病例分享-心肌梗死課件

1、病病 例例 分分 享享河口縣人民河口縣人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院 內(nèi)一科內(nèi)一科趙趙 芳芳第一頁，共三十四頁。v余余XX，男，男，53歲歲，教師教師(jiosh)v主訴：主訴：咳嗽、咳痰伴呼吸時胸痛咳嗽、咳痰伴呼吸時胸痛3 3天。天。病病 情情 介介 紹紹第二頁，共三十四頁。現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史v患者于患者于2017年年3月月3日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，伴少量呈陣發(fā)性，伴少量(sholing)白色膿痰，痰不易咯，白色膿痰，痰不易咯，伴呼吸時胸痛，胸痛呈隱痛，咳嗽時明顯，疼痛伴呼吸時胸痛，胸痛呈隱痛，咳嗽時明顯，疼痛不劇烈；伴鼻塞、流清涕、出汗、頭昏，活動后不劇烈；伴鼻塞

2、、流清涕、出汗、頭昏，活動后感心悸、胸悶。感心悸、胸悶。v遂遂于于2017年年03月月06日日 20:00至我院就診。至我院就診。第三頁，共三十四頁。病例分享病例分享-心肌梗死心肌梗死v既往：既往：“2型型糖尿病糖尿病”3年年，平素服用，平素服用(f yn)藥物不藥物不詳。詳。平素血糖未監(jiān)測，血糖控制情況不詳。否認(rèn)平素血糖未監(jiān)測，血糖控制情況不詳。否認(rèn)高血壓病史。高血壓病史。v個人史：個人史：長期大量吸煙史長期大量吸煙史，20-40支支/天。天。工作工作壓力大，長期睡眠障礙壓力大，長期睡眠障礙。第四頁，共三十四頁。v 查體：查體：T36.4，P98次次/分，分，R20次次/分，分，BP90/6

3、4Hg，SPO2：96%v 雙肺呼吸音清晰，無摩擦音，哮鳴音、干羅音與濕羅音。雙肺呼吸音清晰，無摩擦音，哮鳴音、干羅音與濕羅音。v 心界擴大，心率心界擴大，心率98次次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音；無奇脈、交替脈，無毛細(xì)血管搏動征，水沖脈。心包摩擦音；無奇脈、交替脈，無毛細(xì)血管搏動征，水沖脈。v 輔助檢查：輔助檢查： 2017-03-04門診心電圖示：竇性心動過速。門診心電圖示：竇性心動過速。部分部分ST-T改變。改變。v 2017年年03月月06日我院胸片示：日我院胸片示：1.心臟增大，原因待查；肺心臟增大，原因待查；肺淤血待排除。淤血

4、待排除。2.右肺下野肺炎與重疊構(gòu)合影待鑒別。入院隨右肺下野肺炎與重疊構(gòu)合影待鑒別。入院隨機微量血糖機微量血糖(xutng)：21.5mmol/L。v 2017-03-06雙肺雙肺CT：1、雙肺下葉條帶狀陰影，邊緣清楚，、雙肺下葉條帶狀陰影，邊緣清楚，亞段肺不張、間質(zhì)線待排除。亞段肺不張、間質(zhì)線待排除。2、心臟稍增大，原因待查；冠脈壁、心臟稍增大，原因待查；冠脈壁鈣化，縱隔可見小淋巴結(jié)。鈣化，縱隔可見小淋巴結(jié)。3、雙側(cè)少量胸腔積液。、雙側(cè)少量胸腔積液。第五頁，共三十四頁。2017-03-04 18:50第六頁，共三十四頁。2017年年03月月06日日v2017年年03月月06日我院日我院胸片示：

