(duì)三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視,完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理冬級(jí)醫(yī)師必

5、須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時(shí)查房?？浦魅尾榉繒r(shí)，護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個(gè)查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過規(guī)范化查房使得各級(jí)醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。促進(jìn)醫(yī)療文書質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心通過對(duì)醫(yī)療文書嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗(yàn)醫(yī)療文書的真實(shí)性、規(guī)范性和及時(shí)性，督促臨床醫(yī)生按病歷書寫規(guī)范完成醫(yī)療文書，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲，對(duì)出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書質(zhì)量。強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展

6、，從而提高診療水平。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),強(qiáng)化“以人為本”意識(shí)。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。三、會(huì)診制度存在問題會(huì)診單書寫過于簡單，尤其是門診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。整改措施高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，加強(qiáng)門診病歷的管理及書寫監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱，夜間急會(huì)診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。四疑雄病例討論制度存在問題大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過程過于簡單，程序化明顯。記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題

7、的目的。整改措施做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。五醫(yī)患溝通制度存在問題主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。整改措施加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。六分級(jí)護(hù)理制度存在問題醫(yī)師對(duì)常見疾病的護(hù)理級(jí)別適用范用都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對(duì)于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級(jí)別掌握不準(zhǔn)。整改措施通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級(jí)別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級(jí)別

8、的護(hù)理工作。七危重病人搶救制度存在問題因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對(duì)搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施認(rèn)直組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八術(shù)前討論制度存在問題討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策的討論不足。整改措施明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九死亡病例討論制度存在問題能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對(duì)于有爭議或糾第二篇、急診科自查

9、整改措施科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。急診科自查整改內(nèi)容根據(jù)三級(jí)醫(yī)院院評(píng)審結(jié)束:后相關(guān)要求，我科認(rèn)真自查，同時(shí)醫(yī)院職能科室對(duì)我科亦進(jìn)行了督查，暴露出的一些醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)廿，如門診病歷書寫不及時(shí)，有些理法方藥不一致，中醫(yī)臨床路徑總結(jié)分析不全面，中醫(yī)藥診療技術(shù)在急診科的應(yīng)用過于單一，個(gè)別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精，存在漏診、誤診情況，急診“綠色通道”有待進(jìn)一步完善：核心制度落實(shí)不到位等問題。對(duì)此我科深入分析原因，制定整改措施如下一、及時(shí)完善書寫門診病歷，并定期進(jìn)行檢查，加強(qiáng)中醫(yī)在診療活動(dòng)中的內(nèi)容，完善四診，規(guī)范望聞問切，做到理法方藥的一致性，重視臨床路徑管理，并定期分析總結(jié)實(shí)

10、施情況。二、進(jìn)一步完善急診“綠色通道”。建立重點(diǎn)病種如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務(wù)流程與規(guī)范，加強(qiáng)科間緊密協(xié)作，強(qiáng)調(diào)對(duì)急危重癥患者現(xiàn)場急救和途中監(jiān)護(hù)及時(shí)、規(guī)范，保證院前急救一院內(nèi)急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。三、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。重點(diǎn)針對(duì)年青醫(yī)師、反復(fù)進(jìn)行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復(fù)雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對(duì)病人實(shí)行迅速、準(zhǔn)確、有效地救治：開展急危重病人如何及時(shí)診斷、處理、分診案例大討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，盡快提高急診分診準(zhǔn)確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時(shí)機(jī)。加強(qiáng)急救操作技能的培訓(xùn)，如氣管插管、呼吸機(jī)的應(yīng)用、心電除顫

11、、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等，使全科醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。強(qiáng)調(diào)急診醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責(zé)任心和同情心對(duì)待每一個(gè)病人，并實(shí)行迅速、準(zhǔn)確、有效地救治，全心全意地為病人服務(wù)。對(duì)疑難危重病人立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診，做到誰首診誰負(fù)責(zé)。遇重大搶救及時(shí)通知科主任或本科二、三線值班醫(yī)生，有?？魄闆r應(yīng)及時(shí)請(qǐng)?？茀⑴c搶救，特殊病人或需多科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、院行政值班等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地組織指揮、協(xié)調(diào)搶救工作。五、加強(qiáng)思想教育，增強(qiáng)責(zé)任心。針對(duì)自查督查過程中暴露個(gè)別醫(yī)生責(zé)任心

