第三十章腎上腺皮質(zhì)激素類藥

1、第三十章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥 【重點(diǎn)難點(diǎn)】1.糖皮質(zhì)激素類藥物藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及禁忌癥；2.糖皮質(zhì)激素類藥物的分類、體內(nèi)過程用法及療程；3.鹽皮質(zhì)激素、促皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormones）是由腎上腺皮質(zhì)分泌的具有甾體化學(xué)結(jié)構(gòu)激素的總稱。根據(jù)其生理作用不同分為三類：鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids），由球狀帶分泌，包括醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone, desoxycorticosterone），主要調(diào)節(jié)水、鹽代謝；糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids），由束狀帶分泌，包括

2、氫化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone），主要調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)及脂肪的代謝；性激素，由網(wǎng)狀帶所分泌，包括微量的雄激素、雌激素和孕激素。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物是指天然的和合成的具有腎上腺皮質(zhì)激素活性的一類藥物，臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素。第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素類藥【分泌及調(diào)節(jié)】正常人糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜規(guī)律性，午夜0時(shí)血漿濃度最低，凌晨逐漸升高，上午8時(shí)為分泌高峰。糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)正負(fù)反饋系統(tǒng)的調(diào)節(jié)控制，下丘腦合成促皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，作用于垂體合成并釋放促皮質(zhì)素（ACTH），ACTH作用于腎上腺皮質(zhì)，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的合成

3、與分泌（見圖30-1）。在應(yīng)激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量可達(dá)正常的10倍左右。糖皮質(zhì)激素水平升高，可負(fù)反饋抑制CRH和ACTH的分泌。 【體內(nèi)過程】糖皮質(zhì)激素脂溶性大，口服、注射均易吸收，吸收后主要在肝臟代謝，腎臟排泄?？诜浠傻乃苫蚩傻乃?，1-2小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，氫化可的松進(jìn)入血漿后約90%與血漿蛋白結(jié)合，只有約10%呈游離型。肝、腎疾病時(shí)，血漿蛋白含量減少，此時(shí)游離型藥物增多，作用增強(qiáng)。可的松和潑尼松需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍才有活性，故嚴(yán)重肝功能不良的患者宜選用氫化可的松或潑尼松龍。 按作用時(shí)間的長短，分為短效、中效、長效及外用類（表30-1）。表30-1 常用糖皮質(zhì)激素類藥

4、物作用比較類別藥物水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.01.01.020.0090812可的松0.80.80.825.0030812中效潑尼松0.84.03.55.00601236潑尼松龍0.84.04.05.002001236甲潑尼龍0.55.05.04.001801236曲安西龍05.05.04.002001236長效地塞米松020.030.030.00.751003003654倍他米松020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)

5、；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 【生理效應(yīng)】1.糖代謝 能升高血糖因而得名糖皮質(zhì)激素。其機(jī)制為： 能促進(jìn)糖異生； 減慢葡萄糖分解，且有利于中間代謝產(chǎn)物再合成葡萄糖； 減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用。 2.蛋白質(zhì)代謝 能促進(jìn)多種組織如胸腺、淋巴腺、肌肉、皮膚、骨組織等蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，使血清氨基酸含量及尿氮排出量增加，引起負(fù)氮平衡。長期使用可出現(xiàn)肌肉萎縮、皮膚變薄、生長停滯、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮等。由于蛋白質(zhì)合成受抑制，可使傷口愈合延緩。3.脂代謝 能促進(jìn)脂肪分解，使大量游離脂肪酸進(jìn)入肝組織被氧化分解，有利于糖異生作用。長期大量應(yīng)用，還能提高血中膽固醇含量，并能激活四肢皮下的脂酶，使四肢

