土地流轉(zhuǎn)現(xiàn)狀社會調(diào)查報告.docx

1、村位于中部， 325 省道穿境而過，距鎮(zhèn)政府 3公里，距大峽谷旅 游區(qū) 7 公里。全村轄 6 個村民小組， 484 戶，人口 1607人，勞動力 743 人， 外出務(wù)工 224 人，其中鄉(xiāng)外縣內(nèi) 52 人，縣外省內(nèi) 110 人，省外 278 人。全村農(nóng)用地總面積 7427畝，其中耕地 1778 畝，園地 2697 畝， 林地 2952 畝。外出務(wù)工收入 55 萬元，年農(nóng)民人均純收入 2806元。 主導產(chǎn)業(yè)為茶葉、蔬菜、旅游和生豬養(yǎng)殖，年農(nóng)村集體經(jīng)濟總收 入為 763 萬元。一、村土地流轉(zhuǎn)現(xiàn)狀到年底，全村土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn) 604 畝，占全 村耕地總面積 1778畝 3397，流轉(zhuǎn)土地農(nóng)戶 183戶

2、，占全村總農(nóng)戶數(shù) 484 戶的 3781。其中大宗土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)四起， 流轉(zhuǎn)土地農(nóng)戶 153 戶，占全村總 農(nóng)戶數(shù) 484戶的 3161，流轉(zhuǎn)土地面積 580畝, 占全村耕地總面積 1778 畝 3262；農(nóng)戶之間零星的土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn) 30 戶，占全村總農(nóng)戶數(shù) 484 戶的 620，流轉(zhuǎn)土地 24 畝，占全村耕地總面積 1778畝的 135。土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的形式主要為為轉(zhuǎn)包、轉(zhuǎn)讓、出租、互換，土地 經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)后的用途為農(nóng)業(yè)用地。二、村農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的特點 1、大宗土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn) 已開始起步。從年至 2011 年村委會班子成員根據(jù)中華人民共和國農(nóng)村土地 承包法和國家出臺的農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)政策

3、，解放思想，結(jié)合村情，以 增加農(nóng)民收入為目的，抓住機遇，深入到戶宣講土地流轉(zhuǎn)政策。先后引進現(xiàn)代農(nóng)業(yè)展示園、 御景園、脫景園和興農(nóng)蔬菜專業(yè)合作 社等企業(yè)實體，落戶村，形成了三園一社以土地流轉(zhuǎn)為為基礎(chǔ)，促進 農(nóng)業(yè)經(jīng)濟發(fā)展的格局。大宗土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)四起， 流轉(zhuǎn)土地 580 畝，占全村耕地總面積 1778畝的 3262。涉及農(nóng)戶 153 戶，占全村總農(nóng)戶 484 戶的口 3161。2、土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)，土地規(guī)模經(jīng)營效益增加。村大宗土地的流轉(zhuǎn)，使土地規(guī)模經(jīng)營效益凸顯。一是大宗土地的流轉(zhuǎn)，使土地的投入加大。 承租土地的企業(yè)對土地進行平整和水、電、路、溝的綜合整治， 以及高效農(nóng)業(yè)設(shè)施的引入，對土地的投入不斷加

4、大。年，現(xiàn)代農(nóng)業(yè)展示園入住該村，租地 210 畝，并對流轉(zhuǎn)的土地進 行水、電、路、溝的綜合整治，并根據(jù)全縣經(jīng)濟發(fā)展的要求，引進高 農(nóng)公司、赤誠生物、縣農(nóng)科所等七家企事業(yè)單位入住展示園，進行花 卉、優(yōu)質(zhì)茶苗、五倍子、油茶苗的培育，投入 500 多萬元，產(chǎn)值近 1000 萬元。二是土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)戶的年收入增加。土地流轉(zhuǎn)戶土地收益穩(wěn)定。土地流轉(zhuǎn)戶每畝土地的租金為 500 元，加上國家的各項惠農(nóng)補貼60 元左右，土地流轉(zhuǎn)戶每畝土地的固定收入可達 560 元左右；土地流轉(zhuǎn)戶務(wù)工收入增加農(nóng)戶的土地流轉(zhuǎn)后， 承租土地企業(yè)的用工都優(yōu)先雇用土地流轉(zhuǎn)的 農(nóng)戶，使其在獲得穩(wěn)定的土地收益的基礎(chǔ)上， 又取得了相應(yīng)的務(wù)工

