幻肢痛的綜合治療PPT通用課件

1、幻肢痛(phantom limb pain) 的綜合治療 l幻肢痛的發(fā)病機(jī)制幻肢痛的發(fā)病機(jī)制l疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別l幻肢痛的綜合治療幻肢痛的綜合治療概念概念l幻肢感幻肢感: :截肢術(shù)后仍有已截除肢體存在的幻覺(jué)，截肢術(shù)后仍有已截除肢體存在的幻覺(jué)，可長(zhǎng)時(shí)期存在可長(zhǎng)時(shí)期存在, ,一般不需要任何治療一般不需要任何治療. .l幻肢痛幻肢痛: :指截肢術(shù)后仍有已截除肢體存在的幻指截肢術(shù)后仍有已截除肢體存在的幻覺(jué)覺(jué), ,并發(fā)生疼痛并發(fā)生疼痛. .l截肢痛截肢痛: :指截肢后出現(xiàn)的殘端疼痛指截肢后出現(xiàn)的殘端疼痛, ,常在傷口愈合常在傷口愈合后一段時(shí)間才出現(xiàn)后一段時(shí)間才出現(xiàn). .幻肢

2、痛發(fā)病機(jī)理幻肢痛發(fā)病機(jī)理l中樞中樞神經(jīng)神經(jīng)重組重組 創(chuàng)傷等傷害性刺激引起中樞性的細(xì)胞分子創(chuàng)傷等傷害性刺激引起中樞性的細(xì)胞分子水平的變化水平的變化l中樞中樞神經(jīng)神經(jīng)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) 長(zhǎng)時(shí)期來(lái)自末梢的感覺(jué)已在大腦皮質(zhì)形成體長(zhǎng)時(shí)期來(lái)自末梢的感覺(jué)已在大腦皮質(zhì)形成體象，當(dāng)其中一部分突然消失后，中樞的體象還象，當(dāng)其中一部分突然消失后，中樞的體象還沒(méi)有消失，仍感到肢體存在沒(méi)有消失，仍感到肢體存在l末梢末梢神經(jīng)神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)刺激學(xué)說(shuō) 斷肢末端有神經(jīng)瘤，神經(jīng)瘤的刺激傳到中樞斷肢末端有神經(jīng)瘤，神經(jīng)瘤的刺激傳到中樞幻肢痛的幻肢痛的危害危害l是截肢術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是截肢術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥, ,發(fā)生率約發(fā)生率約50%50%-9-9

3、0%0%l慢性長(zhǎng)期幻肢痛慢性長(zhǎng)期幻肢痛嚴(yán)重影響嚴(yán)重影響患者的功能和心理康患者的功能和心理康復(fù)復(fù), ,影響日常生活、生活質(zhì)量降低影響日常生活、生活質(zhì)量降低. .l疼痛日久和嚴(yán)重的患者疼痛日久和嚴(yán)重的患者, ,常伴有常伴有焦慮、抑郁焦慮、抑郁、食欲下降和失眠食欲下降和失眠. .l研究表明：研究表明： 18%18%失去失去工作能力工作能力,33.5%,33.5%工作能力受到影響，工作能力受到影響，82%82%存在輕重不等的失眠現(xiàn)象，存在輕重不等的失眠現(xiàn)象，43%43%社會(huì)能力降低，社會(huì)能力降低，45%45%日常活動(dòng)受到影響日?；顒?dòng)受到影響. .l幻肢痛的發(fā)病機(jī)制幻肢痛的發(fā)病機(jī)制l疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的

4、鑒別疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別l幻肢痛的綜合治療幻肢痛的綜合治療幻肢痛幻肢痛疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn) l截肢后即刻出現(xiàn)截肢后即刻出現(xiàn), ,主要在截除的肢體遠(yuǎn)端主要在截除的肢體遠(yuǎn)端 l疼痛程度和性質(zhì)疼痛程度和性質(zhì)繁多：繁多：搏動(dòng)性痛、燒灼樣痛、針搏動(dòng)性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等. .l大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重, ,常于安靜時(shí)或夜間常于安靜時(shí)或夜間發(fā)作發(fā)作, ,情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛誘發(fā)或加重疼痛. .l持續(xù)時(shí)間可數(shù)秒，也可數(shù)小時(shí)持續(xù)時(shí)間可數(shù)秒，也可數(shù)小時(shí)