12、不強(qiáng)問題進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，促使其及時(shí)改正。進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意思。強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作、規(guī)范書寫各種記錄，對(duì)危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認(rèn)真細(xì)致、及時(shí)準(zhǔn)確地做好各種相關(guān)記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實(shí)行“先搶救后收費(fèi)”原則，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第三篇、醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。隴西縣紅十字眼科醫(yī)院2013年第一季度醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧（一）我院有健

13、全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。我們通過安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會(huì)議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心

14、問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高?？剖覍?duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。（四）護(hù)理管理方面（1）護(hù)理管理組織科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2

15、）護(hù)理人力資源管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。（3）臨床護(hù)理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)國手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。備科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況

16、，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。二、存在問題（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討

17、論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書而的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（-）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素：外科用手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。三、整改措施（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知

18、識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難.保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)

19、、醫(yī)院常用法律法規(guī)選編、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊(cè)，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2013年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識(shí)的考核，成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。（-）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)而講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重

20、視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，枉絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)

21、衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗第四篇、醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范診療行為自查整改情況匯報(bào)按照四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委十六條醫(yī)療核心制度對(duì)全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查總結(jié)情況匯報(bào)如下一、主要工作措施（一）積極開展培訓(xùn)，提

22、高醫(yī)務(wù)人員意識(shí)：為提高臨床意識(shí)，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會(huì)議、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)議等對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度再培訓(xùn)、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。（-）定期醫(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位：醫(yī)院每月由質(zhì)控、醫(yī)療、護(hù)理等職能部門對(duì)全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保人人過關(guān)；醫(yī)院要求各科室對(duì)醫(yī)療核心制度進(jìn)行全員考核,醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，力求人人過關(guān)。同時(shí)各科室以醫(yī)療質(zhì)量安全

23、專項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機(jī)制。通過培訓(xùn)與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）完善知情同意制度。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動(dòng)向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，并由患方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，切實(shí)保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)手術(shù)方案重大調(diào)整或出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料的情況如需臨時(shí)增加手術(shù)項(xiàng)目等，必須及時(shí)、主動(dòng)同患者及其親屬或患者授權(quán)代理人進(jìn)行溝通，征得其同意并簽署相關(guān)文書后方可實(shí)施，嚴(yán)禁未履

24、行知情同意手續(xù)擅自增加手術(shù)項(xiàng)目等。同時(shí)要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫，重手術(shù)，輕談話的問題,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。二、自查總體情況醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位：有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制：實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按時(shí)間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院

25、性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“責(zé)任人管理”：交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解：查對(duì)制度執(zhí)行到位：注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行：高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實(shí)施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時(shí)對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品等嚴(yán)格按照要求簽署自費(fèi)項(xiàng)目“知情同意書”：輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。

26、三、存在問題及整改落實(shí)情況（一）三級(jí)醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡單，對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范。整改措施提高重視、加大管理力度要求科室三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？浦魅尾榉繒r(shí)，低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。（二）疑難病例討論制度科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于

27、簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的，同時(shí)部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時(shí)。整改措施加強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。（三）醫(yī)患溝通制度與知情同意存在問題部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。整改措施加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書。醫(yī)務(wù)科2016-04-05第五篇、醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我

28、科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下一、存在問題（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素：國手術(shù)期預(yù)防用藥不合理,抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容

29、分析少，有的象記流水帳，過于形式化。2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。（四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有''生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。（六）科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題長期存在。二、下一步整改措施（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)

30、人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式,對(duì)查到的問題除了當(dāng)而講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)

31、濟(jì)處罰，給予懲戒。2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。4、根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控用手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工

32、作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真.正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。（四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施（2）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安

33、全管理基本情況回顧（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與績效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。（-）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。我們通過安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會(huì)議，認(rèn)真.研究分析檢查中

34、發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。（四）護(hù)理管理方而（1）護(hù)理管理組織能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2）護(hù)理人力資源管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座

35、、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真.執(zhí)行完成。（3）臨床護(hù)理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)困手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。備科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

36、（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員第六篇、醫(yī)院追蹤檢查管理組存在問題整改情況報(bào)告科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改?？h人民醫(yī)院追蹤檢查管理組存在問題整改情況報(bào)告2015年9月9日至9月11日，追蹤檢查評(píng)審專家組深入我院各臨床科室及行政后勤部門采取現(xiàn)場視察、人員訪談、資料查閱等方式，對(duì)我院進(jìn)行了全面深入的追蹤檢查，通過檢查，詳細(xì)指出了我院的工作亮點(diǎn)和存在的不足，針對(duì)醫(yī)院綜合管理方面，管理組評(píng)審專家提出了12個(gè)方面的存在問題。一是建議醫(yī)院加強(qiáng)全面質(zhì)量管理知識(shí)、工具的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，切實(shí)提高質(zhì)量管理水平。加強(qiáng)醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控體系建設(shè)，讓各個(gè)質(zhì)量管理委員會(huì)真正發(fā)揮作用，而不是流于