5、胸片示：1.心心臟增大，原因臟增大，原因待查；肺淤血待查；肺淤血(yxu)待排除。待排除。2.右肺下野肺右肺下野肺炎與重疊構(gòu)合炎與重疊構(gòu)合影待鑒別。影待鑒別。第七頁，共三十四頁。2017年年03月月07日日v 雙肺雙肺CT：1、雙肺下葉條帶雙肺下葉條帶狀陰影，邊緣狀陰影，邊緣清楚，亞段肺清楚，亞段肺不張、間質(zhì)線不張、間質(zhì)線待排除。待排除。2、心臟稍增大，心臟稍增大，原因待查原因待查(di ch)；冠脈；冠脈壁鈣化，縱壁鈣化，縱隔可見小淋隔可見小淋巴結(jié)。巴結(jié)。3、雙側(cè)少量胸腔雙側(cè)少量胸腔積液。積液。第八頁，共三十四頁。第九頁，共三十四頁。v入院入院(r yun)診斷：診斷：1.咳嗽原因待查；咳嗽

6、原因待查；v 2.胸痛原因待查；胸痛原因待查；v 3.2型糖尿病。型糖尿病。v治療暫予抗感染、止咳、化痰、調(diào)控血糖及對癥治療暫予抗感染、止咳、化痰、調(diào)控血糖及對癥治療。治療。第十頁，共三十四頁。v2017年年03月月07日日12時時58分接檢驗科分接檢驗科危急值危急值報報告結(jié)果為：告結(jié)果為：心三聯(lián)心三聯(lián)(血清血清(xuqng):hs-TnT 2.88 ng/ml。 患者當(dāng)時表現(xiàn)，患者仍有咳嗽、胸悶、患者當(dāng)時表現(xiàn)，患者仍有咳嗽、胸悶、氣促。無胸痛、呼吸困難。查體：氣促。無胸痛、呼吸困難。查體：T36.4 P98次次/分分 R 20次次/分分 BP 90/62mmhg SPO2:95%雙肺呼吸音粗

7、，雙肺可聞及少許細(xì)雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細(xì)濕性啰音。濕性啰音。v13:21急查床旁心電圖示：急查床旁心電圖示：1.竇性心律；竇性心律；2.II、III、avF導(dǎo)聯(lián)異常導(dǎo)聯(lián)異常Q波；波；3.部分導(dǎo)聯(lián)部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。波改變。v2017-03-07 08:43 心電圖：心電圖：1.竇性心律；竇性心律；2.陳舊性下壁心肌梗死可能（請結(jié)合臨床）；陳舊性下壁心肌梗死可能（請結(jié)合臨床）；3.部部分導(dǎo)聯(lián)分導(dǎo)聯(lián)T波改變。波改變。第十一頁，共三十四頁。2017-03-07 08:15病理性Q波第十二頁，共三十四頁。2017-03-07 13:21病理性Q波第十三頁，共三十四頁。v2017年年3月月7日血常

8、規(guī)日血常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞16.9 109/L、中心中心(zhngxn)粒細(xì)胞粒細(xì)胞#11.84 109/L。 v心三聯(lián)心三聯(lián):肌紅蛋白：肌紅蛋白：82.18 ng/ml、磷酸肌酸、磷酸肌酸激酶同工酶質(zhì)量激酶同工酶質(zhì)量 8.25 ng/ml、超敏肌鈣蛋白超敏肌鈣蛋白 2.88 ng/ml。vD-二聚體二聚體 0.84 mg/L。v肝功肝功:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 90.00 U/L、天冬氨、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶酸氨基轉(zhuǎn)移酶 147.00 U/L、第十四頁，共三十四頁。v 診斷考慮：急性冠脈綜合征（急性下壁心肌梗死）。請示診斷考慮：急性冠脈綜合征（急性下壁心肌梗死）。請示(qngsh)上上