6、皮下脂肪分解，脂肪重新分布在面、上胸、頸、背、腹及和臀部，形成向心性肥胖和滿月臉。 4.水鹽代謝 糖皮質(zhì)激素具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，可留鈉排鉀，但作用較弱，長期大量使用時(shí)才較明顯。糖皮質(zhì)激素還能減少小腸對(duì)鈣的吸收，抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，從而降低血鈣，促進(jìn)尿鈣排出。長期用藥可引起低血鈣，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。 【作用機(jī)制】糖皮質(zhì)激素的靶細(xì)胞廣泛分布于肝、骨骼肌、肺、胸腺、淋巴組織、成纖維細(xì)胞、骨、腦、胃腸平滑肌等處。糖皮質(zhì)激素進(jìn)入靶細(xì)胞后與立即胞漿特異性受體結(jié)合形成大分子激素受體復(fù)合物，復(fù)合物進(jìn)入胞核后與染色體成分結(jié)合以改變基因表達(dá)，因而進(jìn)一步影響轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成導(dǎo)致一系列生理效應(yīng)。 【藥理作用】糖皮

7、質(zhì)激素每天用量超過生理劑量時(shí)，除影響物質(zhì)代謝外，尚可出現(xiàn)下列藥理作用。 1.抗炎作用 糖皮質(zhì)激素對(duì)各種原因（物理性、化學(xué)性、生物性、免疫性等）所致的炎癥均有強(qiáng)大的非特異性抑制作用。在炎癥早期可抑制局部血管的擴(kuò)張，降低毛細(xì)血管通透性，使血漿滲出、白細(xì)胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；在炎癥后期可抑制毛細(xì)血管新生、成纖維母細(xì)胞增生以及肉芽組織的形成等過程，從而防止炎性器官的粘連及疤痕形成。但須注意，炎癥反應(yīng)是機(jī)體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)更是機(jī)體組織修復(fù)的重要過程。因此這種抗炎作用同時(shí)也降低了機(jī)體的防御功能，可能引起感染擴(kuò)散，同時(shí)導(dǎo)致傷口愈合遲緩。糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制主要與

8、下列因素有關(guān)： （1）穩(wěn)定生物膜：穩(wěn)定溶酶體膜，減少蛋白類水解酶釋放，直接抑制組織細(xì)胞的降解，間接抑制炎性細(xì)胞的激活，從而減輕炎癥過程。穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制組胺等致炎物質(zhì)釋放，抑制炎癥反應(yīng)及滲出。（2）抑制前列腺素和白三烯類致炎物質(zhì)的釋放：通過抑制磷脂酶A2，使磷脂生成花生四烯酸減少，導(dǎo)致前列腺素和白三烯等致炎物質(zhì)減少，從而抑制血管擴(kuò)張、滲出和白細(xì)胞趨化等致炎作用。（3）增加毛細(xì)血管張力，降低毛細(xì)血管通透性：糖皮質(zhì)激素可抑制兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT），使兒茶酚胺的降解減慢，故可增強(qiáng)其收縮血管作用。此作用也可拮抗組胺、緩激肽及其它自身活性物質(zhì)的擴(kuò)血管作用，使局部充血減輕，白細(xì)胞和液體的滲

9、出減少。（4）抑制吞噬細(xì)胞功能：細(xì)胞損傷時(shí)，降解的蛋白質(zhì)被吞噬細(xì)胞處理后，可形成抗原，引起一系列免疫反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可抑制巨噬細(xì)胞的趨化性以及巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，因此可阻斷免疫反應(yīng)使炎性得到緩解。（5）抑制肉芽組織形成：糖皮質(zhì)激素對(duì)成纖維細(xì)胞的DNA合成和毛細(xì)血管增生有抑制作用，阻礙細(xì)胞分裂和增生，減少膠原的沉積，抑制肉芽組織形成。 2.抗免疫作用 糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，可干擾巨噬細(xì)胞吞噬和處理顆粒性抗原，阻礙淋巴母細(xì)胞的增值，加速致敏淋巴細(xì)胞的破壞。不影響淋巴因子的合成，但能抑制淋巴因子所引起的炎性反應(yīng)，故可抑制遲發(fā)型過敏反應(yīng)和異體組織器官移植的排斥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素小