5、收 入。年土地流轉(zhuǎn)戶在展示園務(wù)工收入戶平達 17000 元。 其中最高的戶達 20000 元，最低的戶也有 3000元。3、土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)，土地規(guī)模經(jīng)營為當?shù)剞r(nóng)業(yè)持續(xù)發(fā)展起到了 示范作用。一是土地規(guī)模經(jīng)營的示范。年，隨著現(xiàn)代農(nóng)業(yè)展示園在該村流轉(zhuǎn)土地 210 畝，土地整治、現(xiàn) 代農(nóng)業(yè)設(shè)施的引入，不斷發(fā)揮了土地規(guī)模經(jīng)營的效益。隨后御景園、拓景園和興農(nóng)蔬菜專業(yè)合作社等企業(yè)實體分別與該 村農(nóng)戶簽訂了大宗土地流合同。年，興農(nóng)蔬菜專業(yè)合作社將總部遷往村，一期流轉(zhuǎn)土地 80 畝， 建高標準的蔬菜示范基地，并逐步向周邊幅射，帶動全村、全鎮(zhèn)乃至 全縣的蔬菜發(fā)展。二是新品種、新技術(shù)、新材料的推廣、示范。土地經(jīng)營權(quán)

6、流轉(zhuǎn)，使企業(yè)實體加大了投入， 共建高標準大棚 22000 平方米，封閉式育苗間 700 平方米，引進高科技農(nóng)業(yè)栽培技術(shù)，對茶 苗進行無性系繁植， 運用浮法穴盤育苗技術(shù)進行煙苗、 香蔥等經(jīng)濟作 物的育苗， 為我縣支柱產(chǎn)業(yè)的發(fā)展起到了技術(shù)支撐， 也使新的農(nóng)業(yè)技 術(shù)得到了推廣、示范。4、土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)，凸顯四大效應(yīng)。土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)增加農(nóng)民收入、 改善農(nóng)業(yè)生產(chǎn)條件、 發(fā)展現(xiàn)代農(nóng) 業(yè)、推進產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，大大提升了土地流轉(zhuǎn)的經(jīng)濟效益和社會效益， 蓄積了農(nóng)業(yè)發(fā)展后勁，顯四大效應(yīng)。一是促進了規(guī)模化、區(qū)域化經(jīng)營，提高了農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化水平。通過土地流轉(zhuǎn)， 打破了一家一戶的經(jīng)營模式， 傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)向現(xiàn)代農(nóng) 業(yè)邁進。展示園成為

7、我縣茶葉、 煙葉、香蔥的種苗繁肓基地和新的農(nóng)業(yè)技 術(shù)的培訓示范基地。二是促進了農(nóng)業(yè)標準化生產(chǎn)，發(fā)展特色生態(tài)無公害農(nóng)業(yè)。借助業(yè)主投資農(nóng)業(yè)生產(chǎn)， 提高了農(nóng)業(yè)的水利化、 機械化和信息化 水平，為農(nóng)業(yè)標準化生產(chǎn)奠定了堅實的基礎(chǔ)。興農(nóng)蔬菜專業(yè)合作社建高標準無公蔬菜基地， 其產(chǎn)品一直銷往上 海、武漢等大中城市，今年將銷往香港市場。三是改善了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)條件，加快了農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化進程。業(yè)主將流轉(zhuǎn)來的土地作為生產(chǎn)車間， 將產(chǎn)品及時推向市場， 實現(xiàn) 了低成本、高效益的擴張。四是加快了勞動力轉(zhuǎn)移，增加農(nóng)民收入。成功流轉(zhuǎn)土地的農(nóng)民， 每年除了有固定的租金收入以外， 還可以 到業(yè)主基地從事生產(chǎn)勞動，由農(nóng)民變成產(chǎn)業(yè)工人。同時，

8、隨著土地的流轉(zhuǎn)， 農(nóng)民也把自然風險和市場風險轉(zhuǎn)嫁到抗 風險能力強的業(yè)主，獲得穩(wěn)定的收入。三、村土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)中存在的問題 1、宣傳工作不到位，制約 了土地流轉(zhuǎn)。少數(shù)村干部對中華人民共和國農(nóng)村土地承包法理解不徹底， 在流轉(zhuǎn)過程中引導不力，方法不當。農(nóng)戶對土地流轉(zhuǎn)政策不夠熟悉，思想認識不足，心存顧慮，怕土 地流轉(zhuǎn)會失去承包經(jīng)營權(quán)，影響自己的利益，加上農(nóng)民的戀土情結(jié)， 寧愿粗放經(jīng)營，也不愿轉(zhuǎn)出去。2、流轉(zhuǎn)行為不規(guī)范，增加流轉(zhuǎn)糾紛隱患。少數(shù)大宗土地的流轉(zhuǎn)， 農(nóng)戶雖然與業(yè)主簽訂了書面土地流轉(zhuǎn)合同， 但合同文本不規(guī)范，內(nèi)容過于簡單，對流轉(zhuǎn)雙方權(quán)利、義務(wù)及違約責 任缺乏明確具體的規(guī)定； 沒經(jīng)農(nóng)村土地發(fā)包主體

