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文檔簡介

1、生活質(zhì)量調(diào)查表編號我們很希望了解您的健康情況和生活質(zhì)量，請回答以下問題圈出最適合您的答案。這些問題沒有“正確”或“錯誤”的答案。您所提供的資料將絕對保密。沒有稍有相當非常1、當您做一些費力的工作，如搬運重的購物袋或行1234李箱，是否感到困難2、長途步行您是否感到困難12343、在屋外短途散步，您是否感到困難12344、您是否在日間的大部分時間臥床或坐在椅子上12345、您是否需要別人協(xié)助吃飯、穿衣、洗澡或上廁所1234（在過去的一周內(nèi)）6、您的工作或日常活動是否受到限制127、38、39、310、311、312、313、314、315、316、317、318、您是否覺得您喜歡的或其他的閑暇活

2、動受到限制4您有過氣促嗎124您有疼痛嗎124您曾需要休息嗎124您難以睡眠嗎124您曾感到虛弱嗎124您曾感到缺乏食欲嗎124您曾感到惡心嗎124您曾嘔吐過嗎124您曾有便秘嗎124您曾有腹瀉嗎124您感到疲乏嗎12疼痛妨礙了您的日?；顒訂?您難以集中精力做事嗎，如看報紙或電視4您曾感到緊張嗎4您有擔心嗎4您感到易怒嗎4您感到壓抑嗎4您感到記事困難嗎4您的身體狀況或治療妨礙了您的家庭生活嗎124您的身體狀況或治療妨礙了您的社交活動嗎124您的身體狀況或治療導致您的經(jīng)濟困難嗎124319、320、321、322、323、324、325、326、327、328、3（以下問題，請在17間圈出最適合您的號碼）29您怎樣評價您過去一周內(nèi)的總體健康情況1234567很差

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