心臟康復(fù)發(fā)展之路PPT課件

1、 昨天，今天，明天心臟康復(fù)發(fā)展之路阜外醫(yī)院 馮雪昨天“復(fù)健”“標(biāo)本兼治”東方中醫(yī)心臟康復(fù)思想起源古希臘的醫(yī)師牧師醫(yī)師 宗教哲學(xué)家 心理體育家 飲食+運(yùn)動(dòng)西方古代心臟康復(fù)思想起源 普通運(yùn)動(dòng)員為了強(qiáng)壯肌肉力量接受了嚴(yán)格的訓(xùn)練，但是我們?nèi)绱俗龈饕哪康氖菫榱思?lì)人們本質(zhì)中的精神因素。因此，已建立的兩個(gè)學(xué)科的目的（哲學(xué)和運(yùn)動(dòng)）的目的，并不像某些人推想的那樣是改善精神和身體，而是兩者主要的可能都是改善soul。柏拉圖柏拉圖The PublicExercise is medicine 起源于“醫(yī)學(xué)哲學(xué)”理念 壓制于西醫(yī)“板塊學(xué)說(shuō)”的興起 “文藝復(fù)興”于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的誕生 成熟： 商業(yè)健康保險(xiǎn)及保險(xiǎn)控費(fèi)體制下

2、“溯源”心臟康復(fù)今天心臟康復(fù)獲益運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)方案對(duì)冠心病患者的影響（Cochrane 綜述）2016主要結(jié)果指標(biāo)RISK RATIO證據(jù)等級(jí)總死亡率 0.99中級(jí)心血管性死亡率0.74中級(jí)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)0.9低級(jí)CABG風(fēng)險(xiǎn)0.96中級(jí)PCI風(fēng)險(xiǎn)0.85中級(jí)住院率0.82低級(jí)回顧觀察性研究；美國(guó)Acute Coronary Treatment Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines中年齡大于等于65歲的患者。一年隨訪(fǎng)。（1）36,376名轉(zhuǎn)介的患者中，32.6%（11,862名）的患者參與了至少一次心臟康

3、復(fù)課程。（2）患者完成課程次數(shù)的中位數(shù)：26次（3）參與次數(shù)大于26次課程患者的特征：男性、無(wú)其他合并癥、STEMI, 首次患病。心臟康復(fù)對(duì)老年急性心肌梗死患者的療效2015心臟康復(fù)對(duì)老年急性心肌梗死患者的療效2015患者參與次數(shù)越多，對(duì)于藥物的依從性越高心臟康復(fù)對(duì)老年急性心肌梗死患者的療效2015每多參與5次臟康復(fù)課程與低死亡風(fēng)險(xiǎn)、低心血管事件發(fā)生率、低再次入院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。每多參與5次課程與降低13%的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。有氧間歇訓(xùn)練V.S中強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練對(duì)心衰患者的影響：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)27名穩(wěn)定心衰患者(age:75.5; EF: 29%; VO2peak=13 mL kg-1 min-1)分組：

4、 對(duì)照組Control（每三周進(jìn)行一次鍛煉指導(dǎo)） 持續(xù)組MCT（70%峰值心率,每周三次，12周） 間歇組AIT（95%峰值心率，每周三次，12周）12周后，運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)峰值攝氧量VO2peak 間歇組增加46%，持續(xù)組增加14%。間歇組的內(nèi)皮功能指標(biāo)FMD的改善明顯大于持續(xù)組。左心室重構(gòu)改善：12周后，間歇組LVESV、LVEDV分別下降25%和18%。心肌收縮力指標(biāo)（射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、射血速度）間歇組明顯改善。心臟康復(fù)降低死亡率的效益運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以降低死亡率運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以降低死亡率 2025%. 全面二級(jí)預(yù)防的心臟康復(fù)降低死亡率優(yōu)于只做運(yùn)動(dòng)療法 Total mortal

5、ity was reduced by 27% in patients participating in exercise only-based rehabilitation, in contrast to a 13% reduction in total mortality with comprehensive cardiac rehabilitation. There was no effect on recurrent nonfatal MI.The Cochrane Database on Exercise-Based Rehabilitation for Coronary Heart

