工傷亡職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷受理審核單

1、工傷（亡）職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷受理審核單年 月用人單位名稱（蓋章）： 用人單位社保登記碼： 用工單位名稱： 用工單位社保登記碼：個(gè)人基本信息（申請(qǐng)單位或個(gè)人填寫）姓名工傷認(rèn)定號(hào)公民身份號(hào)碼或其他證件號(hào)碼支付方向用工單位 本人參保方式按用人單位參保 按項(xiàng)目參保住院伙食補(bǔ)助費(fèi)異地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)申請(qǐng) 不申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用憑證明細(xì)信息（申請(qǐng)人填寫）受理意見（受理機(jī)構(gòu)填選）醫(yī)療費(fèi)用審核意見（審核機(jī)構(gòu)填寫）序號(hào)發(fā)票憑證號(hào)報(bào)銷類別憑證日期憑證類別憑證金額（元）受理未受理非支付范圍金額（元）備注1門（急）診 住院持卡 自費(fèi)2門（急）診 住院持卡 自費(fèi)3門（急）診 住院持卡 自費(fèi)4門（急）診 住院持卡 自費(fèi)5門（急）診

2、 住院持卡 自費(fèi)6門（急）診 住院持卡 自費(fèi)7門（急）診 住院持卡 自費(fèi)8門（急）診 住院持卡 自費(fèi)9門（急）診 住院持卡 自費(fèi)10門（急）診 住院持卡 自費(fèi)小計(jì)病史資料： 門（急）診病歷復(fù)印件 張； 門（急）診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件 張； 出院小結(jié)復(fù)印件 張； 住院費(fèi)用明細(xì)清單原件 張； 其他資料 張，（名稱： ）。填表人： 填寫日期： 年 月 日聯(lián)系電話： 受理機(jī)構(gòu)： 區(qū)（縣） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）受理人： 受理日期： 年 月 日審核機(jī)構(gòu)： 區(qū)（縣）醫(yī)保事務(wù)中心審核人： 審核日期： 年 月 日本頁第 頁，共 頁工傷（亡）職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷受理審核單填表說明1、“用人單位名稱（蓋章）”：加蓋用人單位公章

3、。2、“支付方向”：工傷保險(xiǎn)待遇原則上支付給工傷保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取人，即勾選“本人”。若用工單位發(fā)生墊付，并提供由工傷人員或其近親屬簽收的相關(guān)墊付憑證，可勾選“用工單位”，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將墊付費(fèi)用支付至用工單位基本銀行賬戶。3、“參保方式”：工傷職工按用人單位參加工傷保險(xiǎn)的，請(qǐng)選擇“按用人單位參?！?；工傷職工按項(xiàng)目參加工傷保險(xiǎn)的，請(qǐng)選擇“按項(xiàng)目參?！?。4、“住院伙食補(bǔ)助費(fèi)”：根據(jù)工傷職工住院治療工傷的天數(shù)，按20元一天計(jì)算。5、“異地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)”：經(jīng)備案至外省市治療工傷的職工發(fā)生的交通和食宿費(fèi)用的，勾選“申請(qǐng)”。6、“發(fā)票憑證號(hào)”：由本市財(cái)政票據(jù)監(jiān)制部門監(jiān)制，一般位于收費(fèi)票據(jù)的右上角。7、“報(bào)銷

4、類別”：工傷人員門（急）診治療工傷的，勾選“門（急）診”；工傷人員住院治療工傷的（含急診留觀），勾選“住院”。8、“憑證日期”：收費(fèi)票據(jù)的出具日期。9、“憑證類別”：工傷人員持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)的發(fā)票，勾選“持卡”；工傷人員直接使用現(xiàn)金就醫(yī)的發(fā)票，勾選“自費(fèi)”。10、“憑證金額”：收費(fèi)票據(jù)的合計(jì)總金額。11、“病史資料”：按所附材料類別分別填寫資料張數(shù)。12、“聯(lián)系電話”：注明填表人的聯(lián)系電話。附頁： 姓名： 公民身份號(hào)碼或其他證件號(hào)碼： 醫(yī)療費(fèi)用憑證明細(xì)信息（申請(qǐng)人填寫）受理意見（受理機(jī)構(gòu)填選）醫(yī)療費(fèi)用審核意見（審核機(jī)構(gòu)填寫）序號(hào)發(fā)票憑證號(hào)報(bào)銷類別憑證日期憑證類別憑證金額（元）受理未受理非支付范圍金額（元）備注1門（急）診 住院持卡 自費(fèi)2門（急）診 住院持卡 自費(fèi)3門（急）診 住院持卡 自費(fèi)4門（急）診 住院持卡 自費(fèi)5門（急）診 住院持卡 自費(fèi)6門（急）診 住院持卡 自費(fèi)7門（急）診 住院持卡 自費(fèi)8門（急）診 住院持卡 自費(fèi)9門（急）診 住院持卡 自費(fèi)10門（急）診 住院持卡 自費(fèi)11門（急）診 住院 持卡 自費(fèi)12門（急）診 住院持卡 自費(fèi)13門（急）診 住院持卡 自費(fèi)14門（急）診 住院持卡 自費(fèi)15門（急）診 住院持卡 自費(fèi)小計(jì)病史資料： 門（急）診病