肢體神經(jīng)損傷與法醫(yī)學(xué)鑒定

1、肢體神經(jīng)損傷與法醫(yī)學(xué)鑒定         【關(guān)鍵詞】   肢體神經(jīng) 損傷 法鑒定   肢體神經(jīng)損傷是指分布至軀干及四肢的運(yùn)動、交感、感覺神經(jīng)因某些因素的損傷，導(dǎo)致軀干和四肢感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)功能障礙的一種疾病。肢體神經(jīng)損傷的恢復(fù)受多種因素的影響，其損傷恢復(fù)緩慢，若不及時或處置不當(dāng)易遺留不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響傷者的生活質(zhì)量，也給法醫(yī)臨床鑒定帶來一定的難度?，F(xiàn)將肢體神經(jīng)損傷的57例鑒定案例進(jìn)行回顧性分析并探討如下。 1   案例資料 1.1  一般情況5

2、7例肢體神經(jīng)損傷中男性44例，女性13例。最小年齡為16歲，最大為60歲，平均年齡32.5歲。其中1645歲44例，4660歲13例。其中故意傷害27例， 事故損傷16例，醫(yī)源性損傷8例，其它意外損傷6例。1.2  致傷物和損傷部位銳器傷24例，鈍器傷4例，攪拌機(jī)損傷2例、火器損傷1例，其它26例。臂叢神經(jīng)損傷5例，尺神經(jīng)損傷7例，橈神經(jīng)損傷11例，正中神經(jīng)損傷8例，骶神經(jīng)損傷1例，股神經(jīng)損傷1例，坐骨神經(jīng)損傷15例，脛神經(jīng)損傷2例，腓總神經(jīng)損傷7例。其中4例在傷后3個月內(nèi)經(jīng)手術(shù)修復(fù)基本痊愈；4例在受傷半年后經(jīng)手術(shù)修復(fù)基本痊愈；2例在受傷8個月后經(jīng)手術(shù)修復(fù)基本痊愈。38例肌電檢查結(jié)果

3、均顯示纖顫、運(yùn)動潛伏期及波幅未引出或延長、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、隨意募集電位消失或減少，恢復(fù)期出現(xiàn)再生電位等。1.3  鑒定時間和結(jié)果鑒定距損傷的時間，最短的為兩個月，最長的為22個月，平均為9個月。其中03個月為4例，46個月為18例，79個月為9例，1012個月為8例，1年以上的為18例。鑒定為輕傷的為6例，重傷的為11例，經(jīng)第2次手術(shù)后把重傷改為輕傷的2例；評定為57級的19例，評定為810級傷殘的為16例，因自愈或手術(shù)基本痊愈未評殘的為12例。 2  討論 2.1  肢體神經(jīng)損傷與法醫(yī)學(xué)鑒定有關(guān)的問題肢體神經(jīng)損傷是指肢體遭受交通事故、故意傷害、意外傷害、醫(yī)源性

4、損傷等引起的切、砍、挫傷，或者因骨折、脫位、牽拉、壓迫、撕裂、缺血等原因所致。肢體神經(jīng)損傷根據(jù)發(fā)生原因可分為：切割傷，槍彈傷，牽拉傷，壓迫傷，缺血性損傷，電燒傷，放射線傷，化學(xué)藥物損傷等1。又根據(jù)肢體神經(jīng)損傷情況可分為：神經(jīng)傳達(dá)功能喪失：是神經(jīng)損傷種最輕的一種，多見于輕度牽拉及鈍器打擊，多于數(shù)周后自行恢復(fù)功能；神經(jīng)軸索中斷：多見于擠壓傷，有自行恢復(fù)的可能；神經(jīng)部分?jǐn)嗔?；神?jīng)完全斷裂：多見于開放性損傷2，需要手術(shù)修復(fù)。肢體神經(jīng)損傷均有明確的外傷史，臨床上出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙及肌肉萎縮：臨床上常見到各種體位畸形，如橈神經(jīng)損傷后的垂腕、垂直畸形，尺神經(jīng)損傷后的爪形畸形，正中神經(jīng)損傷后的扁平手畸形等。感覺

5、功能障礙。自主神經(jīng)功能障礙：如神經(jīng)所支配區(qū)域出汗停止、皮膚干燥、脫屑等癥狀。肌電圖的運(yùn)動、感覺潛伏期及波幅未引出或延長，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等異常波幅。神經(jīng)再生的速度，因神經(jīng)損傷程度、斷端間有無間隙、縫合是否正確、傷后時間、年齡以及各種神經(jīng)再生能力不同而有差別。運(yùn)動終板是神經(jīng)末端與肌肉之間的一種特殊結(jié)構(gòu)，其正常結(jié)構(gòu)與功能的維持有賴于中樞神經(jīng)源的完整3。肢體神經(jīng)損傷后，運(yùn)動終板與中樞神經(jīng)源的聯(lián)系中斷，必將發(fā)生退變直至消失。一般認(rèn)為周圍神經(jīng)損傷3個月后運(yùn)動終板開始退化，6個月以前仍然有再生功能，1年后其再生能力明顯下降，3年后運(yùn)動終板完全消失，幾乎沒有再生能力。一旦運(yùn)動終板消失后，即使神經(jīng)連接成功也不