37、形式：二是建議加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求：三是依法行醫(yī)，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)資格證要求進(jìn)行人員的安排（麻醉科主任為醫(yī)士）：四是門診流程有制度，但落實(shí)上，尤其是門診醫(yī)療資源調(diào)配工作機(jī)制為落實(shí)，如專家門診出診率及特殊情況不能出診時(shí)無替代方案，對(duì)門診病歷書寫認(rèn)識(shí)不足；五是投訴與醫(yī)療糾紛處理應(yīng)分開，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴職責(zé)不明，流程不暢，職工、患者及家屬對(duì)投訴流程不能夠清楚，不知道投訴電話及受理部門，建議在醫(yī)院明顯及人流密集處公示投訴處理流程；六是建議醫(yī)院加強(qiáng)各職能部門的效能建設(shè)，體現(xiàn)院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，上下聯(lián)動(dòng)，提高執(zhí)行力，如一件事布置下去，他們?cè)趺醋?，做得怎么樣，原因是什么，?/p>

38、改措施是什么，下一步怎么做？考核監(jiān)管質(zhì)量有待提高，使之具有較強(qiáng)的可操作性；七是信息化建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)提升醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理更上一層樓，目前門診信息化建設(shè)缺失，輔助科室與臨床科室之間為信息孤島：八是在后勤管理方而，建議加強(qiáng)高危用品的使用監(jiān)管,切實(shí)加強(qiáng)安全措施的落實(shí)，加強(qiáng)落實(shí)后勤人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)。建議加強(qiáng)對(duì)外承包食堂的監(jiān)管,對(duì)食品留洋、食品衛(wèi)生等加強(qiáng)監(jiān)管：九是加強(qiáng)安全、消防管理，高危地段、高危及老舊用房的消防安全設(shè)施達(dá)不到要求：如污水處理站放置氯酸鈉4捅，但無防盜措施，無使用記錄痕跡；十是加強(qiáng)傳染病報(bào)告的管理，少數(shù)?？崎T診無報(bào)告記錄本，存在監(jiān)管漏洞；十一是建議加強(qiáng)后勤物資的規(guī)范性、精細(xì)化

39、管理，完善溯源管理、儲(chǔ)存管理、檔案管理，保障醫(yī)療安全:十二是進(jìn)一步加強(qiáng)職能部門對(duì)特殊藥物的督導(dǎo)檢查，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作，促進(jìn)臨床合理用藥。針對(duì)存在問題，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，由分管行政后勤工作的領(lǐng)導(dǎo)牽頭就管理組檢查專家組提出的意見建議和整改的內(nèi)容認(rèn)真落實(shí)整改，現(xiàn)將整改落實(shí)情況匯報(bào)如下一、加強(qiáng)質(zhì)量管理，加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控體系建設(shè)，我院認(rèn)真修訂完善質(zhì)量管理委員會(huì)組織及架構(gòu)，明確職責(zé)，認(rèn)真發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)在三級(jí)質(zhì)控體系建設(shè)中的作用，同時(shí)制定了牟定縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，建立門診、住院醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)控流程和質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理內(nèi)容，并認(rèn)真納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)

40、態(tài)質(zhì)量監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制綜合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。二、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院認(rèn)真制定了人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，一是加大人才招聘和引進(jìn)力度,為吸引人才提供了資金補(bǔ)助和住房保障；二是加大人才培養(yǎng)力度，我院與云南省第一人民醫(yī)院建立了結(jié)對(duì)幫扶合作關(guān)系，采取請(qǐng)進(jìn)來送出去的形式，提升臨床、醫(yī)技業(yè)務(wù)能力和水平；三是設(shè)立重點(diǎn)學(xué)科，每年分批培養(yǎng)學(xué)科帶頭人，使醫(yī)院人才梯隊(duì)建設(shè)符合醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求。三、加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院制定了激勵(lì)措施及獎(jiǎng)懲制度，鼓勵(lì)新參加工作人員，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，盡快取得職業(yè)資格，并嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍開展工作，新錄用人員三年內(nèi)取得職業(yè)資格，一次性給予5000元獎(jiǎng)勵(lì)，五年內(nèi)未取得職業(yè)資格的人員，給予辭退或調(diào)離原工

