頸動(dòng)脈支架專家共識(shí)

1、治療原則和方法適應(yīng)癥1、 主要適應(yīng)癥：影像檢查證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄率達(dá)到70%并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者；頸動(dòng)脈狹窄率為50%以上且伴有明確的潰瘍形成和（或）不穩(wěn)定斑塊者。2、 次要適應(yīng)癥：無癥狀性單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）大于80%者；無癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑均大于70%者；無癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑5070%,但需要進(jìn)行全麻的重大手術(shù)者，為預(yù)防發(fā)生術(shù)中腦缺血可在術(shù)前行單側(cè)CAS。3、 特殊適應(yīng)癥：影像檢查證實(shí)頸動(dòng)脈完全閉塞，但閉塞段長(zhǎng)度10mm,且遠(yuǎn)端流出道通暢且并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者，在技術(shù)可行的情況下屬特殊適應(yīng)癥。禁忌癥1 .嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側(cè)腦功能完全喪

2、失、癱瘓等。2 .頸動(dòng)脈完全閉塞，病變長(zhǎng)度大于10mm,伴有影像證實(shí)的血管內(nèi)血栓和多段狹窄者。3 .有出血傾向的同側(cè)顱內(nèi)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤，又不能提前或同時(shí)給予治療者。4 .3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過大面積腦梗死者。5 .嚴(yán)重心肝腎功能障礙、對(duì)比劑過敏等血管造影禁忌者。三、術(shù)前準(zhǔn)備a）明確診斷和制定治療方案：術(shù)前必須經(jīng)影像檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的病變性質(zhì)、程度及病變范圍，有條件者可行腦血流灌注成像。也需要進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討論，以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方案。本術(shù)應(yīng)按照三級(jí)介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。b）簽訂知情同意書：

3、術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書。主要內(nèi)容包括本術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益情況。要和患者及家屬做好充分的談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。c）患者準(zhǔn)備：局部麻醉術(shù)前6h、全身麻醉術(shù)前12h禁飲食。腹股溝區(qū)備皮的等同腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)規(guī)范性給予抗血小板藥物：術(shù)前口服腸溶阿司匹林100mg/次，1次用，和（或）氯毗格雷75mg/次，1次/d,至少35d。需急診手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術(shù)前準(zhǔn)備外必須建立有效的靜脈通道。d）器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材準(zhǔn)備。常用器材將在以下的手術(shù)操作要點(diǎn)中簡(jiǎn)要介紹。四、治療方法a）方法的選擇：動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈

4、狹窄直接選擇支架植入術(shù)，不推薦做單純球囊擴(kuò)張治療，纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良和大動(dòng)脈炎引起的頸動(dòng)脈狹窄首選球囊擴(kuò)張成形術(shù)，擴(kuò)張術(shù)中發(fā)生夾層等并發(fā)癥時(shí)可植入支架治療；動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄行支架植入術(shù)中推薦使用腦保護(hù)裝置。2、操作要點(diǎn)：（1）血管造影：首先行常規(guī)主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈造影和選擇性全腦血管造影。（2）遠(yuǎn)端EPD技術(shù)：通過超滑導(dǎo)絲【0.035in（1in=2.54cm）/150cm】、超長(zhǎng)導(dǎo)管（如125cm5FMPA導(dǎo)管和VTK導(dǎo)管）和8FMPA導(dǎo)引導(dǎo)管（或6F導(dǎo)引長(zhǎng)鞘）三者同軸技術(shù)，或超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管選擇性插管至頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通過260cm導(dǎo)絲交換技術(shù)。以上方法將導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘頭端置于狹窄近端

5、預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端35cm）。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長(zhǎng)鞘輸送遠(yuǎn)端EPD通過狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠(yuǎn)端3cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通過困難和減少栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)。提倡先行小球囊（直徑2.5mm）預(yù)擴(kuò)張后再將EPD輸送裝置通過狹窄病變。目前市場(chǎng)上有多種遠(yuǎn)端EPD裝置供選擇，不同EPD的原理和使用方法類似。遠(yuǎn)端EPD是在狹窄病變的遠(yuǎn)端放置一過濾網(wǎng)，術(shù)中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取走濾網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點(diǎn)有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠(yuǎn)端EPD的安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照研究。（3）近端EP

6、D技術(shù)：超滑導(dǎo)絲（0.035in/150cm）、45F造影導(dǎo)管選擇至頸外動(dòng)脈，通過長(zhǎng)導(dǎo)絲（260cm）交換近端栓子保護(hù)裝置至預(yù)定位置，選擇0.014in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端。近端保護(hù)裝置國(guó)內(nèi)使用極少，原理是采用兩個(gè)閉塞球囊分別阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，使頸內(nèi)動(dòng)脈血流暫時(shí)停滯甚至逆流。支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動(dòng)脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護(hù)裝置和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置缺乏安全性和有效性的對(duì)比研究。因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的EPD。（4）支架植入：通過遠(yuǎn)端保護(hù)裝置自身導(dǎo)絲或近端保護(hù)裝置放置的治療導(dǎo)絲對(duì)狹窄頸動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。對(duì)重度狹窄病變推薦進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張