10、劑量主要抑制細(xì)胞免疫，大劑量可抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過程，減少抗體生成，抑制體液免疫。糖皮質(zhì)激素還可抑制過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕過敏性癥狀。但長期使用糖皮質(zhì)激素由于抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)，可使機(jī)體抵抗力下降，易引起細(xì)菌擴(kuò)散而致全身感染，故在細(xì)菌性感染時(shí)要加服抗生素。3.抗內(nèi)毒素作用 糖皮質(zhì)激素?zé)o抗菌抗病毒作用，對(duì)細(xì)菌外毒素的損害無保護(hù)作用，對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素雖無直接中和作用，但可提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減少應(yīng)激刺激所引起的緩激肽、前列腺素等的產(chǎn)生量，從而減輕對(duì)機(jī)體的損傷。因?yàn)樗芊€(wěn)定溶酶體膜，減少致炎性物質(zhì)及內(nèi)源性致熱原釋放，且可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對(duì)致熱原的敏感性，對(duì)感染性中毒有良好的退熱作

11、用。4.抗休克作用 超大劑量的糖皮質(zhì)激素可對(duì)抗各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克。這是它抗炎、抗免疫及抗內(nèi)毒素作用的綜合結(jié)果。其主要作用機(jī)制：（1）抑制某些炎癥因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)。（2）穩(wěn)定溶酶體膜，減少形成心肌抑制因子(MDF)形成，避免或減輕由心肌抑制因子引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮及單核-吞噬細(xì)胞吞噬功能降低等病理變化。（3）降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)（如腎上腺素、去甲腎上腺素）的敏感性，解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。（4）提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體造成的損傷。5. 對(duì)血液和造血系統(tǒng)的影響 糖皮質(zhì)激

12、素能刺激骨髓造血機(jī)能，增加血液中紅細(xì)胞、血小板數(shù)目及血紅蛋白、纖維蛋白含量，縮短凝血時(shí)間；中性粒細(xì)胞數(shù)目增多，但卻抑制其游走、吞噬及消化功能；血中淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目減少，原因是使淋巴組織退化、抑制淋巴細(xì)胞分裂以及細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肺、脾、腸等組織。6.其他作用（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：可減少-氨基丁酸的濃度，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。用藥后患者出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠等，兒童大劑量使用可引起驚厥或癲癇發(fā)作。（2）對(duì)消化系統(tǒng)的影響：使刺激消化腺的分泌功能，使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，從而提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍。（3）允許作用：糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞雖無直接作用，但可給其他激素發(fā)揮

13、作用創(chuàng)造有利條件，這種現(xiàn)象稱為激素的允許作用。例如糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重感染 主要用于中毒性感染或同時(shí)伴有休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、嚴(yán)重傷寒、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎及敗血癥等。糖皮質(zhì)激素僅作輔助治療，這是利用其抗炎、抗毒素、抗休克作用，迅速緩解嚴(yán)重癥狀，有助于病人渡過危險(xiǎn)期。但應(yīng)用時(shí)必須合用有效而足量的抗菌藥物，以免感染病灶擴(kuò)散。待急性癥狀緩解后，先停糖皮質(zhì)激素，直至感染完全控制，再停用抗菌藥物。對(duì)病毒感染，一般不宜使用，因?yàn)槟壳盁o有效的抗病毒藥物；但對(duì)嚴(yán)重的病毒感染如嚴(yán)重傳染性肝炎、流行性腮腺炎、乙型腦炎及麻疹等

14、，為了迅速控制癥狀，防止并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)主張短期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有緩解癥狀的作用。對(duì)一般感染，不宜使用糖皮質(zhì)激素，因用后可減低機(jī)體的防御功能，反使感染病灶擴(kuò)散而惡化。 2.治療炎癥及防止某些炎癥的后遺癥 人體重要器官發(fā)生炎癥如結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、睪丸炎及燒傷等，早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕粘連及疤痕形成而引起的功能障礙；對(duì)眼科疾病如虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘連的作用。 3.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng) (1)自身免疫性疾病 與異常免疫有關(guān)，即在機(jī)體內(nèi)形成自身抗體或針對(duì)自身組

