外科急腹癥課件

1、12021/4/26急腹癥的特點急腹癥的特點： 病情進(jìn)展病情進(jìn)展變化快；變化快； 誤診誤治、后果嚴(yán)重誤診誤治、后果嚴(yán)重。22021/4/26早期診斷早期診斷重要性！重要性！詳細(xì)病史詳細(xì)病史 細(xì)心體檢細(xì)心體檢 必要的輔助檢查必要的輔助檢查 實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等）泌物檢查等） X X線、線、B B超、超、CT CT 、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等 綜合分析判斷：綜合分析判斷：鑒別診斷鑒別診斷32021/4/26 今日討論以下五個問題： 各科急腹癥的特點（內(nèi)科、外科的 鑒別） 外科急腹癥的診斷方法 外科急腹癥的處理原則 老年人腹痛 急腹癥

2、致命的指征42021/4/26一、各科急腹癥的特點一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。腹肌緊張。查體或化驗，查體或化驗，X X線，心電圖等檢查可明確疾病線，心電圖等檢查可明確疾病診斷。診斷。52021/4/26一、各科急腹癥的特點以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周

3、期有關(guān)。婦科檢查可明確疾病診斷。婦科檢查可明確疾病診斷。62021/4/26一、各科急腹癥的特點一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。 可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。助檢查表現(xiàn)。72021/4/26內(nèi)科急腹癥外科急腹癥病因病變在腹部消化道腔內(nèi)，不侵犯腹膜，或由腹外臟器病變反射至腹內(nèi)腹內(nèi)由炎癥、梗阻、穿孔、出血、狹窄等發(fā)病急驟 或亞急性 急驟前驅(qū)癥狀多有一般無腹痛由重到輕由含糊不定到部位固定由輕到重，由含糊到明顯，由局限到彌漫全身癥狀先于腹痛出現(xiàn)

4、后于腹痛出現(xiàn)體溫先于腹痛或同時升高后于腹痛升高嘔吐吐水樣或不消化食物吐膽汁或糞便（腸梗阻）腹瀉不消化、水樣、血性、黏液便，與嘔吐同時存在少發(fā)生（盆腔膿腫、直腸里急后重可），不伴吐便秘常無常有壓痛+一、各科急腹癥的特點82021/4/26內(nèi)科急腹癥外科急腹癥肌緊張+腹膜刺激征演變間歇、減輕或消失持續(xù)進(jìn)行其他部位體征常有無腹腔穿刺常陰性滲出性、膿性、血性白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增加常顯著增加針刺穴位效應(yīng)可以緩解甚至治愈不緩解肌注解痙藥效應(yīng)明確的緩解或消失痊愈不緩解或暫時緩解短期觀察多數(shù)腹痛逐漸消失，而其他內(nèi)科癥狀逐漸明顯腹痛隨病變逐漸加重一、各科急腹癥的特點92021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法

5、二、外科急腹癥的診斷方法 1.詳細(xì)病史 2.細(xì)心體檢 3.輔助檢查 4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 心電圖腹部X線平片血尿淀粉酶尿妊娠試驗 外傷史、既往病史、月經(jīng)史、飲食等 102021/4/26l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1422.3.14Monday, March 14, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:41:4722:41:4722:413/14/2022 10:41:47 PMl11、人總是珍惜為得到。22.3.1422:41:4722:41Mar-2214-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請。22:41:4722:41:4722:41Mo

6、nday, March 14, 2022l13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1422.3.1422:41:4722:41:47March 14, 2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一下午10時41分47秒22:41:4722.3.14l15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午10時41分22.3.1422:41March 14, 2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月14日星期一22時41分47秒22:41:4714 March 2022l17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午10時41分47秒下

7、午10時41分22:41:4722.3.14二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法1.詳細(xì)病史 腹痛腹痛：發(fā)病誘因：油膩食物發(fā)病誘因：油膩食物膽道疾病膽道疾病 暴食飲酒暴食飲酒胰腺疾病胰腺疾病 飽食后飽食后潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔 劇烈運動劇烈運動腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病部位：部位與發(fā)病部位：部位與病變病理病變病理及及解剖解剖相關(guān)相關(guān) 全腹全腹臟器破裂穿孔臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性急性闌尾炎急性闌尾炎 放射性：肩背部放射性：肩背部肝膽胰病肝膽胰病 腰部腰部泌尿結(jié)石泌尿結(jié)石 122021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法1.詳細(xì)病史 右上腹痛：右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、