7、技術(shù)。支架植入前預(yù)擴(kuò)張多主張采用56mm直徑，長(zhǎng)度2030mm球囊，擴(kuò)張后植入自膨式頸動(dòng)脈支架多不再需要后擴(kuò)張。若植入支架后仍殘余再狹窄大于30%,再行56mm球囊做后擴(kuò)張。目前市場(chǎng)上頸動(dòng)脈專用支架種類較多，均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑79mm,長(zhǎng)度3040mm。長(zhǎng)度為60mm的支架使用較少。哪種支架在治療頸動(dòng)脈狹窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證據(jù)。（5）支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動(dòng)脈血管造影，觀察頸動(dòng)脈內(nèi)是否充盈缺損（栓子），確認(rèn)沒有后再回收EPD,并在體外進(jìn)行沖洗，以確認(rèn)是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有栓子存在，應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓

8、治療。確認(rèn)栓子取出或溶解消失后，再取出EpD。（6）完成手術(shù)后檢查：再次進(jìn)行治療側(cè)頸動(dòng)脈和顱內(nèi)血管造影評(píng)價(jià)，達(dá)到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒有腦缺血并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。五、操作注意事項(xiàng)1 .術(shù)中血壓的控制：如患者基礎(chǔ)血壓不正常，在開通頸動(dòng)脈狹窄前應(yīng)給以適度降壓。推薦收縮壓降至正?；虮然A(chǔ)血壓降低2030mmHg。2 .頸動(dòng)脈竇壓力反射的處理：在頸動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張和植入支架前，備好阿托品1mg,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率過緩（小于40次/分）和血壓降低（收縮壓小于90mmHg）,可靜脈推注阿托品。若收縮壓難以21持在90mmHg,可給以多巴胺類升壓藥物。將心率和血壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常2030mmH

9、g。術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血壓至少24h,或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟停或心率持續(xù)小于40次/分，置入臨時(shí)起搏器。由于部分患者在頸動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品會(huì)使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險(xiǎn)。所以不推薦擴(kuò)張前預(yù)防性使用阿托品。3 .抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素50U/kg,術(shù)中持續(xù)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水。4 .球囊擴(kuò)張：對(duì)于頸動(dòng)脈近閉塞性狹窄，預(yù)計(jì)遠(yuǎn)端EPD通過有一定難度時(shí)可先行小球囊（直徑23mm）預(yù)擴(kuò)張后再放置EPD;或使用近端保護(hù)裝置。對(duì)于重度狹窄（直徑大于70%）植入支架前推薦采用等大球囊（直徑56mm）預(yù)擴(kuò)張。植入支架后若仍有殘余狹窄大于

10、30%,再行后擴(kuò)張。5 .麻醉的選擇。推薦采用局部麻醉，必要時(shí)采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1 .嚴(yán)密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護(hù)，或監(jiān)護(hù)至心電、血壓平穩(wěn)。2 .術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h3 .術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物治療，持續(xù)至少術(shù)后612個(gè)月。七、并發(fā)癥及其防治1 .腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在25%。目前認(rèn)為在術(shù)中使用EPD可以減少腦栓塞事件的發(fā)生概率。另外,術(shù)前和圍術(shù)期有效的抗栓治療是公認(rèn)的預(yù)防手段。術(shù)中一旦發(fā)生嚴(yán)重栓塞事件應(yīng)立即進(jìn)行動(dòng)脈溶栓和取栓治療。2 .腦過度灌注損傷：腦過度灌注是指嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄解除后，同側(cè)腦

11、血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有報(bào)道腦出血發(fā)生率在0.5%左右。圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防過度灌注損傷的最有效手段。癲癇發(fā)作及顱內(nèi)出血被認(rèn)為是嚴(yán)重過度灌注損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止抗凝治療。嚴(yán)重者可考慮腦室引流或外科治療。3 .頸動(dòng)脈并發(fā)癥：血管痙攣多可自行恢復(fù)，也可采用血管擴(kuò)張藥物，如硝酸甘油、尼莫地平動(dòng)脈推注可取得即刻療效。頸動(dòng)脈和頸動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成應(yīng)在積極抗凝和溶栓治療的基礎(chǔ)上，考慮動(dòng)脈導(dǎo)管取栓治療。4 .心血管并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心臟驟停及低血壓。是由于頸動(dòng)脈球內(nèi)感受器對(duì)機(jī)械壓迫導(dǎo)致的迷走神經(jīng)反射引起。常出現(xiàn)在頸動(dòng)脈分叉部位的球囊擴(kuò)張時(shí)，也可在支架植入后發(fā)生。球囊擴(kuò)張和支架置入前要準(zhǔn)備阿托品，一旦發(fā)生迷走反射立即靜脈推注0.51mg,能有效防止心動(dòng)過緩的發(fā)生。必要時(shí)使用臨時(shí)起搏器。發(fā)生持續(xù)低血壓時(shí)，可使用穩(wěn)定血壓藥物，如多巴胺等。5 .一般并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)損傷，局部血腫形成，對(duì)比劑過敏、對(duì)比劑腎病等。處理原則參照動(dòng)脈血管造影等有關(guān)治療方案。療效評(píng)價(jià)1、 頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：（1）殘存狹窄小于30%,和（或）跨狹窄段壓力差小于10mmHg（不做為常規(guī)推薦）