15、織的細(xì)胞免疫，引起機(jī)體組織細(xì)胞的損害或生理功能紊亂，如風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮肌炎、硬皮病、腎病綜合征、自身免疫性貧血等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，但不能根治，一般采用綜合療法，不宜單用，以免引起不良反應(yīng)。(2)過敏性疾病 對(duì)于血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、嚴(yán)重輸血反應(yīng)、藥物性皮炎、過敏性血小板減少性紫癜、頑固性蕁麻疹、頑固性或嚴(yán)重支氣管哮喘等，用其他藥物治療無效者，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀達(dá)到治療效果。 (3)器官移植排斥反應(yīng) 異體器官移植手術(shù)如腎移植、肝移植、骨髓移植及異體植皮等也可使用糖皮質(zhì)激素抑制免疫性排斥反應(yīng)，與環(huán)孢素等

16、免疫抑制劑合用，療效更好，并減少兩藥的劑量。4.休克 大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)各種休克均有一定的療效，是搶救休克的重要藥物，但必須同時(shí)采用綜合性治療措施。對(duì)感染中毒性休克，必須在有效足量的抗菌藥物治療下，及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后即可停藥；對(duì)過敏性休克，因本藥起效較慢，應(yīng)先采用腎上腺素，隨后合用糖皮質(zhì)激素；對(duì)低血容量性休克，在補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)或輸血后效果不顯著者，可合用超大劑量糖皮質(zhì)激素；對(duì)心源性休克，須結(jié)合病因治療。 5.某些血液病 可用于治療急性淋巴細(xì)胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等，能改善癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)。 6.補(bǔ)充療法 生理劑量糖皮質(zhì)激素用于治

17、療急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺危象和腎上腺次全切除術(shù)后等。 7.皮膚與關(guān)節(jié)疾病 糖皮質(zhì)激素對(duì)某些皮膚病，如接觸性皮炎、濕疹、牛皮癬、肛門瘙癢、神經(jīng)性皮炎等有一定療效。多采用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松等軟膏、霜?jiǎng)┗蛳磩┚植坑盟帯?duì)天胞瘡及剝脫性皮炎等嚴(yán)重病例仍需全身用藥。當(dāng)肌肉韌帶或關(guān)節(jié)勞損時(shí)，可將醋酸氫化可的松混懸液加入普魯卡因注射液，肌內(nèi)注射或注入韌帶壓痛點(diǎn)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以消炎止痛?！静涣挤磻?yīng)】1.長期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征(庫欣綜合征) 又稱類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，是過多糖皮質(zhì)激素引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂的結(jié)果，表現(xiàn)

18、為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿等。一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。必要時(shí)可對(duì)癥治療，加用抗高血壓藥、降血糖藥。長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)給予低鹽、低糖、高蛋白飲食，必要時(shí)注意補(bǔ)鉀可減輕癥狀。（2）誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍 糖皮質(zhì)激素能刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對(duì)胃酸的抵抗力，誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，嚴(yán)重者導(dǎo)致消化道出血和穿孔，如與水楊酸類藥物合用時(shí)更易發(fā)生。（3）誘發(fā)或加重感染 由于糖皮質(zhì)激素抗炎不抗菌，且降低機(jī)體的防御功能，細(xì)菌易乘虛而入誘發(fā)感染或促使體內(nèi)原有病灶如結(jié)核、化膿

19、性病灶等擴(kuò)散惡化，在抵抗力原已減弱的白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征及肝病患者則更易引起和加重感染。（4）骨質(zhì)疏松、延緩傷口愈合 糖皮質(zhì)激素減少鈣、磷在腸道的吸收并增加其排泄，且長期應(yīng)用抑制骨細(xì)胞活力，造成骨質(zhì)疏松。兒童、絕經(jīng)期婦女、老年人較多見，嚴(yán)重者引起自發(fā)性骨折，大劑量應(yīng)用可引起股骨頸骨折。糖皮質(zhì)激素可抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。（5）影響兒童生長發(fā)育 兒童長期用藥，由于糖皮質(zhì)激素可抑制生長素分泌、抑制骨骼生長和造成負(fù)氮平衡，影響兒童生長發(fā)育。對(duì)孕婦偶可引起胎兒畸型。（6）神經(jīng)精神異常 糖皮質(zhì)激素可興奮中樞，出現(xiàn)精神及行為的改變，可誘發(fā)精神病或癲癇；兒童大量應(yīng)用可致驚厥