8、急性膽囊炎十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結(jié)石、急性胰腺炎右腎結(jié)石、急性胰腺炎左上腹痛：左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛劍突下痛：劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛急性闌尾炎早期、心絞痛發(fā)病部位發(fā)病部位 132021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法1.詳細(xì)病史 臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn)

9、臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜動脈栓塞急性腸系膜動脈栓塞 急性闌尾炎早期急性闌尾炎早期 輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊、右輸尿管結(jié)石右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊、右輸尿管結(jié)石 回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕 黃體濾泡破裂黃體濾泡破裂左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾 左輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕左輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕 黃體濾泡破裂黃體濾泡破裂恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎、膀胱結(jié)石恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎、膀胱結(jié)石 發(fā)病部位發(fā)病部位 14

10、2021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎1.詳細(xì)病史 152021/4/26腹痛部位腹痛部位最常見的部位：最常見的部位：右下腹、右上腹、臍上右下腹、右上腹、臍上注意：腹痛范圍越大提示病情越重！注意：腹痛范圍越大提示病情越重！162021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法 發(fā)病急緩：緩慢發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變加重：炎性病變 突發(fā)突發(fā)惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛疼痛

11、性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛炎癥炎癥 陣發(fā)性、絞痛、劇痛陣發(fā)性、絞痛、劇痛痙攣結(jié)石、阻塞痙攣結(jié)石、阻塞 持續(xù)性陣發(fā)加重持續(xù)性陣發(fā)加重炎癥、梗阻炎癥、梗阻疼痛程度：輕度疼痛程度：輕度炎癥炎癥 重度重度痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、 化學(xué)刺激化學(xué)刺激 絞痛絞痛結(jié)石結(jié)石 刀割樣痛刀割樣痛化學(xué)刺激化學(xué)刺激1.詳細(xì)病史 172021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法 厭食厭食小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐惡心、嘔吐常見于消化道疾病常見于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻 咖啡樣吐物咖啡樣吐物出血出血胃擴(kuò)張

12、胃擴(kuò)張排氣排便停止排氣排便停止機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻水樣便水樣便急性胃腸炎急性胃腸炎粘液便里急后重粘液便里急后重急性痢疾急性痢疾小兒腹瀉果醬便小兒腹瀉果醬便腸套疊腸套疊臭味血便臭味血便急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎1.詳細(xì)病史 182021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法寒戰(zhàn)高熱、黃疸寒戰(zhàn)高熱、黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎貧血、休克貧血、休克出血出血黃疸黃疸肝、膽、胰頭疾病肝、膽、胰頭疾病尿急、尿頻、尿痛、血尿尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病泌尿系疾病月經(jīng)停止月經(jīng)停止宮外孕宮外孕月經(jīng)中期月經(jīng)中期卵巢囊腫及黃體破裂卵巢囊腫及黃體破裂1.詳細(xì)病史

13、192021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法2.體格檢查 202021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法2.體格檢查 直腸指診直腸指診應(yīng)重視！應(yīng)重視！ 肛門松弛度肛門松弛度 直腸溫度直腸溫度 腫物腫物 觸痛觸痛 指套分泌物及血跡指套分泌物及血跡212021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法3.輔助檢查 實驗室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等） X線、B超、CT 、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等 222021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法3.輔助檢查 232021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外

14、科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷） （一）首先判斷有無外科急腹癥（一）首先判斷有無外科急腹癥？ (1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多 “拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外 科急腹癥特有體征?？萍备拱Y特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病 和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。 更支持外科急腹癥。 242021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法（二）其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血

15、所致，也是確定腹痛的病因。4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。 252021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 2. 急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛。(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹。(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）。(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛。(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體。(6)診斷性腹腔

16、穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。 262021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 3.急性梗阻性疾病共同特點有：(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：l如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。l膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。 272021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 4.腹腔內(nèi)