9、級醫(yī)師后：予下病危、告病重，持續(xù)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測、絕級醫(yī)師后：予下病危、告病重，持續(xù)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測、絕對臥床休息、抗血小板聚集、抗凝、減輕心臟負(fù)荷、減低心肌耗氧量對臥床休息、抗血小板聚集、抗凝、減輕心臟負(fù)荷、減低心肌耗氧量及對癥治療。及對癥治療。v 患者于患者于2017年年03月月07日日 14:30病情惡化，患者煩躁、呼吸困病情惡化，患者煩躁、呼吸困難，口唇指端發(fā)紺，血氧飽和度明顯下降，難，口唇指端發(fā)紺，血氧飽和度明顯下降，T36.2，P122次次/分，分，R22次次/分，分，BP92/60Hg SPO2:82% 滿肺可聞滿肺可聞及濕性啰音。及濕性啰音。v 診斷考慮：診斷考

10、慮：1.心源性肺水腫；心源性肺水腫；2.心源性休克；心源性休克；3.急性下壁心肌梗急性下壁心肌梗死；死；4.肺部感染。肺部感染。v 立即轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治。進(jìn)一步診治。第十五頁，共三十四頁。v2017年年03月月07日日14時時55分入分入ICU后生命體征后生命體征極不平穩(wěn)，血壓測不出，心音弱，自主呼吸微弱，極不平穩(wěn)，血壓測不出，心音弱，自主呼吸微弱，隨之患者呼吸心跳驟停。隨之患者呼吸心跳驟停。v立即給予氣管插管，呼吸機支持呼吸立即給予氣管插管，呼吸機支持呼吸v（呼吸模式（呼吸模式:IPPV后改后改SIMV、f12次次/分、分、 FiO280%,PEEP5mmHg)，同時進(jìn)行人工胸，同時

11、進(jìn)行人工胸外按壓，靜脈注射外按壓，靜脈注射(jn mi zh sh)腎上腺素及心臟電腎上腺素及心臟電除顫。經(jīng)過積極搶救患者自主心跳及呼吸得以恢除顫。經(jīng)過積極搶救患者自主心跳及呼吸得以恢復(fù)，但患者情況極差生命征仍不平穩(wěn)。持續(xù)給予復(fù)，但患者情況極差生命征仍不平穩(wěn)。持續(xù)給予多巴胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓。多巴胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓。第十六頁，共三十四頁。病例分享病例分享-心肌梗死心肌梗死2017-03-07 15:01第十七頁，共三十四頁。病例分享病例分享-心肌梗死心肌梗死ST段抬高(ti o)2017.03.07 15:30第十八頁，共三十四頁。病例分享病例分享-心肌梗死心肌梗死2017.

12、3.7 21:562017.3.7 21:56第十九頁，共三十四頁。v 16:45 血常規(guī)血常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞20.1 109/L。v 心三聯(lián)心三聯(lián):MYO 311.10 ng/ml、CKMB-mass 13.44 ng/ml、hs-TnT 4.62 ng/ml。v N-端腦利鈉肽前體端腦利鈉肽前體:BNP 9504.00 pg/ml。v 20:12 血氣分析血氣分析(動脈血動脈血):PH(T) 7.30 、PCO2 34.00 mmHg、PO2 62.00 mmHg。v 電解質(zhì)電解質(zhì):k 6.40 mmol/L。v 2017-03-08 00:57血常規(guī)血常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞 32.5 109

13、/L、中心、中心(zhngxn)粒細(xì)胞絕對值粒細(xì)胞絕對值#. 29.71 109/L。血氣分析。血氣分析:PH(T) 7.21 、PCO2 31.00 mmHg、PO2 60.00 mmHg。v 血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定:0.54 mg/L。v 01:26 腎功腎功:尿素尿素13.29 mmol/L、肌酐、肌酐208.00 umol/L、尿酸尿酸 614.00 umol/L。v 肝功肝功:ALT 150.00 U/L、AST 222.40 U/L。第二十頁，共三十四頁。v生命征不平穩(wěn)，血壓低、氧飽和度不穩(wěn)定、心率生命征不平穩(wěn)，血壓低、氧飽和度不穩(wěn)定、心率快，氣道大量泡沫痰，持續(xù)給予多巴