20、。 （7）白內(nèi)障、青光眼 大劑量長期應(yīng)用可引起，局部及全身用藥均可發(fā)生。用藥期間應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查。2.停藥反應(yīng) （1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 長期應(yīng)用尤其是連日給藥的病人，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素濃度高，通過負(fù)反饋抑制垂體前葉分泌ACTH，引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。突然停藥、減量過快或停藥后半年內(nèi)遇到應(yīng)激情況(如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、出血)，可發(fā)生腎上腺危象，表現(xiàn)為肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克等癥狀。長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者停藥時(shí)需緩慢減量，或在停藥前應(yīng)用ACTH 7天左右以促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能的恢復(fù)；在停藥1年內(nèi)遇應(yīng)激情況，應(yīng)及時(shí)給足量的糖皮質(zhì)激素。（2）反跳現(xiàn)象 指患者癥狀基本控制后，

21、突然停藥或減量過快，引起原病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象。其原因可能是病人對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴性或疾病癥狀尚未被完全控制所致，需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后逐漸減量、停藥。糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)示意圖見圖30-2。 【禁忌證】抗菌藥物不能控制的病毒、真菌等感染；活動(dòng)性結(jié)核病、胃或十二指腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、孕婦、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期、骨折，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重的精神病(過去或現(xiàn)在)和癲癇、心或腎功能不全者均禁用。當(dāng)適應(yīng)證與禁忌證同時(shí)并存時(shí)，應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。一般病情危急的適應(yīng)證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量；對(duì)慢性疾病，尤其

22、需要大量激素時(shí)，必須嚴(yán)格掌握禁忌證。【用法及療程】根據(jù)患者和疾病的具體情況以及藥物作用和不良反應(yīng)特點(diǎn)，確定適當(dāng)?shù)闹苿┝?、用藥方法和療程?.小劑量替代療法（補(bǔ)充療法） 用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全（艾迪生?。?、腦垂體功能減退癥及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后引起的腎上腺皮質(zhì)功能不全。按腎上腺皮質(zhì)激素的分泌規(guī)律用藥，一般使用可的松每日12.525mg或氫化可的松每日1020mg。2.大劑量突擊療法 用于急性、重度、危及生命的嚴(yán)重感染及休克的搶救。方法：氫化可的松首次可靜脈滴注200300mg，一日量可達(dá)1g以上，療程3-5天。也有人主張每次靜注1g以上，一日46次。3.一般劑量長期療法 用于腎病綜合征

23、、結(jié)締組織病、頑固性支氣管哮喘、中心視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病等的治療。開始口服潑尼松1020mg(或相應(yīng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素制劑)，每日三次。獲效后，逐漸減量至最少維持量，持續(xù)數(shù)月。 4.隔日療法 糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，上午810時(shí)為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)分泌最少。臨床用藥可配合這種生理的節(jié)律性，在長期療法中對(duì)某些慢性疾病可將兩日的總量在隔日早上8時(shí)給予，此時(shí)給藥對(duì)垂體及下丘腦的反饋性抑制最小，可減少醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生。第二節(jié) 鹽皮質(zhì)激素【分泌及調(diào)節(jié)】鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)主要有醛固酮(aldosterone)和去氧

24、皮質(zhì)酮(desoxycotone)兩種。以醛固酮為主的鹽皮質(zhì)激素的分泌主要受腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以及血K+、血Na+濃度的調(diào)節(jié)。當(dāng)失血、失水、血K+升高或血Na+降低時(shí)，可通過腎小球旁壓力感受器和鈉敏感受器促進(jìn)腎小球旁細(xì)胞釋放腎素，進(jìn)而血管緊張素直接刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞合成和分泌醛固酮，以維持機(jī)體的水及電解質(zhì)平衡。【生理作用】 鹽皮質(zhì)激素可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)Na+的主動(dòng)重吸收，伴有Cl-和水的重吸收，同時(shí)促進(jìn)K+和H+的排出，即有留Na+排 K+作用，導(dǎo)致細(xì)胞外液容量和Na+ 量增加，同時(shí)減少細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)K+量。【臨床應(yīng)用】 主要用于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，用作替代療法，以糾