5、.l可詳細(xì)描述出可詳細(xì)描述出疼痛部位疼痛部位.l截肢殘端輕輕觸摸即可引起整個(gè)幻肢的放截肢殘端輕輕觸摸即可引起整個(gè)幻肢的放射性疼痛射性疼痛.與截肢痛鑒別診斷與截肢痛鑒別診斷l(xiāng)部分患者幻肢痛與截肢痛并存部分患者幻肢痛與截肢痛并存.l范圍較彌散，可累及整個(gè)殘端并向身體其他部位范圍較彌散，可累及整個(gè)殘端并向身體其他部位放射放射.l疼痛性質(zhì)多呈刺痛、灼痛或跳痛疼痛性質(zhì)多呈刺痛、灼痛或跳痛.l截肢殘端觸摸多有劇痛和明顯壓痛點(diǎn)截肢殘端觸摸多有劇痛和明顯壓痛點(diǎn)l幻肢痛的發(fā)病機(jī)制幻肢痛的發(fā)病機(jī)制l疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別疼痛特點(diǎn)及與截肢痛的鑒別l幻肢痛的綜合治療幻肢痛的綜合治療幻肢痛治療幻肢痛治療l阻滯及手術(shù)阻

6、滯及手術(shù) 殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù)殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù) 體神經(jīng)阻滯術(shù)體神經(jīng)阻滯術(shù) 截肢殘端探查術(shù)截肢殘端探查術(shù) 脊髓止痛手術(shù)脊髓止痛手術(shù)l藥物治療藥物治療 l心理治療心理治療 幻肢痛治療幻肢痛治療l殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù)殘端局部痛點(diǎn)阻滯術(shù) 殘端有明顯的壓痛點(diǎn)和感覺(jué)過(guò)敏的部殘端有明顯的壓痛點(diǎn)和感覺(jué)過(guò)敏的部位，用局麻劑阻滯位，用局麻劑阻滯. .幻肢痛治療幻肢痛治療l體神經(jīng)阻滯術(shù)體神經(jīng)阻滯術(shù) 適于劇烈而嚴(yán)重者。適于劇烈而嚴(yán)重者。 一般上肢采用臂叢阻滯，下肢采用坐一般上肢采用臂叢阻滯，下肢采用坐骨神經(jīng)阻滯或腰叢阻滯，若在相應(yīng)的椎間骨神經(jīng)阻滯或腰叢阻滯，若在相應(yīng)的椎間孔阻滯脊神經(jīng)根，療效更好孔阻滯脊神經(jīng)根，療效更好

7、. .幻肢痛治療幻肢痛治療l截肢殘端探查術(shù)截肢殘端探查術(shù) 目的目的: :明確有無(wú)殘端神經(jīng)瘤明確有無(wú)殘端神經(jīng)瘤. . 若能發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予切除，切斷神經(jīng)時(shí)應(yīng)若能發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予切除，切斷神經(jīng)時(shí)應(yīng)使用銳利的刀片切割，神經(jīng)斷端用使用銳利的刀片切割，神經(jīng)斷端用95%95%乙醇乙醇/5%/5%酚溶液涂抹酚溶液涂抹. .幻肢痛治療幻肢痛治療l脊髓止痛手術(shù)脊髓止痛手術(shù) 根據(jù)不同部位和特點(diǎn)，行脊神經(jīng)后根據(jù)不同部位和特點(diǎn)，行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)和脊髓根切斷術(shù)、脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)和脊髓前聯(lián)合切斷術(shù)前聯(lián)合切斷術(shù). .藥物治療與心理治療藥物治療與心理治療l藥物選擇藥物選擇與與心理治療心理治療非常重要非常重要l選擇

8、正確的藥物選擇正確的藥物l積極的心理護(hù)理貫穿始終積極的心理護(hù)理貫穿始終l目前目前, ,口服鎮(zhèn)痛藥物口服鎮(zhèn)痛藥物也逐漸應(yīng)用到術(shù)后可以口服也逐漸應(yīng)用到術(shù)后可以口服的患者。的患者。l為減低有創(chuàng)給藥帶來(lái)的血管內(nèi)導(dǎo)管移位為減低有創(chuàng)給藥帶來(lái)的血管內(nèi)導(dǎo)管移位 血管并發(fā)血管并發(fā)癥癥 患者制動(dòng)引起的不適和術(shù)后即刻止痛藥銜接不患者制動(dòng)引起的不適和術(shù)后即刻止痛藥銜接不當(dāng)產(chǎn)生的空隙當(dāng)產(chǎn)生的空隙, ,口服給藥口服給藥是發(fā)展方向之一。是發(fā)展方向之一。 羥考酮與阿片受體作用特點(diǎn)Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors藥藥 物物受受 體