14、胺靜脈泵入快，氣道大量泡沫痰，持續(xù)給予多巴胺靜脈泵入維持血壓，給予呼吸機輔助呼吸，并且積極聯(lián)系維持血壓，給予呼吸機輔助呼吸，并且積極聯(lián)系邀請上級邀請上級(shngj)醫(yī)院專家到我院指導(dǎo)治療。夜班院醫(yī)院專家到我院指導(dǎo)治療。夜班院外專家到我院會診建議：外專家到我院會診建議：1、抗凝治療；、抗凝治療；2、控制、控制休克，使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓；休克，使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓；3、監(jiān)測心電圖、心肌酶及、監(jiān)測心電圖、心肌酶及D二聚體，調(diào)整呼吸機二聚體，調(diào)整呼吸機參數(shù)；參數(shù)；4、加強抗感染，減少膿毒血癥發(fā)生。遵囑、加強抗感染，減少膿毒血癥發(fā)生。遵囑執(zhí)行，行右鎖骨中心靜脈置管，使用

15、多巴胺及去執(zhí)行，行右鎖骨中心靜脈置管，使用多巴胺及去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓，持續(xù)呼吸機甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓，持續(xù)呼吸機輔助呼吸。輔助呼吸。第二十一頁，共三十四頁。v 紅河州第一人民醫(yī)院心內(nèi)科會診意見：紅河州第一人民醫(yī)院心內(nèi)科會診意見：v 診斷：診斷：1.冠心病冠心病 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 killip IV級級 心源性休克；心源性休克；v 2.心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；v 3.肺部病變待診；肺栓塞不排外；肺部病變待診；肺栓塞不排外；v 4.2型糖尿??；型糖尿病；v 5.肺部感染；肺部感染；v 6.呼吸衰竭。呼吸衰竭。v 建議建議(jiny)：1.

16、抗栓治療（抗血小板、抗凝）；抗栓治療（抗血小板、抗凝）；2.控制休克，控制休克，使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補液；使用去甲腎上腺素升壓，監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補液；3. 監(jiān)測心監(jiān)測心電圖、心肌酶及電圖、心肌酶及D二聚體，調(diào)整呼吸機參數(shù)；二聚體，調(diào)整呼吸機參數(shù)；4.加強抗感染，減加強抗感染，減少膿毒血癥發(fā)生。少膿毒血癥發(fā)生。5.嚴(yán)格監(jiān)控血糖。嚴(yán)格監(jiān)控血糖。第二十二頁，共三十四頁。病例分享病例分享-心肌梗死心肌梗死2017.3.8 09:202017.3.8 09:20第二十三頁，共三十四頁。2017年年3月月8日日 09:30v查體：查體：T36.1，P132次次/分，分，R24次次

17、/分（呼分（呼吸模式吸模式:SIMV、f12次次/分、分、FiO280%，PEEP 5mmHg)，BP114/93Hg，氧飽和，氧飽和度：度：89%?；颊咭话闱闆r極差，呈鎮(zhèn)靜狀，雙側(cè)。患者一般情況極差，呈鎮(zhèn)靜狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左直徑瞳孔等大等圓，左直徑3mm，右直徑，右直徑3mm，對，對光反射存在。胸廓對稱光反射存在。胸廓對稱(duchn)，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及中等量濕性啰音。心界左下擴大，雙肺可聞及中等量濕性啰音。心界左下擴大，HR：132次次/分，律齊，心音減弱。分，律齊，心音減弱。第二十四頁，共三十四頁。v 2017-03-08 11:45血氣分析血氣分析:PH(T