25、正患者失Na+、失水和K+潴留等，恢復(fù)水和電解質(zhì)平衡。對(duì)輕型患者可不必用鹽皮質(zhì)激素，只要每日口服食鹽1015g。較重患者除每日用食鹽310g外，可單用可的松或氫化可的松治療，如無效可加用去氧皮質(zhì)酮治療。 【不良反應(yīng)】過量或長期使用易引起水、鈉潴留、高血壓、心臟擴(kuò)大和低鉀血癥。第三節(jié) 促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)激素抑制藥一、促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic hormone，ACTH)，簡稱促皮質(zhì)素，是由腺垂體在下丘腦促皮質(zhì)釋放激素的作用下合成和分泌的含有39個(gè)氨基酸殘基的多肽類激素，是維持腎上腺正常形態(tài)和功能的重要激素。由牛、羊、豬垂體提取制得ACTH制劑

26、，過敏反應(yīng)多；人工合成的ACTH僅有24個(gè)氨基酸殘基，免疫原性低，過敏反應(yīng)小。 ACTH通過促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成并分泌糖皮質(zhì)激素而發(fā)揮作用，有下列特點(diǎn)：作用、用途及不良反應(yīng)與糖皮質(zhì)激素相似；對(duì)腎上腺皮質(zhì)已萎縮或功能已喪失者無效；顯效較慢，用藥2小時(shí)后，腎上腺皮質(zhì)才開始分泌氫化可的松；作用有限，注射ACTH，每日氫化可的松最高分泌量為250mg，而抗休克每日最少需1g。只能注射，不能口服（在胃內(nèi)被胃蛋白酶破壞而失效）。目前主要用于測定腎上腺皮質(zhì)功能，也可用于長期用糖皮質(zhì)激素停藥前后，以防止發(fā)生皮質(zhì)功能不全。二、皮質(zhì)激素抑制藥 可替代外科的腎上腺皮質(zhì)切除術(shù)，臨床常用的藥物有米托坦（mitotane）

27、和美替拉酮（metyrapone）。米托坦 米托坦可選擇性地作用于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞，尤其是束狀帶和網(wǎng)狀帶，使腎上腺皮質(zhì)束狀帶、網(wǎng)狀帶細(xì)胞萎縮、壞死，用藥后血和尿中的氫化可的松及其代謝產(chǎn)物迅速減少，但對(duì)球狀帶細(xì)胞沒有作用，故不影響鹽皮質(zhì)激素的分泌。臨床主要用于無法手術(shù)的、功能性和非功能性腎上腺皮質(zhì)癌、切除后復(fù)發(fā)癌、皮質(zhì)癌術(shù)后輔助治療?？捎袇捠?、惡心、腹脹、皮疹、嗜眠、頭痛、頭暈、乏力、中樞抑制、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等不良反應(yīng)。美替拉酮 美替拉酮為11-羥化酶抑制劑，能抑制膽固醇合成皮質(zhì)激素過程中11-羥化酶，使11-去氧皮質(zhì)酮不能轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，11-去氧皮質(zhì)醇不能轉(zhuǎn)化為氫化可的松，導(dǎo)致天然的糖皮質(zhì)激素合成減少

28、?？捎糜谥委熌I上腺皮質(zhì)瘤引起的氫化可的松過多癥，也用于垂體釋放ACTH功能試驗(yàn)。不良反應(yīng)較少，可有眩暈，消化道反應(yīng)等。常用藥物制劑及用法醋酸可的松 片劑：5mg；25mg。一次12.525mg，一日1 4次。注射劑：2ml：50mg；10ml：250mg。一次25125mg，一日23次,肌內(nèi)注射，用前搖勻。氫化可的松 片劑：10mg；20mg。替代療法：一次2040mg，早晨1次服。注射劑：2ml：10mg；5ml：25mg；20ml：100mg。靜脈滴注一次100200mg或更多，一日12次，臨用時(shí)以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋。軟膏劑：0.5%2.5%外用。醋酸氫化可的松 片劑：5mg?？诜梅ㄍ瑲浠傻乃?。注射