17、出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(4)紅細(xì)胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 282021/4/26二、外科急腹癥的診斷方法二、外科急腹癥的診斷方法4.綜合分析判斷（鑒別診斷） 根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位。根據(jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎。臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲，提示：腸梗阻。配合必要的特殊檢查，如化驗、X線、B超。292021/4/26常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同

18、腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進(jìn)，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點其它特點 疼痛部位疼痛部位類 別302021/4/26三、外科急腹癥的處理原則 312021/4/26三、外科急腹癥的處理原則 抗休克（創(chuàng)傷性、感染性抗休克（創(chuàng)傷性、感染性 和失血性休克）和失血性休克） 322021/4/26三、外科急腹癥的處理原則 332021/4/26三、外科急腹癥的處理原則外科急腹癥手術(shù)時機(jī)的選擇外科急腹癥手術(shù)時機(jī)的選擇（一）需要立即手術(shù)：（一）需要立即手術(shù)： 腹部貫通傷腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎腹

19、部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥 342021/4/26三、外科急腹癥的處理原則（二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)前準(zhǔn)備（二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)前準(zhǔn)備 腹部閉合傷，腹部閉合傷，B B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn)血或腹膜炎表

20、現(xiàn) 一般類型急性闌尾炎一般類型急性闌尾炎 急性單純性機(jī)械性腸梗阻急性單純性機(jī)械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻大腸癌所致的慢性腸梗阻 352021/4/26三、外科急腹癥的處理原則（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥

21、麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造 成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓。 蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻。 腹膜后血腫無進(jìn)行性失血表現(xiàn)。 362021/4/26四、四、老年人腹痛老年人腹痛高危！高危！（1）感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。）感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。（6）診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法）診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法年輕人也應(yīng)如此年輕人也應(yīng)如此。（3）易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增）易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。（2）急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高）急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高。（5）基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患）基礎(chǔ)病多

22、，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。（4）易發(fā)生主動脈、腸系膜等致命性疾?。┮装l(fā)生主動脈、腸系膜等致命性疾病。 372021/4/26非特異性腹痛非特異性腹痛（1）多見于20-30歲女性，可見各年齡組。定義：詳細(xì)病史、體檢及影像，仍不能確診。定義：詳細(xì)病史、體檢及影像，仍不能確診。（2）只有壓痛，WBC最高可達(dá)28.0109/L。（3）但腹部X線檢查無特殊異常。（4）病理生理不明。（5）注意：注意：不要輕易診斷為“胃炎”、“胃腸炎”等。應(yīng) 囑咐1-2天內(nèi)復(fù)查，如有病情變化及時復(fù)診。 382021/4/26五、急腹癥致命的指征（七大生命體征）五、急腹癥致命的指征（七大生命體征）（1）脈搏：）脈搏：1

23、30-140次/分;40次/分（2）收縮壓：）收縮壓：90mmHg（5）意識：）意識：嗜睡、譫妄嗜睡、譫妄（3）呼吸：）呼吸：30-40次/分；9次/分（4）體溫：）體溫： 41；36 36 （6）尿量：）尿量： 200ml/8h; 200ml/24h;（7）血氧飽和度：）血氧飽和度：90% 392021/4/26小結(jié)小結(jié)2.要首先考慮常見病及多發(fā)病。3.要注意腹腔外疾病引起的腹痛。4.必要時及時會診（科室會診及院外會診）。5.要重視腹部X線平片檢查及胃腸減壓。6.要掌握好手術(shù)指征，有急性腹膜炎時應(yīng)特別 重視。7.手術(shù)的原則:簡單、有效，挽救生命。8.老年人腹痛應(yīng)特別重視！402021/4/2

24、6412021/4/26l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.1422.3.14Monday, March 14, 2022l10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。22:41:4922:41:4922:413/14/2022 10:41:49 PMl11、人總是珍惜為得到。22.3.1422:41:4922:41Mar-2214-Mar-22l12、人亂于心，不寬余請。22:41:4922:41:4922:41Monday, March 14, 2022l13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1422.3.1422:41:4922:41:49March 14, 2022l