9、的村委會鑒證、 蓋章； 也未報鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村承包合同管理部門備案。農(nóng)戶之間的土地流轉(zhuǎn)，多為口頭協(xié)議，留下了發(fā)生糾紛的隱患。3、流轉(zhuǎn)后缺乏管理，導致土地改變農(nóng)業(yè)用途，流轉(zhuǎn)期滿后很難 如數(shù)退還給農(nóng)戶。少數(shù)土地流轉(zhuǎn)后業(yè)主缺乏對耕地的保護意識， 對土地實行掠奪式 經(jīng)營，導致土壤肥力下降， 或隨意改變土地農(nóng)業(yè)用途， 土地復耕困難。4、流轉(zhuǎn)機制不完善，缺乏必要的服務(wù)。 土地流轉(zhuǎn)市場沒有形成， 村民委員會和村民小組的服務(wù)職能作用 沒得到發(fā)揮，尤其是對協(xié)調(diào)流轉(zhuǎn)，指導簽訂合同等服務(wù)不能及時跟上， 制約著土地流轉(zhuǎn)。5、土地流轉(zhuǎn)補償制度不建全。未建立土地流轉(zhuǎn)補償制度， 土地流轉(zhuǎn)費的確定沒有可操作的價格 標準，未考慮物價上

10、漲和土地增值因素， 長期以固定價格支付土地流 轉(zhuǎn)費，容易出現(xiàn)損害農(nóng)戶利益的行為。四、對農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的建議 1、堅持原則，積極穩(wěn)妥 推進農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)。土地流轉(zhuǎn)事關(guān)農(nóng)民切身利益， 應(yīng)遵循以下原則一是三權(quán)分離的原 則。即在穩(wěn)定家庭承包制的基礎(chǔ)上， 實行農(nóng)村土地集體所有權(quán)、 農(nóng)戶 承包權(quán)、經(jīng)營者使用權(quán)三權(quán)分離，明確所有權(quán)，穩(wěn)定承包權(quán)，搞活使 用權(quán)。只有明確了土地承包權(quán)對農(nóng)民的法律意義， 才能切實保障土地使 用權(quán)轉(zhuǎn)讓的合法性。二是依法、自愿、有償?shù)脑瓌t。土地是農(nóng)民最大的社會保障， 維護農(nóng)民的基本權(quán)益最重要的就是 維護土地權(quán)益。農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)必須嚴格執(zhí)行國家法規(guī)政策， 依法簽訂合同， 土地 流轉(zhuǎn)必

11、須堅持自愿， 不論采取那種流轉(zhuǎn)方式， 都應(yīng)尊重農(nóng)民的選擇和 意愿。土地流轉(zhuǎn)必須遵循市場規(guī)律，堅持有償流轉(zhuǎn)。三是積極穩(wěn)妥的原則。 農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)對于促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)民增收具有重要意義，因此，土地流轉(zhuǎn)必須因地制宜，積極穩(wěn)妥對流轉(zhuǎn)后的土地用途要給予產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向上的引導， 盡量符合本 地農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和區(qū)域布局的要求，不得改變土地的農(nóng)業(yè)用途?？傊?，必須使流轉(zhuǎn)的土地得到綜合利用和開發(fā)， 促進當?shù)亟?jīng)濟發(fā) 展和農(nóng)民增收。2、強化制度，為農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)創(chuàng)造條件。 按照中華人民共和國土地承包法和農(nóng)業(yè)部農(nóng)村土地承包經(jīng) 營權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法的規(guī)定，加強對農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的引導，建立健全 農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的相關(guān)制度，推進流轉(zhuǎn)的規(guī)范