18、) 7.17 、PCO2 33.00 mmHg、PO2 70.00 mmHg、sO2c 90.00 %。v 血常規(guī)血常規(guī):白細(xì)胞：白細(xì)胞：28.7 109/L、中心、中心(zhngxn)粒細(xì)胞粒細(xì)胞%88.0 %。v 12:43血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定:DD 0.50 mg/L。v 14:17心三聯(lián)心三聯(lián):hs-TnT 8.24 ng/ml、MYO 1570.00 ng/ml、CKMB-mass 49.75 ng/ml。v 14:20腎功：腎功： Urea 16.10 mmol/L 、CRE 355.00 umol/L。肝功。肝功:ALT 960.00 U/L、AST 1785.00

19、U/L。電解質(zhì)電解質(zhì):Ca 1.79 mmol/L、k 5.38 mmol/L。第二十五頁，共三十四頁。v 03-08 18:25 血常規(guī)血常規(guī):白細(xì)胞：白細(xì)胞：WBC23.0 109/L、NEUT#19.30 109/L、NEUT%84.1 %。v 血氣分析血氣分析(fnx):PCO2 30.00 mmHg、.PO2 88.00 mmHg。v 03-09 血氣分析血氣分析:PH(T) 7.10 、PCO2 47.00 mmHg。v 血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定:8.96 mg/L。v 10:21凝血酶原凝血酶原:APTT 58.6 s、PT 23.4 s、FIB 1.87 g/L。v 1

20、0:31血常規(guī)血常規(guī):白細(xì)胞白細(xì)胞 22.4 109/L。v 15:18腎功腎功:Urea 30.40 mmol/L、CRE 658.00 umol/L、UA 851.00 umol/L。v 肝功肝功:ALT 3033.00 U/L、GGT 104.00 U/L。第二十六頁，共三十四頁。病例分享病例分享-心肌梗死心肌梗死v患者于患者于2017年年3月月9日日19:30轉(zhuǎn)紅河州第一人民轉(zhuǎn)紅河州第一人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療。進(jìn)一步治療。第二十七頁，共三十四頁。v 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會診昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會診v 心內(nèi)科專家會診意見：心內(nèi)科專家會診意見：v

21、診斷：診斷：1. 冠心病冠心病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （急性下壁（急性下壁ST段抬高型心段抬高型心梗）梗） 急性肺水腫急性肺水腫 心肌梗死心肌梗死 killip III級級 心跳、呼吸驟停，心肺心跳、呼吸驟停，心肺復(fù)蘇復(fù)蘇(f s)后；后；v 2.多器官功能衰竭；多器官功能衰竭；v 3.肺部感染。肺部感染。v 建議：建議：1.抗栓、抗凝：阿司匹林腸溶片、氯吡格雷及低分子抗栓、抗凝：阿司匹林腸溶片、氯吡格雷及低分子肝素，監(jiān)測腎功能的情況調(diào)整；肝素，監(jiān)測腎功能的情況調(diào)整；v 2.阿托伐他汀鈣片阿托伐他汀鈣片20mg，QN；營養(yǎng)心肌藥物；營養(yǎng)心肌藥物；v 3.生命支持，維持血壓穩(wěn)定：加用多巴胺及擴容治療；生命支持，維持血壓穩(wěn)定：加用多巴胺及擴容治療；v 4.病情穩(wěn)定可考慮轉(zhuǎn)院。病情穩(wěn)定可考慮轉(zhuǎn)院。第二十八頁，共三十四頁。v昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會診昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院遠(yuǎn)程專家會診v呼吸內(nèi)科專家會診意見：呼吸內(nèi)科專家會診意見：v診斷：診斷：1.胸痛、呼吸困難查因（肺栓塞？）胸痛、呼吸困難查因（肺栓塞？）v2.冠心病、心律失常？冠心病、心律失常？v建議：建議：1.病情允許行主動脈病情允許行主動脈CT掃描，排外主動脈掃描，排外主動脈夾層破裂。夾層破裂。v2.行行D二聚體檢查及凝血功能復(fù)查，凝血功能正二聚體檢查及凝