6、能恢復(fù)肌肉功能。輕度損傷大部分可在1個月內(nèi)自行恢復(fù)，如果6周內(nèi)無恢復(fù)跡象，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查或進(jìn)行松解手術(shù)4。2.2  肌電圖檢查肌電圖檢查有助于明確神經(jīng)損傷的程度和部位，能夠客觀地評價神經(jīng)功能和預(yù)后，是肢體神經(jīng)損傷后必不可少的客觀檢查，并可幫助識別虛假詐病，為法醫(yī)臨床鑒定提供 科學(xué) 的依據(jù)。肢體神經(jīng)損傷肌電圖測定時，肌電圖的改變?yōu)槌霈F(xiàn)自發(fā)電位（纖顫電位、正相電位、偶見束顫電位），常在外傷后10 d出現(xiàn)，6個月后即出現(xiàn)頻率明顯減少。輕度收縮時，多相波增多、時限延長、波幅增高；若外傷時間較長時，可出現(xiàn)較大的再生電位；大力收縮時，呈單純相或混合相。肌電圖檢測的肌肉異常律為94.2%5。

7、60;        2.3  肢體神經(jīng)損傷法鑒定時限肢體神經(jīng)損傷致肢體功能喪失的鑒定，應(yīng)當(dāng)在損傷恢復(fù)達(dá)到穩(wěn)定后根據(jù)損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)和傷殘評定原則進(jìn)行。我們法醫(yī)臨床鑒定中受理的周圍神經(jīng)損傷往往已經(jīng)過一段時間 治療 ，因此常常涉及二期修復(fù)手術(shù)問題。二期修復(fù)手術(shù)最好在傷后13月內(nèi)進(jìn)行，傷后3個月以上才進(jìn)行的神經(jīng)修復(fù)術(shù)效果相對較差，受損1年以內(nèi)的神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)，其功能仍可能有一定程度的恢復(fù)。本組資料分析結(jié)果，其中4例在傷后3個月內(nèi)經(jīng)手術(shù)修復(fù)基本痊愈；4例在受傷6個月后經(jīng)手術(shù)修復(fù)基本痊愈；2例在受傷8個月后經(jīng)手術(shù)修復(fù)基本痊愈。筆

8、者認(rèn)為除損傷較輕，能自行恢復(fù)者外，受理鑒定后要考慮是否已做過修復(fù)手術(shù)、手術(shù)后經(jīng)過時間、是否需要繼續(xù)手術(shù)治療等問題。如果已經(jīng)做過手術(shù)或經(jīng)自行恢復(fù)，肌電檢查結(jié)果呈好轉(zhuǎn)趨勢，肢體功能和感覺大部分恢復(fù)，其傷情達(dá)不到重傷或難以構(gòu)成傷殘時，即使沒有痊愈也可以提出鑒定意見。如果損傷較重、嚴(yán)重的離斷性損傷，有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，并有修復(fù)手術(shù)或松解手術(shù)適應(yīng)癥者，即使受傷時間已超過3個月也應(yīng)先終止鑒定，待進(jìn)行第2次手術(shù)治療后進(jìn)行鑒定（據(jù)報道，肢體神經(jīng)松解術(shù)優(yōu)良率為72.3%6）。本組資料中有12例在 醫(yī)院 接受神經(jīng)松解術(shù)后10例基本痊愈，2例功能部分恢復(fù)后由重傷（其它鑒定所未經(jīng)神經(jīng)松解術(shù)以前鑒定為重傷）改為輕傷。本組資

9、料分析結(jié)果平均鑒定時間為9個月。根據(jù)肢體神經(jīng)損傷后再生 規(guī)律 、二期手術(shù)修復(fù)的時機(jī)以及術(shù)后所需恢復(fù)時間，需要接受二期手術(shù)修復(fù)的肢體神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者，其鑒定時間以1年左右為宜?！?參考 文獻(xiàn) 】 1王正國.創(chuàng)傷外科，第l版M北京： 科學(xué) 技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：567.2吳 俊. 人體損傷程度司法鑒定指南，第2版M北京： 中國 監(jiān)察出版社，2005：122.3田德虎. 周圍神經(jīng)損傷與康復(fù)J. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（2）：99. 4Sunderland SSNerve injuries and thr repair：a critical appraisalM. First published. London：L