41、作崗位，確保依法執(zhí)業(yè)的嚴(yán)肅性。就原麻醉科主任職業(yè)資格達(dá)不到要求的問題，我院已通知本人，限期取得資格，如期限內(nèi)未能取得資格，醫(yī)院將進(jìn)行人事調(diào)整。四、根據(jù)門診流量管理，我院制定了門診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的制度及程序，門診專家安排有二線班，保障專家門診的出勤率。五、為認(rèn)真做好投訴管理工作，我院成立了投訴管理科，安裝了投訴電話，進(jìn)一步規(guī)范了投訴管理工作，對(duì)患者和員工投訴及時(shí)分析并進(jìn)行反饋，同時(shí)做好滿意度調(diào)查工作。六、按照PDCA循環(huán)原理，進(jìn)一步加強(qiáng)了職能部門的監(jiān)管力度，職能部門每周定期下科室認(rèn)真.督查、分析并提出整改、督促相關(guān)科室持續(xù)整改并做好痕跡記錄。七、困繞二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)和信息化

42、持續(xù)整改要求，醫(yī)院提出了“整合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享，支撐醫(yī)院管理”的信息化建設(shè)構(gòu)想，先后引進(jìn)2名計(jì)算機(jī)專業(yè)技術(shù)人員充實(shí)到了信息化建設(shè)和管理工作中。為推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，盡快整合醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，2016年我院將信息系統(tǒng)整合列為年度重要工作之一，擬計(jì)劃自籌資金160萬，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，并將建設(shè)和發(fā)展好醫(yī)院信息化作為醫(yī)院“十三五”建設(shè)工作重點(diǎn)，努力通過建設(shè)和發(fā)展，有機(jī)整合醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有信息數(shù)據(jù)最大限度的采集、傳輸、存儲(chǔ)和共享，提升醫(yī)院管理水平，優(yōu)化業(yè)務(wù)工作流程，提高整體工作效率，使醫(yī)院管理從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)

43、。八、對(duì)醫(yī)院使用的高危用品的種類、數(shù)量建立臺(tái)賬，完善高危用品采購、儲(chǔ)存、使用、消耗登記資料，做到賬物相符；加強(qiáng)作業(yè)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)；配備了職業(yè)防護(hù)設(shè)施如工作服、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。制定了食堂考核實(shí)施辦法；由后勤科負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)管，行政科、后勤科、感控辦組織人員不定期對(duì)食堂進(jìn)行考核。九、醫(yī)院在高危地段及老舊用房增加滅火器：存放次氯酸鈉房間已安裝防盜欄：建立次氯酸鈉臺(tái)賬，有使用記錄，做到賬物相符。十、加強(qiáng)傳染病疫情管理督查力度，根據(jù)檢驗(yàn)科、放射科檢查結(jié)果反饋登記本，定期進(jìn)行督查，對(duì)督查中存在問題，立即反饋給科室主任整改：漏報(bào)病例補(bǔ)填傳染病報(bào)告卡，同時(shí)下發(fā)牟定縣人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)

44、傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)制度的通知（牟醫(yī)發(fā)【2014】33號(hào)）文件，對(duì)科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲，進(jìn)一步規(guī)范傳染病疫情上報(bào)工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范上報(bào)疫情信息。卜一、加強(qiáng)后勤物資管理，完善管理制度及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理，儲(chǔ)存管理，檔案管理、銷毀記錄等）：庫房物資分類管理，做到精細(xì)化、規(guī)范化。十二、醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥劑科和臨床科室特殊藥物管理和使用的督導(dǎo)和檢查，同時(shí)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作的要求，制定獎(jiǎng)懲措施，加大臨床抗生素使用督查力度,促進(jìn)臨床合理用藥。2015等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建管理組年11月6日第七篇、門診部自查及整改報(bào)告科室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間有定期自查、分析與整改。門診部自查及整改報(bào)告為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)星和技術(shù)服務(wù)水平，我院嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，并根據(jù)宛醫(yī)?！?012-20號(hào)文件，我單位進(jìn)行了自查自糾工作。自查情況如下一、醫(yī)療質(zhì)量管理1、我院設(shè)置了內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、五官、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科,根據(jù)患者需求導(dǎo)診分診，合理