12、化，提高流轉(zhuǎn)質(zhì)量。一是明確管理職能?？h、鄉(xiāng)農(nóng)村農(nóng)村土地承包合同管理部門要切實肩負起農(nóng)村土地流 轉(zhuǎn)管理的工作責任，及時發(fā)現(xiàn)和研究新情況、解決新問題，制定工作 規(guī)程，使之形成配套的流轉(zhuǎn)管理辦法和經(jīng)常性的工作制度， 促進土地 的順利流轉(zhuǎn)。二是完善管理辦法。農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)還處在自發(fā)階段， 各方面的利益關(guān)系缺乏調(diào)整的法 律依據(jù)。縣政府要制定、完善和出臺指導土地流轉(zhuǎn)的政策性文件和農(nóng)村土 地流轉(zhuǎn)管理辦法實施細則， 使基層在實際操作中有規(guī)可依， 有章可循， 盡可能避免農(nóng)地流轉(zhuǎn)糾紛發(fā)生。三是培育流轉(zhuǎn)市場。建立完善農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)價格制度，以社會、經(jīng)濟、生態(tài)綜合效益 為標準，在充分考慮土地級差、質(zhì)差、地區(qū)價差的基礎(chǔ)上，

13、因地制宜 地制定不同類型農(nóng)地流轉(zhuǎn)的指導性價格， 成立土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心， 為 農(nóng)地流轉(zhuǎn)提供法律咨詢、政策宣傳、信息發(fā)布、流轉(zhuǎn)合同簽證以及流 轉(zhuǎn)糾紛調(diào)解等。四是創(chuàng)新流轉(zhuǎn)方式。用好國家賦予的政策， 積極探索集體建設(shè)用地和農(nóng)民宅基地的流 轉(zhuǎn)方式。如通過置換，把村社廢棄的廠房以及農(nóng)民廢棄的宅基地在復耕的 基礎(chǔ)上，按同等面積置換到鄉(xiāng)鎮(zhèn)周邊進行綜合開發(fā)利用。五是創(chuàng)造良好環(huán)境。首先要建立多層次的社會保障體系，包括農(nóng)業(yè)保險、社會救濟、 優(yōu)撫安置、社會互助、農(nóng)村社保以及農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度等，逐步 弱化土地的福利和社會保障功能，為土地轉(zhuǎn)出者解決后顧之憂。其次大力發(fā)展非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，加快農(nóng)村勞動力的就地轉(zhuǎn)移。進一步加快鄉(xiāng)

14、鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)化進程， 大力發(fā)展中小企業(yè)、 服務(wù)業(yè)等非 農(nóng)產(chǎn)業(yè)，創(chuàng)造更多的就業(yè)崗位，使農(nóng)村勞動力能夠得到合理轉(zhuǎn)移，為 土地流轉(zhuǎn)創(chuàng)造條件。3、組建農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)專業(yè)合作社。指導有意流轉(zhuǎn)土地的農(nóng)戶組建農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)經(jīng)營專業(yè)合作社， 將 土地依法集中流轉(zhuǎn)到合作社， 再由合作社對外發(fā)布土地流轉(zhuǎn)信息， 將 土地流轉(zhuǎn)給有資質(zhì)、 講信譽的業(yè)主， 最大限度地發(fā)揮土地效益和增加 農(nóng)民收入。4、政策扶持，鼓勵農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)是加大財政投入農(nóng)業(yè)具有高風險特點， 為激發(fā)企業(yè)、 城鎮(zhèn)業(yè)主租賃土地從事農(nóng)業(yè) 開發(fā)的積極性， 財政在安排農(nóng)業(yè)專項資金時， 對農(nóng)地流轉(zhuǎn)扶持資金實 行單列，并制定相應(yīng)的扶持政策。二是信貸支持。資金短缺是制約農(nóng)村土

15、地流轉(zhuǎn)的一大因素， 金融部門本著支持新 農(nóng)村建設(shè)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為出發(fā)點， 通過科學論證， 對有效益的農(nóng)業(yè)開發(fā) 項目，允許業(yè)主用租賃的土地上的附作物作為抵押， 向銀行申請貸款。三是稅收扶持政策。對農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化企業(yè)在稅收上地方留成部分給予優(yōu)惠政策。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acqu

16、ired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、 風險因素和結(jié)局方面有其

17、獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴

18、或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/Fi

19、O2 2007年ATS和美國感染病學會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會（IDSA） 制訂了成

20、人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診

21、門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為

22、肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐

23、甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%2

24、2%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人

25、有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的

26、8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有

27、干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般

28、在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半,所以血標本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高, 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對指 導抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外,細菌清除