6、Disease, 2001基本上基本上，單獨(dú)做有無(wú)心臟康復(fù)的研究單獨(dú)做有無(wú)心臟康復(fù)的研究幾乎不可行幾乎不可行。3周運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)可以提高急性心肌梗死患者PPCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)能力 運(yùn)動(dòng)能力HR指標(biāo)3周運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)可以提高急性心肌梗死患者PPCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)能力 通氣指標(biāo)Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation在當(dāng)前血運(yùn)重建治療高度發(fā)展的時(shí)代心臟康復(fù)單獨(dú)的效益是否存在?Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 83

7、4 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35Years01234560.0PCI + OMTOptimal Medical Therapy (OMT)Hazard ratio: 1.0595% CI (0.87-1.27)P = 0.627COURAGEDownloaded from .Boden W., et al., N Engl J Med 2007; 356:e-publication March 27, 2007.12yr

8、s心臟康復(fù)不合并他汀藥物也心臟康復(fù)不合并他汀藥物也可以減緩心臟病的病程進(jìn)展可以減緩心臟病的病程進(jìn)展。心臟康復(fù)合并包括他汀藥物等多面心臟康復(fù)合并包括他汀藥物等多面向向二級(jí)預(yù)防介入可以更有效減緩心臟病二級(jí)預(yù)防介入可以更有效減緩心臟病的病程進(jìn)展的病程進(jìn)展。心臟康復(fù)可以減緩心臟病的病程進(jìn)展心臟康復(fù)可有效調(diào)控危險(xiǎn)因子對(duì)冠心病患者合并抑郁干預(yù)治療的三個(gè)重要臨床試驗(yàn)分別是 SADHART、ENRICHD( Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease)、CREATE(Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidep

9、ressant and Psychotherapy Efficacy)心理治療69 個(gè)研究顯示，在 5- 羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor， SSRI)中， 舍曲林和西肽普蘭對(duì)于冠心病患者安全有效， 可用于治療中重度抑郁癥。 2010 AACVPR/AHA Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary prevention programs心臟康復(fù)-三大指南的1A類(lèi)推薦明天大數(shù)據(jù)？循證醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)？循證醫(yī)學(xué)數(shù)字?jǐn)?shù)字 信信息息 概率概率經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)循證醫(yī)學(xué)學(xué)現(xiàn)行的現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)模

10、醫(yī)學(xué)模式式哨點(diǎn)計(jì)劃FDA發(fā)起并支持的高效、可持續(xù)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)利用多種來(lái)源的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行藥物和醫(yī)療器械產(chǎn)品的主動(dòng)安全監(jiān)測(cè)多方面合作：大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等20個(gè)工作單位30億各處方記錄、24億個(gè)就醫(yī)記錄、4000萬(wàn)個(gè)急性住院記錄、1.3億化驗(yàn)數(shù)據(jù)等主動(dòng)監(jiān)測(cè)Smoking Cessation Drugs &Cardiac Outcomes質(zhì)疑FDA indicates intent to queryFDA provides final specsPrograms distributed to 17 data partners Report delivered7/4/20112/5/20117/6/20117/7/20117/8/2011抽樣與全體抽樣與全體精確與混雜精確與混雜因果與相關(guān)因果與相關(guān)大數(shù)據(jù)帶來(lái)的思維改變 呼吸熵，基礎(chǔ)代謝率 攝入總能量 胃腸道活菌生態(tài)群 骨骼肌力量評(píng)估 核心肌群的運(yùn)動(dòng)能力 主觀疼痛、心理評(píng)分 客觀疼痛、心理評(píng)分 譫妄評(píng)分血藥濃度睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 生命體征、尿量、電解質(zhì)、胸片基因組學(xué)監(jiān)測(cè)背景性格運(yùn)動(dòng)耐力信入程度數(shù)據(jù)流心血管醫(yī)生心血管醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)師運(yùn)動(dòng)師運(yùn)動(dòng)師心理醫(yī)心理醫(yī)生生呼吸治呼吸治療師療師護(hù)師護(hù)師自然理自然理療師療師藥劑師藥劑師大數(shù)據(jù)時(shí)代愿景藥物處方藥物處方營(yíng)養(yǎng)處方營(yíng)養(yǎng)處方心理處方心理處方運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)處方疼