9、體 類類 型型 嗎啡嗎啡+ + +羥考酮羥考酮+ +芬太尼芬太尼+ + +美沙酮美沙酮+- -+派替定派替定+ +- - -與嗎啡與嗎啡 芬太尼相比，對(duì)芬太尼相比，對(duì)受體作用更強(qiáng)，受體作用更強(qiáng)，對(duì)神經(jīng)性疼痛更有效對(duì)神經(jīng)性疼痛更有效藥物治療藥物治療l藥物選擇藥物選擇 -奧施康定奧施康定( (鹽酸羥考酮控釋片鹽酸羥考酮控釋片) ) 羥考酮對(duì)羥考酮對(duì)神經(jīng)性疼痛神經(jīng)性疼痛的有效性的有效性 起效快起效快, ,持續(xù)持續(xù)12H12H鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛, ,符合術(shù)后疼痛的符合術(shù)后疼痛的治療需要治療需要. .l術(shù)后給藥術(shù)后給藥l評(píng)估患者疼痛程度評(píng)估患者疼痛程度 個(gè)體化給予初始劑量個(gè)體化給予初始劑量 10-20mg Q12

10、H10-20mg Q12Hl觀察和再評(píng)估患者疼痛緩解情況觀察和再評(píng)估患者疼痛緩解情況, ,如需調(diào)如需調(diào)整整, ,增減增減25-50%25-50%l連續(xù)服用連續(xù)服用7-107-10天天 同時(shí)服用同時(shí)服用 神經(jīng)妥樂(lè)平神經(jīng)妥樂(lè)平 2T tid2T tid* *1414l奧施康定改為同劑量奧施康定改為同劑量睡前服用一次睡前服用一次l一般一般2020天左右停藥天左右停藥治療效果治療效果l患者疼痛緩解明顯患者疼痛緩解明顯 7 7分分 11分分l睡眠明顯改善睡眠明顯改善l有利于患者術(shù)后恢復(fù)有利于患者術(shù)后恢復(fù)l患者生活質(zhì)量明顯提高患者生活質(zhì)量明顯提高l停藥后，只有幻覺(jué)感，沒(méi)有幻肢痛停藥后，只有幻覺(jué)感，沒(méi)有幻肢

11、痛l心理治療心理治療 多伴有心理障礙，主要表現(xiàn)為抑郁、失眠、多疑多多伴有心理障礙，主要表現(xiàn)為抑郁、失眠、多疑多慮、食欲不振等。慮、食欲不振等。 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 心理護(hù)理心理護(hù)理l聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 如患者出現(xiàn)抑郁失眠癥狀如患者出現(xiàn)抑郁失眠癥狀 給予阿米替林給予阿米替林 20mg QN20mg QN 抑郁及失眠癥狀明顯改善抑郁及失眠癥狀明顯改善 科室特色l心理護(hù)理心理護(hù)理 術(shù)前術(shù)前 談話（交待病情，心理疏導(dǎo)）談話（交待病情，心理疏導(dǎo)） 長(zhǎng)亭假肢廠參觀長(zhǎng)亭假肢廠參觀 與殘疾工作人員的交流與殘疾工作人員的交流 用事實(shí)幫其樹(shù)立信心用事實(shí)幫其樹(shù)立信心 科室特色l心理護(hù)理心理護(hù)理 術(shù)后術(shù)后 解除幻肢痛解除

12、幻肢痛 鼓勵(lì)及早下地活動(dòng)鼓勵(lì)及早下地活動(dòng) 進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 盡早佩戴假肢盡早佩戴假肢 力爭(zhēng)恢復(fù)正常生活，走向社會(huì)力爭(zhēng)恢復(fù)正常生活，走向社會(huì)l病例病例1 1 張張xx xx 女女 4848歲歲 左腓骨小頭去分化軟骨肉瘤左腓骨小頭去分化軟骨肉瘤 經(jīng)切檢明確病理經(jīng)切檢明確病理 行兩輪化療（行兩輪化療（MTX+MTX+DDP+ADM)MTX+MTX+DDP+ADM) 化療后腫瘤無(wú)變化，且累及上脛腓關(guān)節(jié)，無(wú)法保肢，行化療后腫瘤無(wú)變化，且累及上脛腓關(guān)節(jié)，無(wú)法保肢，行左股骨遠(yuǎn)端截肢術(shù)。左股骨遠(yuǎn)端截肢術(shù)。 術(shù)后：術(shù)后： 神經(jīng)妥樂(lè)平神經(jīng)妥樂(lè)平 2 2片片 TIDTID* *1414 奧施康定奧施康定 15mg Q12h15mg Q12h* *7 7患者患者PET-CTPET-CT顯示顯示lMOV06760.MPGlMOV06766.MPG 安裝假肢后的患者，不僅經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，基本可以自理；安裝假肢后的患者，不僅經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，基本可以自理；而且在她的微笑中，我們更看到了她對(duì)未來(lái)的信心！而且在她的微笑中，我們更看到了她對(duì)未來(lái)的信心！l曾祥海曾祥海 男男 2424歲歲l左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤左股骨遠(yuǎn)